ZARZĄDZENIE Nr Or.I

Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

Zasady otwartego konkursu ofert

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

Zasady otwartego konkursu ofert

1. Organizatorem konkursu ofert na realizatora szczepień ochronnych szczepionką przeciw

... F O R M U L A R Z O F E R T Y

ZARZĄDZENIE Nr Or.I Burmistrza Gogolina z dnia r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert

Dane oferenta FORMULARZ OFERTOWY

Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV w Gminie Wieluń

... (pieczątka firmowa Oferenta)

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Ogłoszenie o konkursie ofert

ZARZĄDZENIE NR 295 /2013 BURMISTRZA MIASTA ŁOWICZA z dnia 11 września 2013 r.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 17 /2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

... (pieczątka firmowa Oferenta)

ZARZĄDZENIE Nr Or.I Burmistrza Gogolina. z dnia 18 maja 2016 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W 2011 r.

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik)

Zarządzenie Nr 27/2016 Wójta Gminy Celestynów z dnia 14 marca 2016 roku

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

ZARZĄDZENIE NR 1/2019 Burmistrza Miasta i Gminy Połaniec z dnia 1a stycznia 2019 roku

Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Katowice

Zarządzenie Nr 510/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 27 października 2015r.

I. Przedmiot konkursu: II. Termin realizacji programu: III. Zadania realizatora: OGŁOSZENIE

ZARZĄDZENIE Nr Or.I Burmistrza Gogolina. z dnia 22 maja 2017 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert

profilaktyki zakaŝeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV na lata zwanego dalej

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru)

Wójt Gminy Mińsk Mazowiecki z siedzibą w Mińsku Mazowieckim, ul. Chełmońskiego 14, OGŁASZA KONKURS OFERT

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 12 lutego 2016 r.

Zarządzenie Nr 86/2016 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 10 lutego 2016r.

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr SG Wójta Gminy Białe Błota z dnia r.

Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, Ostrów Wielkopolski

ZARZĄDZENIE NR 78/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

Wykonanie zarządzenia powierzam Kierownikowi Wydziału Spraw Społecznych. 4 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Zarządzenie Nr 440/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 28 września 2015 r.

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na realizację następujących programów zdrowotnych w roku 2015:

Zarządzenie Nr 1844/PMS/10 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 10 czerwca 2010r.

ZARZĄDZENIE NR 100/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 8 lutego 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 lipca 2015 r.

NajniŜsza oferowana cena. Cena badanej oferty. Wybrana zostanie oferta, która uzyska najwyŝszą ilość punktów w kryterium ceny.

Program profilaktyki zachorowań na grypę Słoneczna Jesień

BURMISTRZ GOGOLINA Z SIEDZIBĄ W GOGOLINIE. UL. Krapkowicka 6, Gogolin OGŁASZA OTWARTY KONKURS OFERT

ZARZĄDZENIE NR 72/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

ZARZĄDZENIE Nr 58/2018 Wójta Gminy Wielowieś z dnia r.

1 Uwagi wstępne. 2 Zasady przygotowania oferty

Zarządzenie NR 10 /2015 Burmistrza Gminy i Miasta Drzewica z dnia 03 marca 2015 r.

OGŁOSZENIE KONKURSU nr WSS-IV/AB/1/2013

Formularz ofertowy do konkursu na wybór realizatorów programów zdrowotnych dla mieszkańców Miasta Lublin w 2015 r:

ZARZĄDZENIE NR 30/2018 BURMISTRZA PODDĘBIC. z dnia 19 lutego 2018 r.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 12 / 2016 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 16 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 16/2014 BURMISTRZA KRAPKOWIC. z dnia 16 grudnia 2014 r.

Zarządzenie Nr 20/2017 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 9 stycznia 2017r.

... (pieczątka firmowa Oferenta)

Zarządzenie Nr 171/ 7/2013 Wójta Gminy Jedlińsk z dnia 01 lutego 2013r.

