PROCEDURA INTERWENCJI W SYTUACJI KRZYWDZENIA DZIECKA

PROCEDURA INTERWENCJI W SYTUACJI KRZYWDZENIA DZIECKA 1

2 Spis treści Wstęp... 3 Co to jest przemoc wobec dziecka?... 4 Ujęcie prawne... 4 Ujęcie psychologiczne... 4 Jak rozpoznać przemoc wobec dziecka?... 5 Jak pomóc dziecku krzywdzonemu?... 7 Interwencja mieszkańca... 7 Interwencja instytucji, służb, organizacji, specjalistów... 7 Procedury.. 9 Procedura postępowania mieszkańca... 10 Procedura postępowania instytucji, służb, organizacji, specjalistów sprawujących opiekę nad dzieckiem, pracujących na rzecz rodziny, działających w obszarze wsparcia rodziny i systemu pieczy zastępczej nie zobowiązanych do wszczynania procedury Niebieskiej Karty... 12 Procedura postępowania instytucji, służb, organizacji, specjalistów sprawujących opiekę nad dzieckiem, pracujących na rzecz rodziny, działających w obszarze wsparcia rodziny i systemu pieczy zastępczej zobowiązanych do wszczynania procedury Niebieskiej Karty... 14 Procedura postępowania służb podejmujących interwencję w sytuacji krzywdzenia dziecka zobowiązanych do wszczynania i realizacji procedury Niebieskiej Karty oraz upoważnionych do odebrania dziecka rodzinie... 16 Procedura postępowania na mocy art. 12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie... 16 Procedura postępowania służb podejmujących interwencję w sytuacji krzywdzenia dziecka zobowiązanych do wszczynania i realizacji procedury Niebieskiej Karty... 20 oraz upoważnionych do odebrania dziecka rodzinie... 20 Procedura postępowania na mocy ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie i rozporządzenia ws. procedury Niebieskiej Karty... 20 Podsumowanie... 21 Załączniki. 23 Jak rozmawiać z dzieckiem krzywdzonym... 24 Kwestionariusz diagnostyczny oznaki zaniedbania i stosowania przemocy wobec dziecka... 25 Krótki Przewodnik dla gdańskich specjalistów NIEBIESKA KARTA NIESIE POMOC!... 26 Formularze... 28 Ważne adresy i telefony... 48 Biblioteczka... 51

3 Wstęp Procedura jest adresowana do wszystkich, którzy mogą chronić dzieci przed przemocą w rodzinie i wspierać je gdy są krzywdzone. Obowiązek ten spoczywa na dorosłych, a w szczególności na rodzinie, środowisku sąsiedzkim, pracownikach pomocy społecznej, żłobków, systemu edukacji i ochrony zdrowia, funkcjonariuszach policji i straży miejskiej, prokuratury i sądownictwa. System przeciwdziałania krzywdzeniu dziecka jest bowiem wtedy skuteczny, gdy razem działają w nim wszystkie służby w ramach swoich kompetencji. Procedura może mieć zastosowanie zarówno wobec dzieci krzywdzonych w domach rodzinnych jak i dzieci przebywających w pieczy zastępczej. Procedura Interwencji w Sytuacji Krzywdzenia Dziecka zawiera ramowe schematy postępowania interwencyjnego służb i podmiotów miejskich, szczególnie odpowiedzialnych za ochronę bezpieczeństwa dziecka, które współdziałają w ramach interwencji. Podejmowanie czynności zgodnie z procedurą zapewni poczucie bezpieczeństwa osobie interweniującej, a konsekwentne stosowanie procedury zapewni bezpieczeństwo dzieciom. Zapewne procedura ułatwi podejmowanie działań, jednak nie można zapomnieć o wyjątkowości każdej sytuacji i konieczności dostosowania się do niej. Do procedury dołączone zostały poradniki, kwestionariusz diagnostyczny, wzory formularzy, informator o gdańskich placówkach wspierających rodzinę, biblioteczka wiedzy oraz podstawy prawne. Koordynatorem działań realizowanych w ramach pomocy dziecku krzywdzonemu jest Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku ściśle współpracujący w tym zakresie ze wszystkimi wyżej wymienionymi podmiotami. Aby włączyć się w ten system wszystkie placówki, w których odbywa się praca z dziećmi powinny opracować wewnętrzną politykę ochrony dzieci przed krzywdzeniem. Polityka ta z jednej strony uszczegółowi działania pracowników w oparciu o Procedurę Interwencji w Sytuacji Krzywdzenia Dziecka, z drugiej zaś strony określi sposób postępowania w przypadku podejrzenia lub zaistnienia sytuacji skrzywdzenia dziecka na terenie placówki..

4 Co to jest przemoc wobec dziecka? Ujęcie prawne Przemoc w rodzinie w ujęciu prawnym oznacza jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste członków rodziny m.in. dzieci. 1 Członkowie rodziny, a w szczególności dzieci doświadczające przemocy narażone są na niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia. Przemoc narusza ich wolność, godność i nietykalność cielesną. Ujęcie psychologiczne Krzywdzeniem dziecka jest każde zamierzone lub niezamierzone działanie oraz zaniechanie działań ze strony rodzica/opiekuna, które ujemnie wpływa na rozwój fizyczny lub psychiczny dziecka 2. Można wyróżnić cztery wymiary tego zjawiska: przemoc fizyczna wszelkiego rodzaju działanie wobec dziecka, które powoduje urazy na jego ciele, np. bicie, szarpanie, popychanie itp. przemoc emocjonalna jej celem jest naruszenie godności osobistej, ukierunkowana jest na wyrządzanie szkody psychicznej poprzez wyzywanie, warunkowanie miłości, emocjonalne odrzucenie, zastraszanie, nieszanowanie potrzeb, nadmierne wymagania w stosunku do wieku i możliwości psychofizycznych dziecka itp. wykorzystywanie seksualne obejmuje każde zachowanie osoby, które prowadzi do seksualnego zaspokojenia kosztem dziecka, np.: uwodzenie, ekshibicjonizm lub świadome czynienie dziecka świadkiem aktów płciowych, zmuszanie do oglądania pornografii, dotykanie miejsc intymnych dziecka lub zachęcanie dziecka do dotykania sprawcy, a także różne formy stosunku seksualnego zaniedbanie brak zaspokojenia podstawowych potrzeb dziecka, zarówno fizycznych (np. właściwe odżywianie, ubranie, ochrona zdrowia, edukacja), jak i psychicznych (poczucie bezpieczeństwa, doświadczenie miłości, troski itp.). Sprawcami przemocy domowej wobec dzieci bywają najczęściej rodzice lub opiekunowie, ale również i inni członkowie rodziny, np.: dziadkowie lub starsze rodzeństwo. Dzieci są również pośrednimi ofiarami przemocy domowej, będąc świadkami stosowania przemocy wobec innych członków rodziny. Krzywdzenie dzieci to także bezczynność społeczeństwa lub instytucji, a także każdy rezultat takiej bezczynności, który ogranicza równe prawa dzieci i zakłóca ich optymalny rozwój. Podstawą podejmowania działań przez wszelkie służby w ramach procedury jest szersza, psychologiczna definicja krzywdzenia dziecka. 1 Na podstawie ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie oraz Kodeksu karnego. 2 Na podstawie Harward University Press, Cambridge.

5 Jak rozpoznać przemoc wobec dziecka? Przemoc można stwierdzić na podstawie warunków życia, stanu zdrowia, zachowania i wyglądu dziecka, które mogą świadczyć o jego niezaspokojonych potrzebach, nieprawidłowych relacjach w rodzinie. Występowanie pojedynczego symptomu nie zawsze mówi o tym, że dziecko doświadcza przemocy i nie można go uważać za niepodważalny dowód krzywdzenia dziecka. Wiele z nich może wynikać z różnych trudnych doświadczeń np. rozwód rodziców, śmierć osoby bliskiej lub zmiana miejsca zamieszkania. Jeśli jednak symptom powtarza się, bądź występuje kilka równocześnie możliwe jest, że mamy do czynienia z krzywdzeniem dziecka. Przemoc, której doświadcza dziecko można rozpoznać wtedy, gdy uda nam się nawiązać z dzieckiem relację, w której będzie się czuło ono bezpiecznie i nabierze zaufania, aby nam o ewentualnych nadużyciach powiedzieć lub je w inny sposób zasygnalizować (np. zaobserwować). Na co więc należy zwrócić szczególną uwagę? A. Dziecko jest często brudne, nieprzyjemnie pachnie. B. Dziecko kradnie jedzenie, pieniądze itp. C. Dziecko żebrze. D. Dziecko jest głodne. E. Dziecko nie otrzymuje potrzebnej mu opieki medycznej, szczepień, okularów itp. F. Dziecko nie ma przyborów szkolnych, odzieży, butów i innych przedmiotów codziennego użytku. G. Dziecko ma widoczne obrażenia ciała (siniaki, poparzenia, ugryzienia, złamania kości itp.), których pochodzenie trudno jest wyjaśnić. Obrażenia są w różnej fazie gojenia. H. Podawane przez dziecko wyjaśnienia dotyczące obrażeń wydają się niewiarygodne, niemożliwe, niespójne itp. Dziecko często je zmienia. I. Pojawia się niechęć przed udziałem w lekcjach w-f. J. Dziecko nadmiernie zakrywa ciało, niestosownie do sytuacji i pogody. K. Dziecko boi się rodzica lub opiekuna, boi się przed powrotem do domu. L. Dziecko wzdryga się, kiedy podchodzi do niego osoba dorosła. M. Dziecko cierpi na powtarzające się dolegliwości somatyczne: bóle brzucha, głowy, mdłości itp. N. Dziecko jest bierne, wycofane, uległe, przestraszone, depresyjne itp. lub zachowuje się agresywnie, buntuje się, samookalecza się itp. O. Dziecko osiąga słabsze wyniki w nauce w stosunku do swoich możliwości. P. Dziecko ucieka w świat wirtualny (gry komputerowe, Internet itp.). Q. Dziecko używa środków psychoaktywnych. R. Dziecko nadmiernie szuka kontaktu z innym dorosłym (tzw. lepkość dziecka). S. Dziecko moczy i zanieczyszcza się bez powodu lub w konkretnych sytuacjach czy też na widok określonych osób. T. Dziecko ma otarcia naskórka, bolesność narządów płciowych i/lub odbytu. U. W pracach artystycznych, rozmowach, zachowaniu dziecka zaczynają dominować elementy/motywy seksualne. V. Dziecko jest rozbudzone seksualnie niestosownie do wieku. W. Dziecko ucieka z domu. X. Nastąpiła nagła i wyraźna zmiana zachowania dziecka. Y. Dziecko mówi o przemocy, opowiada o sytuacjach których doświadcza. Z. Inne Jeżeli z objawami u dziecka współwystępują określone zachowania rodziców lub opiekunów to podejrzenie, że dziecko jest krzywdzone jest szczególnie uzasadnione. Na co należy zwrócić szczególną uwagę? A. Rodzic (opiekun) podaje nieprzekonujące lub sprzeczne informacje lub odmawia wyjaśnienia przyczyn obrażeń dziecka. B. Rodzic (opiekun) odmawia, nie utrzymuje kontaktów z osobami zainteresowanymi losem dziecka. C. Rodzic (opiekun) mówi o dziecku w negatywny sposób, ciągle obwinia, poniża i strofuje dziecko (np.: używając określeń takich, jak idiota, gnojek, gówniarz ).

D. Rodzic (opiekun) poddaje dziecko surowej dyscyplinie lub jest nadopiekuńczy lub zbyt pobłażliwy lub odrzuca dziecko. E. Rodzic (opiekun) nie interesuje się losem i problemami dziecka. F. Rodzic (opiekun) często nie potrafi podać miejsca, w którym aktualnie przebywa dziecko. G. Rodzic (opiekun) jest apatyczny, pogrążony w depresji. H. Rodzic (opiekun) zachowuje się agresywnie. I. Rodzic (opiekun) ma zaburzony kontakt z rzeczywistością np.: reaguje nieadekwatnie do sytuacji, wypowiada się niespójnie. J. Rodzic (opiekun) nie ma świadomości lub neguje potrzeby dziecka. K. Rodzic (opiekun) faworyzuje jedno z rodzeństwa. L. Rodzic (opiekun) przekracza dopuszczalne granice w kontakcie fizycznym z dzieckiem (na przykład podczas zabawy). M. Rodzic (opiekun) nadużywa alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających. N. Inne 6

7 Jak pomóc dziecku krzywdzonemu? Interwencja mieszkańca Mieszkańcu jeżeli obawiasz się, że jakieś dziecko jest krzywdzone, możesz mu pomóc nawet wtedy, gdy nie jesteś pewien, czy niepokojąca Cię sytuacja ma znamiona przestępstwa. Jeśli jesteś świadkiem krzywdzenia dziecka lub podejrzewasz, że dziecko jest krzywdzone powiadom o tym: pomoc społeczną lub policję lub szkołę lub przedszkole lub żłobek w celu podjęcia przez te instytucje działań w ramach swoich obowiązków służbowych. Szczególną czujność zachowaj w sytuacji gdy dziecko nie jest objęte opieką i wsparciem żadnych instytucji np.: szkoły, przedszkola, żłobka itp. Jest to dziecko, które może być pozostawione samo sobie i problem jego krzywdzenia może zostać niezauważony. Od Ciebie może zależeć jak szybko to dziecko otrzyma pomoc! Wystarczy, że podasz dane rodziny, adres zamieszkania i fakty, które Cię niepokoją. Możesz to zrobić nie podając swoich danych. Składając zawiadomienie (telefonicznie, pisemnie, ustnie, mailowo) uruchamiasz procedury chroniące dziecko. Złożenie zawiadomienia nie wymaga zgody rodziców lub opiekunów krzywdzonego dziecka. Lepiej powiadomić służby na wyrost, niż zaniechać działań i dopuścić do ewentualnej tragedii. Interwencja instytucji, służb, organizacji, specjalistów Jeśli przyjąłeś zawiadomienie o podejrzeniu krzywdzenia dziecka lub sam zaobserwowałeś niepokojące symptomy postępuj zgodnie z przyjętymi procedurami. Podstawowym celem Twojego działania jest zatrzymanie krzywdzenia i zapewnienie bezpieczeństwa dziecku poprzez szybką i skuteczną interwencję. Jednocześnie pamiętaj, że procedury nie uwzględniają interpretacji zdarzeń, złożoności życia i okoliczności, w których to samo zdarzenie może mieć różny przebieg, przyczyny i skutki. Przy podejmowaniu interwencji musisz wziąć pod uwagę wyjątkowość każdej sytuacji i konieczność dostosowania się do jej warunków. Pomoc dziecku krzywdzonemu realizuj zgodnie ze swoimi kompetencjami w porozumieniu z przełożonym i we współpracy z innymi służbami, instytucjami. Narzędziem, które może być wykorzystywane w tym celu jest procedura Niebieska Karta. W sytuacji przemocy szczególne kompetencje do interweniowania w oparciu o procedurę Niebieskie Karty mają następujące służby: A. pracownicy socjalni jednostek organizacyjnych pomocy społecznej (Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w szczególności: centrów pracy socjalnej, działu pieczy zastępczej rodzinnej i instytucjonalnej, działu osób niepełnosprawnych, działu seniorów, domu pomocy społecznej, ośrodków wsparcia, jednostek specjalistycznego poradnictwa itp.), B. przedstawiciele gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, C. funkcjonariusze policji, D. przedstawiciele ochrony zdrowia (lekarz, pielęgniarka, położna, ratownik medyczny), E. przedstawiciele oświaty (pracownicy merytoryczni publicznych i niepublicznych: przedszkoli, szkół, poradni psychologiczno-pedagogicznych, specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, pałacu młodzieży, szkolnego schroniska młodzieżowego, placówek wypoczynku dla dzieci i młodzieży, bursy, GOKF i innych placówek oświatowych). Wśród w/w służb funkcjonariusze policji 3 i pracownicy socjalni pomocy społecznej 4 mają szczególne uprawnienia do odebrania dziecka rodzinie. 3 Na podstawie rozporządzenia ws. procedury Niebieskiej Karty ( 13). 4 Na podstawie ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (art.12a).

8 Każdy z nas zobowiązany do reagowania na krzywdzenie dziecka Rys.1 Instytucje, służby, organizacje, osoby odpowiedzialne za pomoc dziecku krzywdzonemu Służby, instytucje, organizacje zobowiązane do podjęcia interwencji w sytuacji krzywdzenia dziecka Służby, instytucje, organizacje szczególnie zobowiązane do podjęcia interwencji w sytuacji krzywdzenia dziecka oraz zobowiązane do wszczynania i realizacji procedury Niebieskiej Karty Służby podejmujące interwencję w sytuacji krzywdzenia dziecka zobowiązane do wszczynania i realizacji procedury Niebieskiej Karty oraz upoważnione do odebrania dziecka rodzinie

Procedury 9

Procedura postępowania mieszkańca 10

11 Procedura postępowania mieszkańca Jeśli zauważasz niepokojące symptomy lub jesteś świadkiem krzywdzenia oceń czy zagrożone jest życie dziecka i REAGUJ tak nie wiem nie Zawiadom pogotowie ratunkowe i policję Postępuj zgodnie z zaleceniem służb Zawiadom pomoc społeczną lub policję, straż miejską, szkołę lub przedszkole lub żłobek Postępuj zgodnie z zaleceniem służby Dalsza interwencja podejmowana przez służby Interwencja mieszkańca = ochrona dziecka

Procedura postępowania instytucji, służb, organizacji, specjalistów sprawujących opiekę nad dzieckiem, pracujących na rzecz rodziny, działających w obszarze wsparcia rodziny i systemu pieczy zastępczej nie zobowiązanych do wszczynania procedury Niebieskiej Karty 12

13 Procedura postępowania instytucji, służb, organizacji, specjalistów sprawujących opiekę nad dzieckiem, pracujących na rzecz rodziny, działających w obszarze wsparcia rodziny i systemu pieczy zastępczej nie zobowiązanych do wszczynania procedury Niebieskiej Karty, w tym dla: A. placówek i form opieki nad dziećmi do lat 3 (nianie, opiekunowie dzienni, kluby dziecięce, żłobki), B. placówek wsparcia dziennego, ośrodków wsparcia, klubów i świetlic dla dzieci, młodzieży itp., C. domów samotnej matki, D. publicznych i niepublicznych poradni rodzinnych, itp., E. pracowników merytorycznych MOPR i jednostek nie będących pracownikami socjalnymi w szczególności: asystentów rodziny, koordynatorów pieczy zastępczej, wychowawców, opiekunów itp., F. funkcjonariuszy Straży Miejskiej, G. kuratorów sądowych sprawujący nadzór nad rodziną. Przyjmij zawiadomienie i sporządź notatkę służbową Jeśli zauważasz niepokojące symptomy Oceń czy zagrożone jest życie i zdrowie dziecka tak nie Zawiadom pogotowie ratunkowe i policję Postępuj zgodnie z zaleceniem służb Zdiagnozuj sytuację rodziny, w szczególności dziecka, w zakresie swoich kompetencji Zbierz wszystkie informacje, do których masz dostęp Znajdź w rodzinie lub w otoczeniu sojusznika dziecka Procedura postępowania policji Procedura postępowania pogotowia ratunkowego Oceń czy zagrożone jest dobro dziecka tak nie Zawiadom pracownika socjalnego pomocy społecznej Postępuj zgodnie z zaleceniem służby Współpracuj, działaj zespołowo, interdyscyplinarnie Zbierz wszystkie informacje i zachowaj dokumentację działań Zamknij sprawę, ale zachowaj czujność Procedura postępowania pracownika socjalnego pomocy społecznej Twoimi partnerami mogą być przedstawiciele służb, instytucji, organizacji wskazanych w części Ważne adresy i telefony.

Procedura postępowania instytucji, służb, organizacji, specjalistów sprawujących opiekę nad dzieckiem, pracujących na rzecz rodziny, działających w obszarze wsparcia rodziny i systemu pieczy zastępczej zobowiązanych do wszczynania procedury Niebieskiej Karty 14

15 Procedura postępowania instytucji, służb, organizacji, specjalistów sprawujących opiekę nad dzieckiem, pracujących na rzecz rodziny, działających w obszarze wsparcia rodziny i systemu pieczy zastępczej zobowiązanych do wszczynania procedury Niebieskiej Karty, w tym dla: A. placówek edukacyjnych, B. ochrony zdrowia (m.in. przychodni/poradni, oddziałów szpitalnych, ośrodków terapii uzależnień, poradni uzależnień), C. gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, D. policji, E. jednostek organizacyjnych pomocy społecznej (ośrodka pomocy społecznej, domów pomocy społecznej, placówek specjalistycznego poradnictwa, w tym rodzinnego, ośrodków wsparcia). Przyjmij zawiadomienie i sporządź notatkę służbową Jeśli zauważasz niepokojące symptomy Oceń czy zagrożone jest życie i zdrowie dziecka tak Zawiadom pogotowie ratunkowe i policję Postępuj zgodnie z zaleceniem służb Zdiagnozuj sytuację rodziny, w szczególności dziecka, w zakresie swoich kompetencji nie Zbierz wszystkie informacje, do których masz dostęp Znajdź w rodzinie lub w otoczeniu sojusznika dziecka Rozpocznij procedurę niebieskiej karty Oceń czy należy wszcząć procedurę niebieskiej karty (podejrzenie lub fakty przemocy) tak nie Realizuj procedurę niebieskiej karty Oceń czy zagrożone jest dobro dziecka tak nie Procedura postępowania policji Procedura postępowania pogotowia ratunkowego Zawiadom pracownika socjalnego pomocy społecznej Postępuj zgodnie z zaleceniem służby Współpracuj, działaj zespołowo, interdyscyplinarnie Zbierz informacje i zachowaj dokumentację działań Zamknij sprawę, ale bądź czujny Procedura postępowania pracownika socjalnego pomocy społecznej

16 Procedura postępowania służb podejmujących interwencję w sytuacji krzywdzenia dziecka zobowiązanych do wszczynania i realizacji procedury Niebieskiej Karty oraz upoważnionych do odebrania dziecka rodzinie Procedura postępowania na mocy art. 12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

17 INTERWENCJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO POMOCY SPOŁECZNEJ Jeśli w czasie wykonywania obowiązków służbowych staniesz się świadkiem przemocy wobec dziecka i w Twojej ocenie życie i zdrowie dziecka jest bezpośrednio zagrożone Wezwij policję i pogotowie ratunkowe, w razie konieczności udziel pierwszej pomocy dziecku Wspólnie z funkcjonariuszem policji i lekarzem/pielęgniarką/ratownikiem medycznym oceń stopień zagrożenia życia i zdrowia dziecka Wspólnie z funkcjonariuszem policji i lekarzem/pielęgniarką/ratownikiem medycznym podejmij decyzję o ewentualnym odebraniu dziecka rodzinie Decyzja o odebraniu dziecka rodzinie tak, konieczność hospitalizacji tak nie Wręcz rodzicom/opiekunom pisemne pouczenie o prawie złożenia do sądu zażalenia na odebranie dziecka i przyjmij pisemne zażalenie na odebranie dziecka jeśli rodzic/opiekun chce je złożyć Oceń czy należy wszcząć procedurę niebieskiej karty (podejrzenie lub fakty przemocy) tak nie Jedź z dzieckiem do szpitala Hospitalizacja dziecka Zabezpiecz dziecko 1. u najbliższej osobno zamieszkującej rodziny, która przejmie opiekę do czasu wydania postanowienia sądu, 2. w rodzinie zastępczej o charakterze pogotowia rodzinnego (dzieci poniżej 10 roku życia) lub w placówce interwencyjnej (dzieci powyżej 10 roku życia) Oceń czy zagrożone jest dobro dziecka tak Oceń czy konieczne jest zabezpieczenie dziecka poza rodziną tak nie nie Zbierz informacje i zachowaj dokumentację działań Zamknij sprawę, ale bądź czujny W ciągu 24 godzin powiadom sąd o odebraniu dziecka rodzinie i umieszczeniu go u najbliższej osobno zamieszkującej rodziny lub w pieczy zastępczej lub o hospitalizacji dziecka w celu wydania postanowienia sądu zabezpieczającego dziecko w trybie pilnym Złóż w sądzie pełną dokumentację postępowania łącznie z zażaleniem rodziców/opiekunów Obejmij rodzinę systemowym wsparciem Rozpocznij procedurę niebieskiej karty Realizuj procedurę niebieskiej karty Procedura postępowania policji

18 INTERWENCJA FUNKCJONARIUSZA POLICJI Przyjmij zgłoszenie pracownika socjalnego prowadzącego interwencję w rodzinie Na miejscu interwencji: 1. wylegitymuj pracownika socjalnego, 2. ustal tożsamość odbieranego dziecka, rodziców/opiekunów, 3. w razie potrzeby wylegitymuj lekarza/pielęgniarki/ratownika medycznego i innych uczestników postępowania acymi Zapewnij prawidłowy przebieg interwencji w szczególności bezpieczeństwo dziecku, pracownikowi socjalnemu, lekarzowi/pielęgniarce/ratownikowi medycznemu i innym uczestnikom postępowania Zapoznaj się ze wszystkimi informacjami dotyczącymi dziecka, będącymi w posiadaniu pracownika socjalnego oraz z okolicznościami faktycznymi interwencji Wspólnie z pracownikiem socjalnym i lekarzem/pielęgniarką/ratownikiem medycznym oceń stopień zagrożenia życia i zdrowia dziecka Wspólnie z pracownikiem socjalnym i lekarzem/pielęgniarką/ratownikiem medycznym podejmij decyzję o ewentualnym odebraniu dziecka rodzinie przedstaw swoje stanowisko co do zasadności odebrania dziecka Decyzja o odebraniu dziecka rodzinie tak, konieczność hospitalizacji Wręcz rodzicom/opiekunom pisemne pouczenie o prawie złożenia do sądu zażalenia na odebranie dziecka jeśli pouczenia nie wręczył pracownik socjalny tak nie Ustal tożsamość osoby najbliższej zamieszkującej osobno lub rodzinę zastępczą lub placówkę opiekuńczo wychowawczą, w której można umieścić dziecko Na wniosek pracownika socjalnego udziel pomocy niezbędnej przy umieszczeniu dziecka 1. u najbliższej osobno zamieszkującej rodziny, która przejmie opiekę do czasu wydania postanowienia sądu, 2. w rodzinie zastępczej o charakterze pogotowia rodzinnego (dzieci poniżej 10 roku życia) lub w placówce interwencyjnej (dzieci powyżej 10 roku życia) W razie konieczności zabezpiecz transport dziecka Sporządź notatkę urzędową z przeprowadzonych czynności (zgodnie z 6 ust.1 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 31 marca 2011r. w sprawie procedury postępowania przy wykonywaniu czynności odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie) Kopię notatki przekaż do sądu opiekuńczego oraz Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie Wypełnij formularz A procedury Niebieska Karta i prześlij do Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego kancelaria MOPR (ul. K. Leczkowa 1a).

19 INTERWENCJA LEKARZA/PIELĘGNIARKI/RATOWNIKA MEDYCZNEGO POGOTOWIA RATUNKOWEGO Przyjmij wezwanie pracownika socjalnego prowadzącego interwencję w rodzinie Na miejscu interwencji oceń stan zdrowia dziecka i w razie konieczności udziel pierwszej pomocy Zapoznaj się ze wszystkimi informacjami dotyczącymi dziecka, będącymi w posiadaniu pracownika socjalnego oraz z okolicznościami faktycznymi interwencji Oceń stopień zagrożenia życia i zdrowia dziecka. Podejmij decyzje o konieczności hospitalizacji.współuczestnicz z pracownikiem socjalnym i funkcjonariuszem policji w podjęciu decyzji o ewentualnym odebraniu dziecka rodzinie przedstaw swoje stanowisko co do zasadności odebrania dziecka. Decyzja o odebraniu dziecka rodzinie tak, konieczność hospitalizacji tak nie Przewieź dziecko ambulansem Ratownictwa Medycznego do szpitala (z pracownikiem socjalnym jako opiekunem dziecka) Przekaż lekarzowi dyżurnemu wszystkie informacje uzyskane w czasie interwencji, w tym informację o obrażeniach dziecka Pozostaw obecnemu na miejscu wezwania pracownikowi socjalnemu kopię Karty Medycznych Czynności Ratunkowych Zakończ działania

20 Procedura postępowania służb podejmujących interwencję w sytuacji krzywdzenia dziecka zobowiązanych do wszczynania i realizacji procedury Niebieskiej Karty oraz upoważnionych do odebrania dziecka rodzinie Procedura postępowania na mocy ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie i rozporządzenia ws. procedury Niebieskiej Karty

21 INTERWENCJA FUNKCJONARIUSZA POLICJI działanie w oparciu o narzędzie szacowanie ryzyka i interwencyjne zabezpieczenie dziecka na podstawie KRiO Przyjmij zawiadomienie i sporządź notatkę służbową Jeśli zauważasz niepokojące symptomy Zapoznaj się z okolicznościami faktycznymi interwencji oraz ze wszystkimi informacjami dotyczącymi dziecka od rodziny, sąsiadów itp. Ustal tożsamość dziecka i rodziców/opiekunów, ewentualnie innych obecnych w miejscu zdarzenia osób Oceń czy zagrożone jest życie i zdrowie dziecka (zastosuj narzędzie szacowania ryzyka część B przemoc wobec dziecka) tak nie Zapewnij bezpieczeństwo dziecku i innym członkom rodziny W razie konieczności wezwij pogotowie i udziel pierwszej pomocy Rozpocznij i realizuj procedurę niebieskiej karty Rozważ zatrzymanie sprawcy przemocy jeśli jego zachowanie wyczerpuje znamiona czynu zabronionego tak nie Zatrzymaj sprawcę przemocy Decyzja o odebraniu dziecka rodzinie tak, konieczność hospitalizacji Zbierz informacje i zachowaj dokumentację działań Zakończ interwencję tak Zabezpiecz dziecko w rodzinie zastępczej o charakterze pogotowia rodzinnego (dzieci poniżej 10 roku życia) lub w placówce interwencyjnej (dzieci powyżej 10 roku życia) nie Oceń czy zagrożone jest dobro dziecka (interwencyjne zabezpieczenie dziecka) Oceń czy konieczne jest zabezpieczenie dziecka poza rodziną tak tak Decyzja o odebraniu dziecka rodzinie nie nie Zwróć się do sądu z prośbą o wgląd w sytuację rodziny Powiadom pracownika socjalnego o sytuacji rodziny W ciągu 24 godzin powiadom sąd o odebraniu dziecka rodzinie i umieszczeniu go w pieczy zastępczej w celu wydania postanowienia sądu zabezpieczającego dziecko w trybie pilnym Złóż w sądzie pełną dokumentację postępowania Ustal tożsamość osoby najbliższej zamieszkującej osobno lub rodzinę zastępczą lub placówkę opiekuńczo wychowawczą, w której można umieścić dziecko Zabezpiecz dziecko 1. u najbliższej osobno zamieszkującej rodziny, 2. w rodzinie zastępczej o charakterze pogotowia rodzinnego (dzieci poniżej 10 roku życia) lub w placówce interwencyjnej (dzieci powyżej 10 roku życia) Niezwłocznie powiadom sąd o odebraniu dziecka rodzinie i umieszczeniu go u najbliższej osobno zamieszkującej rodziny lub w pieczy zastępczej Złóż w sądzie pełną dokumentację postępowania Zbierz informacje i zachowaj dokumentację działań Zakończ interwencję Powiadom pracownika socjalnego pomocy społecznej o sytuacji rodziny

22 Podsumowanie Wszystkie w/w procedury są wzorem, algorytmem postępowania wskazującym kogo, kiedy i w zakresie jakich kompetencji należy włączyć w działania interwencyjne. Podstawowym celem interwencji jest zabezpieczenie dziecka tu i teraz. Nie kończy ona jednak procesu pomocy rodzinie. Interwencja jest pierwszym krokiem do objęcia rodziny wsparciem w oparciu o indywidualny plan pracy z rodziną. Systemowe wspieranie rodziny jest interdyscyplinarną pracą zespołu instytucji, służb, organizacji itp. Głównymi koordynatorami działań systemowych są pracownicy socjalni pomocy społecznej.

Załączniki 23

24 Jak rozmawiać z dzieckiem krzywdzonym 1. Zadbaj o sprzyjające warunki rozmowy: a. oddzielny pokój, b. z dala od osób postronnych, c. brak pośpiechu. 2. Przyjmij pozycję ciała dostosowaną do pozycji dziecka usiądź lub przykucnij. 3. Używaj języka zrozumiałego dla dziecka. 4. Okazuj dziecku szacunek, akceptację i empatyczne zrozumienie. 5. Bądź cierpliwy dziecko może zaprzeczać prawdzie. 6. Nie naciskaj na dziecko wyznanie całej prawdy może łączyć się z ogromnym lękiem. 7. Unikaj naprowadzania dziecka na odpowiedzi, które chciałbyś usłyszeć. 8. Okaż zrozumienie, że nie łatwo jest mówić o trudnych sprawach, zwłaszcza jeśli dotyczą rodziny. 9. Pochwal za odwagę podjęcia rozmowy tj. nie za treść rozmowy, lecz za to, że mówi. 10. Bądź świadomy oznak zaniepokojenia dziecka o los rodziców nie wypowiadaj przy nim negatywnych opinii o rodzicach. 11. Nazwij przemoc przemocą i pokaż dziecku, że nie jest winne tego, co zrobił dorosły. 12. Wesprzyj dziecko utwierdź w przekonaniu, że nie tylko je to spotkało, że wiele dzieci przeżywa podobne problemy. 13. Wyjaśnij dziecku w przystępny sposób, co zamierzasz dalej robić. Pamiętaj, jak trudna jest sytuacja dziecka ze względu na: wstyd, poczucie winy, strach przed ponownym skrzywdzeniem, tajemnicę, lojalność wobec sprawcy przemocy.

25 Kwestionariusz diagnostyczny oznaki zaniedbania i stosowania przemocy wobec dziecka L.p. Symptomy wskazujące na przemoc/zaniedbanie tak nie 1 Nieadekwatne ubranie (do pory roku lub pogody) 2 Niedowaga, niedożywienie, zmęczenie, podkrążone oczy 3 Brudna odzież 4 Brudne ciało 5 Nieprzyjemny zapach/ Insekty 6 Brak podręczników i przyborów szkolnych 7 Kradzieże (jedzenia, przedmiotów) 8 Przebywanie poza domem w późnych godzinach 9 Bardzo częste przebywanie poza domem niezależnie od pory roku 10 Ma dorosłych kolegów 11 Nie ma kolegów wśród rówieśników 12 Z trudem nawiązuje relacje 13 Izoluje się od rówieśników 14 Bije się po twarzy/głowie lub wyrywa sobie włosy 15 Często ma ślady zadrapań siniaków 16 Często odnosi obrażenia (skręcenia, złamania, stłuczenia) 17 Bije innych 18 Zawiera przyjaźnie, potem reaguje wrogością 19 Gwałtownie uchyla się przed dotykiem 20 Moczy się 21 Boi się przebywać w zamkniętych pomieszczeniach 22 Boi się ciemności 23 Unika zajęć wychowania fizycznego 24 Unika sytuacji leżakowania w przedszkolu 25 Nie bierze udziału w wycieczkach 26 Angażuje się w zachowania destrukcyjne skierowane przeciwko sobie, przedmiotom lub zwierzętom 27 Miewa nagłe zmiany nastroju (od euforii do agresji) 28 Prezentuje natrętne, narzucające się zachowania 29 Nie odwzajemnia emocji 30 Odrzuca próby nawiązania bliskości 31 Ma wybuchy wściekłości 32 Nadmiernie skraca dystans fizyczny 33 Demonstruje zachowania seksualne 34 Nie docenia własnych osiągnięć 35 Ma koszmary nocne 36 Ma problemy szkolne 37 Inne:...... Uwaga: Wymienione zachowania należy analizować biorąc pod uwagę całość informacji o rodzinie. Pojedynczych zachowań z listy nie można traktować jako jednoznacznie wskazujących na przemoc lub zaniedbanie.

26 Krótki Przewodnik dla gdańskich specjalistów NIEBIESKA KARTA NIESIE POMOC! Czym jest? Procedura NIEBIESKA KARTA jest podstawowym instrumentem dokonywania interwencji w rodzinie, w której dochodzi do przemocy, przez uprawnionych do tego przedstawicieli naszej gdańskiej społeczności. Celem interwencji, która - powiedzmy to wyraźnie - jest zawsze trudną i bolesną, ale czasem nieuniknioną formą działania, jest chronić życie i zdrowie osób krzywdzonych przemocą: fizyczną, psychiczną lub seksualną. Podstawą prawną interwencji opartej o NIEBIESKĄ KARTĘ jest ustawa o przeciwdziałaniu przemocy z dnia 29 lipca 2005 r. (art. 9d) i rozporządzenie wykonawcze w sprawie procedury Niebieska Karta z dnia 13 września 2011 r. Procedura dotyczy jednak znacznie szerszego zakresu działań niż działania prawne, bowiem pojęcie przemoc, nie jest równoznaczne z pojęciem przestępstwa (nie każdy akt przemocy spełnia kryteria przestępstwa). Czym nie jest? NIEBIESKA KARTA nie jest sankcją wymierzoną przeciw komukolwiek! Nie służy do wymierzania sprawiedliwości, nie jest środkiem karnym, egzekucyjnym ani represyjnym. Nie ma też pełnić roli sankcji moralnej ani towarzyskiej. NIEBIESKA KARTA nie zastępuje społecznego i służbowego obowiązku zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu (art. 304 Kodeks postępowania karnego). NIEBIESKA KARTA nie jest instrumentem jedynym, ani też gwarantującym skuteczność interwencji - ale bardzo ważnym w procesie pomagania rodzinie. Dlaczego warto ją sporządzić, jeśli wiesz o aktach przemocy lub je podejrzewasz? Korzystając z niej umiejętnie, ale także z należytą ostrożnością, możesz zwiększyć intensywność i skuteczność pomocy, a w szczególności możesz: 1. UJAWNIĆ PRZEMOC - precyzyjnie opisać sytuację rodzinną osób (dorosłych i dzieci) doświadczających przemocy w ten sposób, że opis stanie się ważnym dokumentem służącym dalszym działaniom socjalnym i/lub prawnym; możesz nawet zaproponować konkretne działania, jakie Twoim zdaniem powinny być podjęte (Niebieska Karta Formularz A, pkt XIIa). 2. POTWIERDZIĆ PODEJRZENIA - zainicjować złożony proces służący zweryfikowaniu podejrzeń, że istotnie, dochodzi do przemocy, a do współdziałania na tym etapie obligatoryjnie zaangażowane zostaną inne instytucje miejskie i służby. 3. CHRONIĆ POKRZYWDZONYCH - spowodować podjęcie pierwszych działań ochronnych na rzecz osoby pokrzywdzonej, np. przekazania jej zestawu najważniejszych informacji nt. problemu i sposobów radzenia sobie (Niebieska Karta Formularz B ), zorganizowania spotkania z grupą specjalistów (Grupą Roboczą), na które także zostaniesz zaproszony, przygotowania indywidualnego planu pomocy, w szczególności, gdy dotyczy osoby nieletniej. 4. PODJĄĆ DZIAŁANIA WOBEC SPRAWCY - doprowadzić do szybkiej interwencji wobec osoby, co do której zachodzi podejrzenie, że stosuje przemoc. Osoba taka zostanie poproszona o spotkanie z grupą specjalistów, o wyjaśnienie sytuacji, weryfikację informacji i prawdopodobnie otrzyma propozycję udziału w działaniach adekwatnych do stwierdzonych okoliczności; dalsze postępowanie tej osoby może podlegać monitorowaniu przez interdyscyplinarną grupę specjalistów. Co powinieneś zrobić, żeby rozpocząć działanie procedury? 1) Przede wszystkim zadbaj o swoje bezpieczeństwo potrzeba podjęcia interwencji nie może wiązać się z narażaniem Twojego życia lub zdrowia. 2) Rozpoznaj sytuację, oceń zagrożenia (pamiętaj, że przemocą w rodzinie określa się sytuacje narażania ważnych dóbr osobistych, w powiązaniu z dysproporcją sił i możliwości obrony, używaniem przewagi w celu skrzywdzenia). Pamiętaj też, że poczucie krzywdy jest doświadczeniem subiektywnym, każdy przeżywa to inaczej! 3) Jeśli to możliwe wszelkimi legalnymi sposobami doprowadź do - choćby doraźnego - przerwania przemocy, np. odseparuj ofiarę od sprawcy/sprawców. 4) Sporządź dokument Formularz A Niebieskiej Karty wzór musi być w każdej chwili dostępny w Twoim miejscu pracy, a odpowiedzialnym za jego udostępnianie jest osoba kierująca instytucją (możesz także pobrać druk ze strony internetowej, np. http://www.mpips.gov.pl lub ze strony gdańskiego MOPR. 5) Wręcz osobie pokrzywdzonej zbiór podstawowych porad, wg wzoru B Niebieskiej Karty dostępnej jw. 6) Niezwłocznie, a najpóźniej 7 dni od sporządzenia Niebieskiej Karty, przekaż jej oryginał (osobiście lub pocztą) do kancelarii Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku, ul. Leczkowa 1A, która prowadzi rejestr kart (jest wyraźnie oznaczona); kopię karty należy pozostawić w dokumentacji Twojej instytucji. 7) Ważne: Zakładając Niebieską Kartę jednocześnie sporządź pismo do Komendy Miejskiej Policji w Gdańsku zawiadamiające o podejrzeniu popełnienia przestępstwa i sporządzeniu Karty.

