NR ZGŁOSZENIA: 14239/SLA/2017 - wersja robocza Suma ko nt ro lna: 54b5b362cc70a 4be fd98a d1a 466a 4666 d at a umies z cz enia z g ło s z enia w baz ie wypo cz ynku: 2017-05-19 Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane o g ó lne 1. O rg aniz at o r wypo cz ynku Szkoła lub placówka P rze dsię bio rca Oso ba fizyczna wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych o którym mowa w art. 4 ust. 1 usta wy z dnia 29 sie rpnia 1997 r. o usługa ch turystycznych (Dz. U. z 2016 r. po z. 187) Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej Oso ba fizyczna Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych Nazwa /imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest innny niż adres za m ie szka nia BIURO PODRÓŻY I TURYSTYKI Almatur-Katowice Sp. 3 Ma ja 7 40-096 Katowice Ka to wice ślą skie jak wyżej Numer telefonu 322596418 Numer faksu 322337000 Adres poczty elektronicznej (e -mail) katowice @ almatur.pl Numer identyfikacyjny REGON (jeżeli posiada ) 271259966 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli po sia da ) 000118293 Numer identyfikacji podatkowej (NIP ) (jeżeli posiada ) 634-013-36-77 Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada ) 0469 2. Fo rma wypo cz ynku ko lo nia zim o wisko o bó z biwa k inna fo rm a wypo czynku: 3. T ermin wypo cz ynku Od dnia (dd/mm/rrrr) 0 5/0 7/20 17 do dnia (dd/mm/rrrr) 15/0 7/20 17 4. Ro d z aj z akwat ero wania wypo cz ynku
wypoczynek w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym świadczone są usługi hotelarskie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej wypoczynek o charakterze wędrownym 1. Nazwa obiektu Ośrodek Jeździecki Zbrosławice 2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji - dot. obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu ul. Wolności 28 Zbrosławice 42-674 3a. Wo da bie żą ca zim na cie pła inna 3b. Sa nita ria ty liczba umywalek 16 liczba ustępów 11 liczba natrysków 12 oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3. Warunki sanitarno higieniczne w obiekcie /miejscu bez stałej infra struktury 3c. Wydzie lo ne po m ie szcze nia /m ie jsca na pranie /suszenie mokrej odzieży sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej odpady komunalne 3d. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk ko sze na śm ie ci 3e. Opis sposobu żywienia na m ie jscu kuchnia ja da lnia inne Restauracja w "Starym Mlynie " na terenie Osrodka 4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. po z. 581, z pó źń. zm.) TAK z le ka rze m 4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opiek zdrowotnej z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne... 4c. Wydzielony gabinet lekarski NIE 4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski TAK 4d. Wydzie lo na izo la tka TAK
ką pie lisko 5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych inne... m ie jsce wyko rzystywa ne do ką pie li pływa lnia gó ry parki narciarskie 5. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe na rto stra dy 5. Inf o rmacje o licz bie ucz es t nikó w wypo cz ynku 5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym : 50 - powyżej 10 roku życia 40 - po niże j 10 ro ku życia (i w wie ku 10 la t ) 10 5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych: 0 5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) 6. Ramo wy pro g ram wypo cz ynku o kreś lający ro d z aj z ajęć realiz o wanych po d cz as wypo cz ynku PLAN PRACY OBOZU JEŹDZIECKIEGO ZBROSŁAWICE 2017 I. Za ło że nia o rga niza cyjne 1. U cze stnika m i obozu są dzieci i młodzież w grupach wiekowych od 8 do 11 lat, 12-14 lat, 15-18 które chcą rozpocząć lub kontynuować naukę jazdy ko nne j. U cze stnicy po cho dzą z te re nu ca łe j po lski o ra z z za gra nicy. 2. Orga niza to re m ko lo nii je st BP it Alm a tur przy wspó łpra cy z Ośro dke m Je ździe ckiw w Zbro sła wica ch 3. Kolonie zlokalizowane są w Ośrodku Jeździeckim w Zbrosławicach ul. Wolności 28, w dolinie rzeki Dramy pomiędzy Bytomiem Tarnowskimi Górami i Gliwicami. Teren jest ogrodzony i dozorowany. 4. Uczestnicy mają do dyspozycji urządzenia Ośrodka przeznaczone do uprawiania jeździectwa : dwie kryte ujeżdżalnie, dwie odkryte piaskowe ujeżdżalnie trawiasty hipodrom, kryty i odkryty lonżownik, po na dto bo isko do sia tkó wki, ko szykó wki, pla c za ba w o ra z te re ny zie lo ne do o rga niza cji gie r spo rto wych. 5. Na terenie Ośrodka znajduje się restauracja oraz pokoje gościnne w drewnianych domkach fińskich z pełnym węzłem sanitarnym. Ca ło do bo wą o pie kę m e dyczną spra wuje ra to wnik m e dyczny na m ie jscu o ra z le ka rz, któ ry przybę dzie na we zwa nie te le fo niczne. 6. Kadrę obozu stanowią kierownik, wychowawcy, pielęgniarka i instruktorzy jazdy konnej. 