Wójt Gminy Ustronie Morskie

FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO

Burmistrz Miasta i Gminy Szamotuły OGŁASZA OTWARTY KONKURS OFERT


Prezydent Miasta Kalisza Ogłasza konkurs ofert, zapraszając do udziału w nim zainteresowanych:

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU

Zarządzenie Nr 21/2017 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 9 stycznia 2017r.

dla mieszkańców samorządu (pieczątka firmowa Oferenta) FORMULARZ OFERTOWY

Burmistrz Gminy Nowe Warpno ogłasza konkurs ofert na wyłonienie realizatora profilaktycznego programu szczepień przeciwko pneumokokom

3. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Miejskiego Zespołu Ekonomicznego Szkół i Przedszkoli w Gostyninie.

Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci do lat 5 z grup szczególnego narażenia w mieście Katowice

I. Uwagi wstępne: II. Przedmiot konkursu :

ZARZĄDZENIE Nr 9 /2015 WÓJTA GMINY BOROWA z dnia 17 marca 2015 roku

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 18/2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

Nazwa zadania: szczepienia profilaktyczne przeciwko meningokokom grupy A,C,W-135,Y Rodzaj zadnia: Zadanie edukacyjno-profilaktyczne

Zarządzenie nr 66/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 19 lutego 2015r.

ZARZĄDZENIE NR 2/2018 BURMISTRZA PODDĘBIC. z dnia 4 stycznia 2018 r. w sprawie ogłoszenia naboru wniosków o udzielenie dotacji na realizację zadań

Zarządzenie Nr 15/2012 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 12 stycznia 2012r.

Konkurs ofert na realizacje zadań z zakresu ochrony zdrowia

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 20/2015 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 2 lutego 2015 r.

I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta.

(PROJEKT) UMOWA NR..2015

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza konkurs ofert, zapraszając do składania ofert

Zarządzenie Nr 164/2019 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia roku

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik)

WÓJT GMINY ŚWIDNICA ul. Długa 38, Świdnica TEL , FAX: REGON: P , NIP:

ZARZĄDZENIE Nr 18/2018 BURMISTRZA GMINY I MIASTA DRZEWICA z dnia 14 marca 2018 r.

DYREKTOR MIEJSKO-GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W SZTUMIE

OGŁOSZENIE O OTWARTYM KONKURSIE OFERT

Rozdział 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

3. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Miejskiego Zespołu Ekonomicznego Szkół i Przedszkoli w Gostyninie.

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW KONKURSU

Zarządzenie Nr.^./Vl/2013 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia /... grudnia 2013 roku

... FORMULARZ OFERTY

OGŁOSZENIE ZASTĘPCY DYREKTORA MIEJSKO-GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W SZTUMIE

Prezydenta Miasta Zgierza stycznia 2017 roku

WÓJT GMINY ŚWIDNICA ul. Długa 38, Świdnica TEL , FAX: REGON: P , NIP:

3 Informacja o populacji objętej szczepieniem 4 Minimalne wymagania stawiane realizatorowi programu: 5

Zarządzenie Nr ^ /VII/2016 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia grudnia 2016 roku

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr VII/541/2016 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 10 lutego 2016 r.

Zarządzenie Nr 87/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 19 lutego 2014 r.

Zarządzenie Nr 1554/PMS/2013 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 24 lipca 2013 r.

Zarządzenie Nr 41 /2013 Burmistrza Szydłowca z dnia 24 kwietnia 2013 roku

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE Nr Or.I.0050.58.2016 BURMISTRZA GOGOLINA z dnia 29 kwietnia 2016 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert Na podstawie art. 33 ust. 1 i 4 ustawy o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r., poz. 446) oraz art. 48 ust. 1 i art. 48b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 poz. 581, 392,1269,1240, 1365, 1692, 1569, 1991, 1735, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 65) zarządzam, co następuje: 1. Ogłaszam otwarty konkurs obejmujący zadania z zakresu ochrony zdrowia: na realizację programu zdrowotnego pn. Program profilaktyki nowotworowej Gminy Gogolin na lata 2016-2020 w zakresie szczepień ochronnych przeciwko wirusowi HPV, profilaktyki raka jelita grubego oraz profilaktyki raka prostaty skierowany do publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej (w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej) prowadzące działalność medyczną w trybie i na zasadach zawartych w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert stanowiącym załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Ogłoszenie, o którym mowa w 1 zamieszcza się na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Gogolin www.bip.gogolin.pl oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Gogolinie. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik do Zarządzenia nr OR.I.0050.58.2016 Burmistrza Gogolina z dnia 29 kwietnia 2016 r. Zasady otwartego konkursu ofert na realizację programu zdrowotnego pn. Program profilaktyki nowotworowej Gminy Gogolin na lata 2016-2020 w zakresie szczepień ochronnych przeciwko wirusowi HPV, profilaktyki raka jelita grubego oraz profilaktyki raka prostaty skierowany do publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej (w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2015 poz.618 ze zm.) prowadzących działalność medyczną. I. Rodzaj zadania Przeprowadzenie działań profilaktycznych w zakresie wczesnego wykrywania nowotworów wśród mieszkańców Gminy Gogolin II. III. IV. Celem realizacji programu zdrowotnego jest: 1) zapobieganie powstawaniu wczesnych zmian nowotworowych, 2) szerzenie edukacji zdrowotnej w zakresie chorób nowotworowych, 3) profilaktyka raka szyjki macicy, raka jelita grubego, raka prostaty, 4) zapobieganie wirusowi brodawczaka ludzkiego. Wysokość dotacji Na realizację programu zdrowotnego pn. Program profilaktyki nowotworowej Gminy Gogolin na lata 2016-2020 w zakresie: 1. szczepień ochronnych przeciwko wirusowi HPV w 2016 roku planuje się przeznaczyć kwotę dofinansowania w wysokości 20.000,00 zł. Na wysokość dofinansowania składa się między innymi koszt zakupu dwóch z trzech dawek szczepionek, usługa podania szczepionek. 2. profilaktykę raka jelita grubego w 2016 roku planuje się przeznaczyć kwotę dofinansowania w wysokości 2.000,00 zł. 3. profilaktykę raka prostaty w 2016 roku planuje się przeznaczyć kwotę dofinansowania w wysokości 5.000,00 zł. Zasady przyznania dotacji 1) Burmistrz Gogolina przyznaje dotacje celowe na realizację oferty wyłonionej w konkursie w trybie indywidualnej decyzji. 2) Burmistrz Gogolina powołuje w drodze zarządzenia komisję konkursową w celu opiniowania złożonych ofert. 3) Do decyzji Burmistrza Gogolina w sprawie wyboru oferty i udzielenia dotacji nie ma zastosowania tryb odwoławczy. V. Terminy realizacji zadania 1) Zadanie winno być realizowane w 2016 roku, nie później niż do dnia 31 grudnia 2016 roku. 2) Do rozliczenia kosztów zadania będą rozpatrywane wydatki poniesione od daty podpisania umowy do końca terminu realizacji zadania. VI. Warunki konkursu oraz informacje o wymaganej dokumentacji ofertowej: 1. Warunki konkursu określa ogłoszenie konkursowe oraz szczegółowe warunki konkursu stanowiące Załącznik nr 1 do niniejszych zasad.

2. Celem konkursu jest wybór najlepszej oferty konkursowej dotyczącej realizacji programu profilaktycznego w zakresie szczepień ochronnych przeciwko wirusowi HPV wśród dziewcząt w wieku 13-14 lat zamieszkujących na terenie Gminy Gogolin, działań profilaktycznych w zakresie wczesnego wykrywania raka prostaty i raka jelita grubego wśród mieszkańców Gminy Gogolin; 3. Oferta konkursowa powinna zawierać następujące dokumenty: 3.1 Formularz zgłoszeniowy stanowiący Załącznik nr 2 do niniejszych zasad przygotowany przez organizatora konkursu wraz z dołączonymi do niego uwierzytelnionymi kopiami dokumentów: - wpis do rejestrów: sądowego, wojewody, Ministra Zdrowia, właściwych izb lub inny dokument zezwalający na prowadzenie działalności, - decyzja w sprawie nadania NIP, - zaświadczenie o numerze identyfikacji REGON, - statut zakładu, - kopia aktualnej polisy ubezpieczeniowej. 3.2 Formularz ofertowy będący Załącznikiem nr 3 do niniejszych przygotowany przez organizatora. 3.3 Oświadczenie dotyczące: - zapoznania się z treścią niniejszego ogłoszenia, - niezbędnych warunków lokalowych, wyposażenia, sprzętu medycznego oraz udokumentowanych uprawnień zawodowych realizatorów zadań programowych. 4. Dokumentację konkursową można odebrać osobiście od dnia ogłoszenia konkursu codziennie w godz. 7:30 14:30 w Wydziale Spraw Administracyjnych, Zdrowia i Polityki Społecznej w Gogolinie, Gogolin, ul. Krapkowicka 6 (pok. nr 6 na parterze) lub pobrać w formie elektronicznej na stronie www.bip.gogolin.pl 5. Formularz zgłoszeniowy z wymaganymi dokumentami, oświadczenia oraz formularz ofertowy należy złożyć w formie pisemnej w jednej zamkniętej kopercie z napisem Program profilaktyki nowotworowej Gminy Gogolin na lata 2016-2020 oferta konkursowa w sekretariacie Urzędu Miejskiego w Gogolinie, ul. Krapkowicka 6, pok. 14 do godz. 15:30 ostatniego dnia naboru, tj. w terminie 15 dni od dnia ogłoszenia konkursu.. 6. Złożone oferty winny być podpisane przez osobę (osoby) uprawnioną/e do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta, pod rygorem jej odrzucenia. 7. Komisja Konkursowa ma prawo do negocjowania kosztów realizacji zadań programu określonych w ofercie., 8. Komisja Konkursowa po dokonaniu oceny ofert sporządzi protokół, który przedłoży, do zatwierdzenia Burmistrzowi Gogolina. 9. Oferty niespełniające wymogów określonych w ogłoszeniu, niekompletne oraz złożone po terminie nie będą rozpatrywane. 10. Rozstrzygnięcie konkursu nastąpi niezwłocznie po ustalonej ostatecznej dacie przyjmowania ofert poprzez wywieszenie wyniku na tablicy ogłoszeń w siedzibie organizatora oraz na stronie internetowej www.bip.gogolin.pl 11. Organizator zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu oraz zmiany terminu jego rozstrzygnięcia bez podania przyczyny. 12. Organizator unieważnia konkurs, jeśli w określonym terminie nie wpłynie żadna oferta konkursowa. 13. Organizator nie pokrywa kosztów przygotowania oferty, nie zwraca również ofert, które wpłynęły na konkurs 14. Szczegółowe i ostateczne warunki realizacji, finansowania i rozliczenia zadania regulować będzie umowa zawarta pomiędzy wyłonionym oferentem a Gminą Gogolin.

Załącznik nr 1 do Zasad otwartego konkursu ofert Warunki szczegółowe konkursu na wybór realizatora programu zdrowotnego pn. Program profilaktyki nowotworowej Gminy Gogolin na lata 2016-2020 w zakresie szczepień ochronnych przeciwko wirusowi HPV, profilaktyki raka jelita grubego oraz profilaktyki raka prostaty 1. Oferent powinien posiadać kontrakt z NFZ na świadczenia zdrowotne w zakresie lekarskiej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. 2. Oferent musi spełniać wymogi ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2015 poz. 618 ze zm.), 3. Oferent powinien posiadać minimum 3-letnie doświadczenie w realizacji programów zdrowotnych w zakresie profilaktyki nowotworowej. 4. Umowa na realizację programu zdrowotnego zawarta zostanie na okres zamknięty: od dnia podpisania do 31 grudnia 2016 roku. 5. Realizacja programu powinna zawierać zadania w zakresie: 1) Szczepień ochronnych przeciwko wirusowi HPV przeprowadzenia kompletu szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego HPV wśród dziewcząt w wieku 13-14 z terenu Gminy Gogolin, których rodzice wyrażą zgodę na niniejsze szczepienie, przeprowadzenia kampanii informacyjno-edukacyjnej wśród opiekunów prawnych dziewcząt poddanych szczepieniu, przeprowadzenie wywiadu lekarskiego przed wykonaniem szczepień, prowadzenie elektronicznej bazy danych do celów monitorowania i ewaluacji programu. 2) Profilaktyka raka jelita grubego przeprowadzenie badań przesiewowych wśród mieszkańców na krew utajoną w kale, przeprowadzenie badań przesiewowych w zakresie wykrywania raka prostaty, przeprowadzenie kampanii edukacyjno-informacyjnej wśród mieszkańców Gminy Gogolin na temat zagrożeń ze strony nowotworu raka jelita grubego. 3) Profilaktyka raka prostaty przeprowadzenie badań przesiewowych w zakresie wykrywania raka prostaty, przeprowadzenie kampanii edukacyjno-informacyjnej wśród mieszkańców Gminy Gogolin na temat zagrożeń ze strony nowotworu raka prostaty. 6. W przypadku stwierdzenia zmian chorobowych podczas wywiadu zdrowotnego należy objąć pacjentów dalszą specjalistyczną opieką lekarską w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. 7. Zadania realizowane w ramach programu nie mogą być świadczeniami gwarantowanymi i finansowanymi przez NFZ. 8. Przedmiotem finansowania zadania, na które Oferent złożył ofertę mogą być: a) wynagrodzenia pracowników realizujących zadania programu, b) koszt wynajmu gabinetu zabiegowego i sali wykładowczej do przeprowadzenia kampanii edukacyjnej,