27 Co wydarzy się potem? Zwróć uwagę: procedura nie przesądza, kto w instytucji, w której pracujesz podejmuje wyżej opisane działania: czy wszyscy pracownicy (np. wszyscy nauczyciele pracujący w szkole, wszyscy lekarze w szpitalu), czy tylko wcześniej wskazane, oddelegowane osoby (np. tylko pedagodzy szkolni, tylko jeden z lekarzy, najlepiej rodzinny, pielęgniarka oddziałowa, pielęgniarka środowiskowa itp.). Ustalenia takie należą do kierującego placówką. Ponadto pamiętaj, że formularz A Niebieskiej Karty może i powinien rejestrować każde zdarzenie, akt przemocy, nie jest zaś dokumentem sporządzanym raz na zawsze. 1. Niebieska Karta zostanie zarejestrowana w rejestrze Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku stworzonego na potrzeby Zespołu Interdyscyplinarnego. Rejestr ten jest chroniony i nie jest dostępny dla osób postronnych. 2. Niezwłocznie (max. 3 dni) Przewodniczący Zespołu Interdyscyplinarnego zapozna się ze sporządzoną przez Ciebie Kartą i zadysponuje o formalnym wszczęciu procedury. 3. Niebieska Karta trafia do sekretarza zespołu Interdyscyplinarnego i Koordynatora Grupy Roboczej w jednym z 8 Centrów Pracy Socjalnej obejmujących swoim działaniem cały Gdańsk, który w odpowiednim do miejsca zamieszkania osoby/osób pokrzywdzonych zwołuje grupę specjalistów (tzw. Grupę Roboczą), której także Ty będziesz uczestnikiem zostaniesz zaproszony na spotkanie. 4. Utworzony zespół kilku najbardziej potrzebnych specjalistów z różnych instytucji pomocowych dobranych do rodziny jest najbardziej kompetentny do udzielenia Jej pomocy. 5. Dalsze działania uzależnione będą od wnikliwego i ostrożnego rozeznania sytuacji. Specjaliści, na pewno wezmą pod uwagę wszystkie okoliczności zdarzeń, w tym zawsze złożoną sytuację rodzinną: uczuciową, socjalną, zdrowotną, dotycząca obecności dzieci i inne. 6. Stworzony zostanie tzw. indywidualny plan pomocy, który nadzorowany będzie pod względem skuteczności, ale też pod względem zachowania poufności informacji, dbałości o prawa i potrzeby wszystkich członków rodziny dotkniętej problemem wieloetapowo, także przez Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego. Udział i wiedzę o podejmowanych działaniach będą miały zarówno osoby doświadczające przemocy, jak i osoby, wobec których zachodzi podejrzenie, że stosują przemoc. Należy pamiętać, iż wszczęcie Procedury Niebieska Karta nie zwalnia instytucji, u których dokonano zgłoszenia z zawiadamiania Sądu i Prokuratury o sytuacjach zagrożenia życia, zdrowia małoletnich lub podejrzeniu popełnienia przestępstwa wobec nich. Za prawidłowość i poprawność oraz zgodność z przepisami prawa działań podejmowanych w ramach procedury Niebieska Karta odpowiada każda z uprawnionych do tego instytucji. Za koordynację i organizację działań związanych z logistyką podejmowania działań w ramach procedury Niebieskiej Karty na terenie miasta odpowiada Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku w ścisłej współpracy z Zespołem Interdyscyplinarnym powołanym Zarządzeniem Nr 125/13 Prezydenta Miasta Gdańska z dnia 31 stycznia 2013 r. Centrum Niebieskich Kart - Zespół Interdyscyplinarny i MOPR w Gdańsku. tel. 58-304-58-18 (342-31-79) Centrum stanowi zaplecze działania gdańskiego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. przeciwdziałania przemocy rodzinie, w szczególności działań związanych z realizacją procedury Niebieskie Karty. W Centrum prowadzone są: - dyżury Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. przeciwdziałania przemocy w rodzinie oraz specjalistów/ekspertów z różnych instytucji pracujących w obszarze przeciwdziałania przemocy w rodzinie; - konsultacje dla mieszkańców szczególnie osób pokrzywdzonych lub osób podejrzanych o stosowanie przemocy w rodzinie; - konsultacje dla specjalistów wszystkich zaangażowanych w procedurę Niebieskie Karty podmiotów miejskich i innych; interwizje indywidualne lub grupowe dla pracowników pracujących z rodziną doznającą przemocy.

28 Formularze NIEBIESKA KARTA A 1... (pieczęć podmiotu, o którym mowa w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, wypełniającego formularz Niebieska Karta-A)... (miejscowość, data) I. DANE OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE 1. Imię i nazwisko:... 2. Imiona rodziców:... 3. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:... numer domu:... numer mieszkania:... numer telefonu:... 4. Aktualny adres pobytu: kod pocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:... numer domu:... numer mieszkania:... numer telefonu:... II. INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1. Zgłaszający: osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:...... 2. Zgłaszający: inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):...... 1) imię i nazwisko:... 2) miejsce zamieszkania: kod pocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:... numer domu:... numer mieszkania:... numer telefonu:...

29 III. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE 1. Imię i nazwisko:... 2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:... numer domu:... numer mieszkania:... numer telefonu:... 3. Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:... IV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB: Formy przemocy w rodzinie Wobec dorosłych Wobec dzieci Stosowała przemoc fizyczną, w tym: TAK NIE wobec kogo * TAK NIE wobec kogo * popychanie uderzanie wykręcanie rąk duszenie kopanie spoliczkowanie inne (podać jakie) Uszkodzenia ciała, w tym: TAK NIE wobec kogo * TAK NIE wobec kogo * zasinienia zadrapania krwawienia oparzenia inne (podać jakie) Stosowała przemoc psychiczną, w tym: TAK NIE wobec kogo * TAK NIE wobec kogo * izolację wyzwiska ośmieszanie groźby kontrolowanie ograniczanie kontaktów krytykowanie poniżanie demoralizację ciągłe niepokojenie inne (podać jakie) Stosowała przemoc seksualną, w tym: TAK NIE wobec kogo * TAK NIE wobec kogo * zmuszanie do obcowania płciowego i innych czynności seksualnych

30 Inny rodzaj zachowań, w tym: TAK NIE wobec kogo * TAK NIE wobec kogo * niszczenie/uszkodzenie mienia zabór/przywłaszczenie mienia groźba karalna/znieważenie zmuszanie do picia alkoholu zmuszanie do zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz niezleconych przez lekarza leków inne działające na szkodę najbliższych (podać jakie) * Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna. V. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE VI. ZACHOWANIE Zachowanie się osoby trudność nawiązania kontaktu spokojny/-na płaczliwy/-wa zastraszony/-na unika rozmów agresywny/-na stawia opór Policji Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie Osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie TAK NIE TAK NIE VII. OPIS MIEJSCA ZDARZENIA (np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu, wyczuwalna woń alkoholu, inne)

31 VIII. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE Świadek I 1. Imię i nazwisko:... 2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy:... miejscowość:... województwo:... ulica:... numer domu:... numer mieszkania:... numer telefonu:... Świadek II 1. Imię i nazwisko:... 2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy:... miejscowość:...województwo:... ulica:... numer domu:... numer mieszkania:... numer telefonu:... Świadek III 1. Imię i nazwisko:... 2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:... numer domu:... numer mieszkania:... numer telefonu:...

32 IX. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA: TAK NIE NIE USTALONO X. CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO: TAK NIE NIE USTALONO XI. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ALKOHOLU: TAK NIE NIE USTALONO XII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW: TAK NIE NIE USTALONO XIII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA LECZONA PSYCHIATRYCZNIE: TAK NIE NIE USTALONO XIV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA BROŃ: TAK NIE NIE USTALONO

33 XV. CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE DZIAŁANIA: powiadamianie i interwencje Policji powiadomienie prokuratury zatrzymanie dozór Policji wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym tymczasowe aresztowanie wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego)... poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?)... leczenie innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?)... zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez kogo?)... udzielono pomocy medycznej inne działania (jakie?)... XVI. DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ Działania podjęte przez Policję pouczenie środki przymusu bezpośredniego Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie Osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie TAK NIE TAK NIE (jakie?) badanie na... zawartość alkoholu w organizmie wynik: wynik: izba wytrzeźwień policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych/do wytrzeźwienia policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych policyjna izba dziecka

34 XVII. DANE DOTYCZĄCE RODZINY Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie: Lp. Imię i nazwisko Stosunek pokrewieństwa 1 2 3 4 Wiek Czym się zajmuje * * Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci szkoła/klasa. XVIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE 1. Stan psychiczny: pobudzony/-na ospały/-ła/apatyczny/-na płaczliwy/-wa agresywny/-na lękliwy/-wa inny/-na (jaki/-kaka?) 2. Porozumiewanie się: chętnie nawiązuje kontakt małomówny/-na krzyczy trudno nawiązuje kontakt jąka się wypowiada się nielogicznie odmawia odpowiedzi na zadawane pytania porozumiewa się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)..... reakcja na osobę towarzyszącą (szczególnie ważne w przypadku dzieci):... 3. Rodzaje uszkodzeń: skaleczenia otarcia naskórka ślady oparzenia ślady nakłucia siniaki zwichnięcia ślady ugryzienia krwawienia złamania kości

35 4. Stan higieny: Skóra: czysta wysuszona odparzona pieluszkowe zapalenie skóry brudna odmrożona odleżyny Włosy: czyste wszawica ciemieniucha brudne łysienie/włosy powyrywane 5. Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania: strój brudny/nieadekwatny do pory roku rozwój nieadekwatny do wieku odwodnienie niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich waga/wzrost nieadekwatne do wieku wyniszczenie organizmu ponawianie zgłoszeń do lekarza 6. Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie: TAK NIE 7. W przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego: TAK NIE 8. Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej: TAK NIE 9. Podjęte leczenie: przyjęto na oddział szpitalny (jaki?)... skierowano do szpitala (jakiego?)...

36 udzielono pomocy ambulatoryjnej odesłano do domu inne (jakie?)... 10. Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334). TAK NIE 11. Wydano zaświadczenie lekarskie: TAK NIE 12. Wydano skierowanie na badanie lekarskie: TAK NIE 13. Wydano zwolnienie lekarskie od pracy: TAK NIE XIX. PODJĘTE DZIAŁANIA INTERWENCYJNE 1. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie: powiadomienie Policji udzielenie pomocy socjalnej udzielenie pomocy medycznej (w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i placówki medycznej) inne (jakie?)... 2. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej: specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie ośrodku wsparcia ośrodku interwencji kryzysowej domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży szpitalu innych (jakich?)...

37 3. Działania zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom 4. Przekazanie informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego 5. Inne (jakie?) XX. WNIOSKI PRZEDSTAWICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ XXI. DODATKOWE INFORMACJE 1) Części I XV, XVII i XIX XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Część XVI dodatkowo wypełnia przedstawiciel Policji. Część XVIII dodatkowo wypełnia przedstawiciel ochrony zdrowia.... (podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego formularz Niebieska Karta-A )... (data wpływu formularza Niebieska Karta -A do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)