7. Zajęcia będą prowadzone zgodnie z pro po zycja m i za m ie szczo nym i w info rm a to rze Alm a turu z na ciskie m na za da nia zwią za ne z na uka ja zdy ko nne j o ra z o pie ką na ko ńm i II Za ło że nia pro gra m o we ko lo nii 1. Zamierzenia wychowawcze : kształtowanie właściwych postaw, eliminowanie zachowań negatywnych, rozwój fizyczny, prezentowanie wzorów do naśladowania, wzbudzenie poszanowania zwierząt, osiąganie celów poprzez systematyczną pracę z ko nie m. 2. Cele : bezpieczny wypoczynek dzieci w czasie wakacji, integracja i umiejętności współpracy w zespole zdobycie nowych um ie ję tno ści je ździe ckich um o żliwie nie ro zwo ju za inte re so wa ń ko lo nistó w na bycie wia do m o ści na te m a t je o po wie rzo ne zwie rzę 3. Me to dy: wycie czki za ję cia pla styczne gry i za ba wy na świe żym po wie trzu ko nkursy pio se nki i plą sy inne wg po trze b 4. Planowane współzawodnictwo : konkurs jeździecki gier i zabaw czystości 7. Inf o rmacje o kad rz e wypo cz ynku 7.1 Funkcja - kiero wnik wypo cz ynku 1) Imię i nazwisko Barbara Jachowicz 2) Numer telefonu 606788368 Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3-5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty(dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późń. zm.), zwanej dalej "ustawą " 3) Informacja o niekaralności 19/05/2017 4) Ukończone 18 lat TAK 5) Co najmniej wykształcenie średnie TAK
6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku TAK 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno -wychowawczych lub opiekuńczo - wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat TAK Zaświadczenie o 8 letniej pracy instruktorskiej wydane przez Szkółkę Jeździecką Hegemonia w Zbrosławicach dnia 31.05.2002 Potwierdzenia stażu pracy jako kierownik obozów jeździeckich w latach 2004-2016 - 13 lat po 60 dni opieka całodobowa Obecnie student 3 semestru studiów podyplomowych Przygotowanie Pedagogiczne Odbyte praktyki w Szkole w ilości 150 godz. w okresie od listopada 2016 do maja 2017 (potwierdzone za świa dcze nia m i) * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. * * * Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. 7.2 Funkcja - wycho wawca wypo cz ynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy Imię i nazwisko Info rm a cja o nie ka ra lno ści U ko ńczo ne 18 la t Co najmniej wykształcenie śre dnie Ukończony kurs na wychowawcę wypo czynku 1. Agnie szka P o pła wska 27/03/2017 TAK 2. Łukasz Płaneta 3. N a ta lia P ie rz 15/05/2017 12/05/2017 TAK TAK * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo - wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz osób, które uzyskały tytuł trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715 oraz z 2015 r. poz. 1321), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. oraz do 31 sierpnia 2017 r. przodowników turystyki kwalifikowanej oraz instruktorów Polskiego Towarzystwa Turystyczno -Krajoznawczego. 7.3. T renerz y i ins t rukt o rz y s po rt u, rekreacji, animacji kult uralno -o ś wiat o wej, lekt o rz y jęz yka i inne o s o by pro wad z ące z ajęcia po d cz as wypo cz ynku1 Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy Im ię i na zwisko Funkcja U ko ńczo ne 18 la t Co na jm nie j wykszta łce nie śre dnie Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne do realizowania zajęć 1. Bibia nna Klo no wska leg. instruktora rekreacji ruchowej specjalność jazda konna nr 18885/I/R/2006 wyd. przez Ministra Sportu dnia 18.01.2007 2. Ka ro lina Rutko wska leg. instruktora rekreacji ruchowej specjalność jazda konna nr 37813/I/R/2011 wyd. przez Ministra Turystyki i Sportu dnia 01.09.2011 3. Ange lika Olm a Zaświadczenie o ukończeniu kursu instruktora rekreacji ruchowej specjalność jazda konna wyd. przez Ognisko TKKF Centaur dnia 28.05.2017
4. Do m inika Ka nde fe r leg. instruktora rekreacji ruchowej specjalność jazda konna nr 169/I/R/98 wyd. przez Urząd Kultury Fizycznej i Turystyki dnia 16.07.1998 5. Ma gda le na Gut spo rtu dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. leg. instruktora dyscypliny sportu specjalność jeździectwo nr 31361/I/S/2010 wyd. przez Ministra Turystyki i Sportu dnia 12.07.2010 6. Edyta Kowal - We nce l le kto r ję zyka Dyplom ukończenia studiów wyższych na kierunku pedagogika wyd. dnia 16.06.2004, Uprawnienia do nauki języka angielskiego wydane przez BRITISH COUNCIL, Kraków Rynek Główny 6 dnia 22.04.2010, Zaświadczenie o zatrudnieniu w Szkole Podstawowej im. M. Konopnickiej w Przeczycach jako nauczyciel języka angielskiego wyd. dnia 22.04.2016 7. Micha ł Ta de usz Ma licki a nim a cji kultura lno - o świa to we j Dyplom ukończenia Szkoły Muzycznej II Stopnia przez Państwową Szkołę muzyczną II stopnia im. M. Karłowicza w Katowicach na wydziale Instrumentalnym nr dyplomu. 20; wyd. dnia 17.09.1980 r. B. Wykaz d o kument ó w d o łącz o nych d o z g ło s z enia wypo cz ynku Naz wa d o kument u 1 Mapa / s z kic (O ś ro d ek Jeź d z iecki Z bro s ławice) 2 O pinia P ańs t wo wej St raż y P o ż arnej (O ś ro d ek Jeź d z iecki Z bro s ławice) C. O ś wiad cz enie o rg aniz at o ra 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1 6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem. (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku)