DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO Szczecin, dnia 19 lipca 2016 r. Poz. 2980 UCHWAŁA NR XIX/105/2016 RADY MIEJSKIEJ W DOBREJ z dnia 14 lipca 2016 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości oraz wykazu dokumentów potwierdzających dane zawarte w tej deklaracji Na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym, (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 446), w związku z art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. 2016 r. poz. 250), Rada Miejska w Dobrej uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości, zwanej dalej deklaracją w brzmieniu jak w załączniku do uchwały. 2. 1. Określa się wykaz dokumentów, które należy złożyć wraz z deklaracją o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, na potwierdzenie danych zawartych w deklaracji: 1) kopia dokumentu potwierdzająca tytuł prawny do nieruchomości, w przypadku gdy deklarację składa podmiot inny niż właściciel, współwłaściciel lub użytkownik wieczysty wpisany w księdze wieczystej nieruchomości; 2) pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika wraz z potwierdzeniem wniesienia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa; 3) dokument potwierdzający stałą nieobecność mieszkańca na terenie nieruchomości, wystawiony prze odpowiednie instytucje, w szczególności: a) uczelnie, szkoły, w przypadku uczniów i studentów uczących się w systemie dziennym, zamieszkujących poza gminą, b) zakłady karne, zakłady lecznictwa zamkniętego, jednostki wojskowe, c) domy spokojnej starości, domy dziecka, d) zakłady pracy w przypadku delegacji dłuższych niż miesiąc, e) miejscowe urzędy w przypadku zamieszkiwania w innej gminie, kraju lub w innym niż miejsce zameldowania lokalu na terenie gminy, f) dokument potwierdzający, że mieszkaniec jest objęty opłatą za gospodarowanie odpadami komunalnymi w innej gminie. 2. Organ administracji publicznej na podstawie posiadanej ewidencji, rejestrów lub innych danych, dokona weryfikacji złożonych deklaracji. 3. 1. Deklarację, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. 2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, nową deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany.
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 2 Poz. 2980 4. Deklarację, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w Urzędzie Miejskim w Dobrej, ul. Rynek 1, 72-210 Dobra lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 5. 1. Określa się następujące warunki i tryb składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej: 1) Deklaracje przesyłane mogą być z wykorzystaniem Elektronicznej Skrzynki Podawczej Gminy Dobra. Odnośnik do deklaracji zostanie umieszczony na stronie WWW Gminy Dobra; 2) Deklaracja określona w 1 niniejszej uchwały przesyłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 roku o podpisie elektronicznym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 262; z 2014 r. poz. 1662; z 2015 r. poz. 1893) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1114; z 2016 r. poz. 352); 3) Format elektroniczny deklaracji jest zgodny ze wzorem stanowiącym załącznik do niniejszej uchwały. 6. Traci moc uchwała Nr XXXIV/213/2013 Rady Miejskiej w Dobrej z dnia 5 listopada 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości oraz wykazu dokumentów potwierdzających dane zawarte w tej deklaracji (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2013 r., poz. 3772). 7. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Dobrej. 8. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Józef Kirejczyk
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 3 Poz. 2980 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Organ właściwy do złożenia deklaracji: Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016, poz. 250) Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Miejsce składania: Urząd Miejski w Dobrej, ul. Rynek 1, 72-210 Dobra Burmistrz Dobrej A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: 1) pierwsza deklaracja (data) - - 2) zmiana danych zawartych w deklaracji (data) - - 3) korekta deklaracji zmiana (data) od - - do - - 4) wygaśnięcie obowiązku składania deklaracji (data) - - B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x ) 2. Składający: 1) osoba fizyczna 2) osoba prawna 3) jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 3. Rodzaj podmiotu: 1) właściciel 2) współwłaściciel 2) 3) użytkownik wieczysty 4) inny podmiot władający nieruchomością 4. Imię i nazwisko* / Nazwa** (np. najemca, dzierżawca) 5) spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa Załącznik do Uchwały nr XIX/105/2016 Rady Miejskiej w Dobrej z dnia 14.07.2016 r. 5. Numer PESEL/Identyfikator NIP 1) 6. Identyfikator REGON ** C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 7. Gmina 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu 11. Kod pocztowy 12. Poczta 13. Obręb/numer działki D.1. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. E-mail 24. Telefon D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA) 25.
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 4 Poz. 2980 E.1. DANE IDENTYFIKACJYNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 2) 26. Imię i nazwisko* / Nazwa** współwłaściela 2) 27. Numer PESEL/Identyfikator NIP 1) 28. Identyfikator REGON ** 29. E-mail 30. Telefon E.2. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**(WPISAĆ JEŻELI ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY JEST INNY NIŻ WSKAZANY W POZ. 14 22) 31. E.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA) 32. F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 33. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C. niniejszej deklaracji zamieszkuje:. (liczba mieszkańców) 3) Wyliczenie miesięcznej opłaty:.. x =... zł liczba stawka opłaty miesięczna opłata mieszkańców Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:.. zł G. OŚWIADCZENIE I PODPIS WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI Oświadczam, że na terenie nieruchomości, której dotyczy niniejsza deklaracja, odpady komunalne będą zbierane zgodnie z zapisami regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Dobra. Jednocześnie jestem świadomy, że zbieranie odpadów komunalnych niezgodnie z zapisami regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Dobra, skutkuje koniecznością uiszczenia wyższej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 34. Imię i nazwisko właściciela nieruchomości/osoby reprezentującej właściciela nieruchomości 35. Podpis (pieczęć) 36. Imię i nazwisko współwłaściciela nieruchomości/osoby reprezentującej właściciela nieruchomości 37. Podpis (pieczęć) 38. Data wypełnienia deklaracji
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 5 Poz. 2980 H. ADNOTACJE ORGANU Pouczenie: 1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, z 2015 r. poz. 87, 211, 218, 396, 539, 774, 978, 1269, 1311, 1322, 1419, 1649). 2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Gminy Dobra deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Gminy Dobra nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4) Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała Rady Miejskiej w Dobrej. Objaśnienia: *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi 1) Numer PESEL wpisują właścicieli nieruchomości będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właścicieli nieruchomości 2) W przypadku składania jednej deklaracji przez współwłaścicieli deklarację wypełniają i podpisują współwłaściciele. W przypadku nieruchomości będącej przedmiotem małżeńskiej wspólności ustawowej deklarację wypełniają i podpisują oboje małżonkowie. 3) Mieszkańcem jest osoba fizyczna, której miejscem zamieszkania jest miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności, związanych z odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub innymi niewymienionymi.