INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I POMOCY PUBLICZNEJ I Imię i nazwisko albo firma podmiotu ubiegającego się o pomoc SEMIDO Sp. z o.o. II III Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu ubiegającego się o pomoc Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc Identyfikator gminy, w której podmiot IV ubiegający się o pomoc ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 V Klasa działalności podmiotu wg PKD 2 559-000-20-36 ul. Bydgoska 1 86-100 Świecie VI Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc 3 małe przedsiębiorstwo* śred przedsiębiorstwo* mikroprzedsiębiorstwo* duże przedsiębiorstwo* * - zaznaczyć właściwe Działając w imieniu... (firma podmiotu ubiegającego się o pomoc) oświadczam/y, że w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych... (firma podmiotu ubiegającego się o pomoc) otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości (proszę wypełnić z uwzględm wszystkich zaświadczeń o de minimis otrzymanych w ciągu roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych). 1 należy podać pełne, siedmiocyfrowe oznacze gminy, na obszarze której podmiot ubiegający się o pomoc ma siedzibę lub miejsce zamieszkania - zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Identyfikatory terytorialne gmin dostępne są na stro internetowej Głównego Urzędu Statystycznego. 2 należy wpisać klasę rodzaju działalności (4 pierwsze znaki) zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885) oraz dodatkowo skrótowe oznacze stosowanej klasyfikacji "/07". Do dnia 31 grudnia 2009 r. w przypadku podmiotów, w stosunku do których zostało dokonane przeklasyfikowa według PKD 2007, należy wpisać klasę rodzaju działalności (4 pierwsze znaki) zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727). 3 zgod z rozporządzem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odsieniu do państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 10 z 13.01.2001 r. str. 33 z późn. zm.)
L.p. 1 2 3 4 5 Podmiot udzielający Podstawa prawna otrzymanej 4 Data udzielenia (DD-MM-RRRR) Oznacze programu pomocowego, decyzji albo umowy Forma 5 Razem pomoc de minimis Wartość brutto 6 w PLN w EUR 7 UWAGA: Do nijszej informacji należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o uzyskaniu de minimis, zgod z wykazaną powyżej pomocą. Ponadto oświadczam/y, że... (firma podmiotu ubiegającego się o pomoc) otrzymał/a pomoc publiczną w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w następującej wielkości i przeznaczeniu 8 : L.p. 1 2 3 Podmiot udzielający Podstawa prawna otrzymanej 4 Data udzielenia (DD-MM-RRRR) Oznacze programu pomocowego, decyzji albo umowy Forma 5 Wartość brutto 6 w PLN w EUR 7 Razem pomoc publiczna Oświadczam/y, że dane zawarte w nijszej informacji są prawdziwe. Wiarygodność powyższego oświadczenia potwierdzam/y własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r nr 88 poz. 553 z późn. zm.) za składa fałszywych zeznań.... czytelny podpis osoby reprezentującej podmiot... miejscowość, data... czytelny podpis osoby reprezentującej podmiot 4 Należy podać właściwą podstawę prawną udzielenia, poprzez określe aktu prawnego. 5 Pomocą jest że wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnia podatkowe, zacha poboru podatku, odrocze płatności lub rozłoże na raty płatności podatku, umorze zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia. 6 W rozumieniu rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. nr 194, poz. 1983 z późn. zm.) 7 Według kursu średgo walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dacie udzielenia. 8 Pomoc publiczna w rozumieniu art. 37 ust. 1 pkt 2) ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
Nazwa Wnioskodawcy: Numer wniosku o dofinansowa: SEMIDO Sp. z o.o. ------------------------ Tytuł projektu: ------------------------- Informacja na temat powiązań Wnioskodawcy z innymi przedsiębiorcami, łączeniu, przejęciu lub powstaniu Wnioskodawcy w wyniku podziału, prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą Wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis 9 1) Powiązania z innymi przedsiębiorcami 10 Czy pomiędzy Wnioskodawcą a innym przedsiębiorcami istją powiązania polegające na tym, że: 1) jeden przedsiębiorca posiada w drugim przedsiębiorcy większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków? 2) jeden przedsiębiorca ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorcy? 3) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgod z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? 4) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem, wspólnikiem lub członkiem innego przedsiębiorcy samodziel kontroluje, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tego przedsiębiorcy? 5) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców? W przypadku zaznaczenia przynajmj jednej odpowiedzi twierdzącej, poniżej należy podać informacje dotyczące uzyskanej de minimis przez wszystkich powiązanych z Wnioskodawcą przedsiębiorców oraz numery NIP wszystkich powiązanych z Wnioskodawcą przedsiębiorców. 2) Informacja o łączeniu, przejęciu lub powstaniu Wnioskodawcy w wyniku podziału Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: 1) powstał wskutek połączenia się co najmj dwóch przedsiębiorców? 9 W przypadku wątpliwości dotyczących prawidłowego wypełnia przedmiotowej Informacji należy posługiwać się przepisami wynikającymi z rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 20013 r. w sprawie stsowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), 10) Należy wskazać powiązania, w jakich wnioskodawca pozostaje z innymi przedsiębiorcami.
2) przejął innego przedsiębiorcę? 3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy na co najmj dwóch przedsiębiorców? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt. 1 i 2, należy podać informacje o uzyskanej de minimis przez wszystkich łączących się przedsiębiorców oraz numery NIP wszystkich łączących przedsiębiorców. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt. 3, należy podać informacje o udzielonej de minimis przedsiębiorcy przed podziałem w odsieniu do przejmowanej przez Wnioskodawcę działalności, w odsieniu do której pomoc de minimis została wykorzystana. Jeśli i podział jest możliwy należy podać informacje o udzielonej de minimis proporcjonal do wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorców zgod ze stanem na dzień wejścia podziału w życie.
3) Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą Wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze drogowego transportu towarów, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych w drogowym transporcie towarów? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności gospodarczej prowadzonej w sektorze drogowego transportu towarów i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez Wnioskodawcę (w jaki sposób)?.., dnia. (miejscowość) (podpis/y Wnioskodawcy) 11 11 Informacja musi być podpisana przez osoby uprawnione do reprezentacji Wnioskodawcy.
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa SEMIDO Sp. z o.o. 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby ul. Bydgoska 1; 86-100 Świecie 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 12)..... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...559-000-20-36...... 5. Forma prawna 13) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 13) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 12) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 13) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt. 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)................... 8. Data utworzenia..........
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej Wnioskodawcy (Uwaga pól wyróżnionych szarym tłem Wnioskodawca musi wypełniać!) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50% wysokości kapitału zarejestrowanego 14), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? dotyczy 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa dotyczy 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 15)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt. 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 16)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 14) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 15) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 16) Dotyczy wyłącz producentów.
....
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt. 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób?... 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 17)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 18)? 5) w sektorze transportu drogowego 19)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?...................... 17) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 18) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 19) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
D. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 20) Lp. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej Przeznacze informacje podstawowe informacje szczegółowe nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 1. 2. 3. 4. 5. 20) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt. 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:.. 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:.. 3) maksymalną dopuszczalną intensywność :.. 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt. 2:.. 5) lokalizacja przedsięwzięcia:.. 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:.. 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:.. 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:.. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:...... imię i nazwisko nr telefonu data i podpis.... stanowisko służbowe