Zwolnij hamulce swojej kariery zawodowej! Kierunek: kierowca zawodowy WND-RPSL.07.01.03-24-01G5/15 DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię (imiona) i nazwisko Data i miejsce urodzenia Nr PESEL FORMULARZ REKRUTACYJNY Płeć Kobieta Mężczyzna DANE ADRESOWE KANDYDATA (Miejsce zamieszkania w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Obszar miejski wiejski Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo DANE DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż powyżej) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo DANE KONTAKTOWE Numer telefonu Adres poczty elektronicznej (e-mail) STATUS NA RYNKU PRACY Jestem osobą bierną zawodowo (tj. osobą, która pracuje i aktyw poszukuje pracy) Jestem osobą długotrwale bezrobotną Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy (tj. osobą która pracuje, gotową do podjęcia pracy i aktyw poszukującą zatrudnia) Jestem osobą zatrudnioną i/lub prowadzącą działalność gospodarczą i/lub realizująca umowę cywilnoprawną Jestem osobą należącą do mjszości narodowej lub etnicznej 1 Jestem migrantem 1 Jestem osobą obcego pochodzenia 1 Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczem z dostępu do mieszkań 1 przeciwdziałania bezrobociu dla poddziałania: 7.1.3. Poprawa zdolności do zatrudnia osób poszukujących pracy i pozostających bez zatrudnia.
Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 1 Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 1 Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 1 Jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS posiadającym 2 lub więcej hektary przeliczeniowe gruntu Jestem osobą w innej korzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) 1 POZIOM WYKSZTAŁCENIA *Według Międzynarodowej Standardowej Klasyfikacji Kształcenia ISCED (International Standard Classification of Education) Brak formalnego wykształcenia Podstawowe (ISCED 1)* gimnazjalne (ISCED 2)* Ponadgimnazjalne (ISCED 3)* (ukończone na poziomie szkoły średj - śred lub zasadnicze zawodowe) NAUKA I KSZTAŁCENIE Orzecze o stopniu pełnosprawności: Proszę określić swoje doświadcze zawodowe Proszę określić swoje zainteresowa wsparciem oferowanym w projekcie Czy jest Pani/Pan w posiadaniu środków na pokrycie kosztów szkoleń z branży TSL Jaki czas minął od ostatj pracy lub zakończenia edukacji (w miesiącach) Policealne (ISCED 4)* (ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średj, które jednocześ jest wykształcem wyższym) Wyższe (ISCED 5-6)* Czy uczestniczy/uczestniczył Pan/Pani w pozaszkolnych zajęciach finansowanych ze środków publicznych mających na celu uzyska, uzupeł lub doskonale umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy w okresie ostatnich 4 tygodni? Czy uczestniczy Pan/Pani w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym (dziennym)? Czy uczestniczy Pan/Pani w kształceniu w trybie stacjonarnym (wieczorowym, zaocznym)? Jeśli, proszę podać rodzaj i stopień pełnosprawności 2...... brak doświadczenia zawodowego do 6 miesięcy doświadczenia zawodowego od 6 do 12 miesięcy doświadczenia powyżej 12 miesięcy doświadczenia brak zainteresowania jakąkolwiek formą oraz branżą zainteresowa branż TSL, oraz zainteresowa innymi formami wsparcia chęć udziału we wszystkich proponowanych formach. w ogóle mam środków na kształce częściowo mógłbym/mogłabym pokryć koszty szkoleń do posiadam środki na kształce we własnym zakresie miesięcy przeciwdziałania bezrobociu dla poddziałania: 7.1.3. Poprawa zdolności do zatrudnia osób poszukujących pracy i pozostających bez zatrudnia.
Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem Pouczony o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą, nijszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Oświadczam, że wyrażam zgodę/ wyrażam zgody* na przetwarza danych osobowych, zgod z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez POLCOM JANUSZ MARKIEWICZ w związku z przeprowadzem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu Zwolnij hamulce swojej kariery zawodowej! Kierunek: kierowca zawodowy WND-RPSL.07.01.03-24-01G5/15 miejscowość i data czytelny podpis Kandydata/ki *Niewłaściwe skreślić. Poda danych jest dobrowolne, jednak ich poda skutkować będzie brakiem możliwości udzielenia wsparcia w Projekcie. ZAŁĄCZNIKI Oświadcze lub orzecze o stopniu pełnosprawności (jeżeli dotyczy) Zaświadcze z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna (jeśli dotyczy) 1 Istje możliwość odmowy podania danych odnoś migranta, osoby obcego pochodzenia i mjszości; bezdomności, czy osoby z innych grup w korzystnej sytuacji społecznej 2 Osoby pełnosprawne zobowiązane są dostarczyć kserokopie orzeczeń o stopniu pełnosprawności w świetle przepisów z ust. z dn. 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społ. oraz o zatrudniu osób pełnosprawnych lub orzeczeń albo innych dokumentów, o którym mowa w ustawie z 19.08.1994r. o ochr. zdrowia psychicznego 3 W przypadku osoby małoletj oświadcze powinno zostać podpisane przez opiekuna prawnego przeciwdziałania bezrobociu dla poddziałania: 7.1.3. Poprawa zdolności do zatrudnia osób poszukujących pracy i pozostających bez zatrudnia.
OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: - zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję zapisy tego dokumentu, - zostałem/am poinformowany/a, że projekt Zwolnij hamulce swojej kariery zawodowej! Kierunek: kierowca zawodowy WND-RPSL.07.01.03-24-01G5/15 jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Pouczony/a o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą, nijszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. miejscowość i data czytelny podpis Kandydata/ki przeciwdziałania bezrobociu dla poddziałania: 7.1.3. Poprawa zdolności do zatrudnia osób poszukujących pracy i pozostających bez zatrudnia.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpiem do projektu pn. Zwolnij hamulce swojej kariery zawodowej! Kierunek: kierowca zawodowy WND-RPSL.07.01.03-24-01G5/15 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL 2014-2020), mający siedzibę przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice; 2. Dane osobowe są przetwarzane wyłącz w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WSL 2014-2020; 3. Poda danych przez uczestnika projektu jest dobrowolne, lecz zbędne do uczestnictwa w projekcie. 4. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) w powiązaniu z aktami prawnymi w tym: a) Rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządze Rady (WE) nr 1083/2006; a) Rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządze Rady (WE) nr 1081/2006; b) Ustawą z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (t.j. Dz. U z 2014 r. poz. 1146 z późn. zm.); 5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt - POLCOM Janusz Markiewicz z siedzibą w 41-800 Zabrze, ul. de Gaulle'a 65 oraz podmiotom, które na zlece beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu; 6. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone do przetwarzania podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 na zlece Instytucji Koordynującej, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta 7. Moje dane osobowe będą przekazywane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. Dane będą że przekazywane do Centralnego Systemu Teleinformatycznego prowadzonego przez Ministerstwo Rozwoju, Plac Trzech Krzyży 3/5 00-507 Warszawa; 8. W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, potwierdzone stosownym dokumentem ** ; 9. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy, potwierdzone stosownym dokumentem; 10. Udostępnię informację o swojej sytuacji na rynku pracy firmom badawczym realizującym ewaluacje/analizy/ekspertyzy na zlece Instytucji Koordynującej, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta; 11. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU przeciwdziałania bezrobociu dla poddziałania: 7.1.3. Poprawa zdolności do zatrudnia osób poszukujących pracy i pozostających bez zatrudnia.