c) koszty administracyjne i obsługi programu oraz zakup materiałów biurowych, d) zakup szczepionek przeciwko wirusowi HPV, e) koszty realizacji zadania wynikające ze specyfiki realizowanego przedsięwzięcia, w tym: materiały medyczne i opatrunkowe, sprzęt jednorazowego użytku, itp. 9. Zasady rozliczenia programu zdrowotnego obowiązujące Oferenta: a) zapłata za realizację programu zdrowotnego nastąpi jednorazowo na konto bankowe Oferenta w terminie 14 dni od dnia podpisania umowy pomiędzy Gminą Gogolin a Oferentem, b) po zakończeniu programu Oferent opracuje końcowy raport z realizowanych zadań, który uwzględniać będzie wyniki oraz opinie, postulaty i wnioski wykonawców i odbiorców programu w terminie do 30 stycznia 2017 roku. c) do rozliczenia zadań Oferent zobowiązany jest dołączyć kopie rachunków potwierdzone za zgodność z oryginałem świadczących o wydatkowaniu środków pieniężnych na realizację programu zdrowotnego.

Załącznik nr 2 do Zasad otwartego konkursu ofert FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Informacje o Oferencie 1. Pełna nazwa składającego ofertę:...... 2. Dokładny adres:...... miejscowość kod pocztowy... ulica i numer lokalu...... telefon fax 3. Osoba prawnie upoważniona do reprezentowania Oferenta:...stanowisko... 4. Organ założycielski lub właściciel placówki medycznej:... 5. Nr wpisu do rejestru (Wojewody, Sądowego, Gminy, Właściwych Izb):... 6. NIP:... 7. Regon:... 8. Nazwa banku Oferenta:... Nr konta:... Potwierdzam zgodność danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym. data:...... podpis i pieczątka oferenta

Załącznik nr 3 do Zasad otwartego konkursu ofert FORMULARZ OFERTOWY 1. Nazwa /adres Oferenta... 2. Miejsce realizacji programu ( ulica, nr lokalu - stanowiącego bazę lokalową Oferenta).... 3 Doświadczenie Oferenta w zakresie realizacji programów profilaktyki profilaktyki nowotworowej w zakresie szczepień ochronnych przeciwko wirusowi HPV, profilaktyki raka jelita grubego oraz profilaktyki raka prostaty 4. Liczba osób objętych programem zdrowotnym w podziale na poszczególne zadania: 5. Termin realizacji programu: od... do... 6. Monitorowanie programu i ocena bieżąca realizacji zadań ( wymienić narzędzia monitorowania) II. Koszty programu: 1. Przewidywane koszty całego programu:... 2. Przewidywalne koszty zadania w zakresie szczepień HPV. 3. Przewidywalne koszty zadania w zakresie profilaktyki raka jelita grubego.. 4. Przewidywalne koszty zadania w zakresie profilaktyki raka prostaty

III. Imienny wykaz realizatorów programu zdrowotnego ze wskazaniem uprawnień do wykonywania zadań związanych przeprowadzeniem szczepień ochronnych i badań lekarskich 1.. 2.. 3.. 4. IV. Harmonogram pracy realizatorów programu zdrowotnego...................