Projekt Przedsiębiorczość jest kobieca realizowany przez Tarnobrzeską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. w Tarnobrzegu w ramach Regionalnego Programu Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości na podstawie Umowy z Województwem Podkarpackim - Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie, pełniącym rolę Instytucji Pośredniczącej. FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Przed złożeniem wypełnionego formularza rekrutacyjnego prosimy o zapoznanie się z Regulaminem rekrutacji uczestników projektu Przedsiębiorczość jest kobieca oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w projekcie Przedsiębiorczość jest kobieca dostępnym na www.tarr.pl www.przedsiebiorczoscjestkobieca.pl oraz w Biurze Projektu. Informacje wypełniane przez TARR S.A. Indywidualny Numer Zgłoszeniowy (INZ).. /2016/TARR-PK Data, godzina i miejsce przyjęcia formularza Podpis osoby przyjmującej formularz UWAGA: 1. Formularz powinien być wypełniony w sposób czytelny. Każdy punkt wniosku musi być wypełniony, jeśli nie dotyczy proszę wpisać odpowiednio BRAK lub DOTYCZY. Oryginał formularza nie podlega zwrotowi. 2. Osoby zainteresowane udziałem w projekcie zobowiązane są do złożenia na każdym etapie rekrutacji prawidłowo wypełnionych Dokumentów Rekrutacyjnych wraz z wymaganymi załącznikami. 1. Dokumenty Rekrutacyjne należy złożyć w Biurze Projektu od poniedziałku do piątku w godzinach od 7.30 15.30 lub przesłać pocztą/kurierem za potwierdzeniem odbioru na adres Biura Projektu lub złożyć osobiście w Punkcie rekrutacyjnym w Rzeszowie mieszczącym się przy Al. Piłsudskiego 40/15 (Podkarpacka Akademia Przedsiębiorczości ) 3. Dla Dokumentacji Rekrutacyjnej przesłanej pocztą/kurierem za datę dostarczenia uznaje się datę wpływu (data i godzina) do TARR S.A. 4. Beneficjent zastrzega, iż wypełnienie i złożenie Dokumentów Rekrutacyjnych nie jest jednoznaczne z przyjęciem do uczestnictwa w projekcie. 1
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATKI DO PROJEKTU DANE PERSONALNE Imię / Imiona Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Płeć Kobieta Mężczyzna PESEL NIP: DOTYCZY DOTYCZY Nr i seria dowodu osobistego - - - DANE KONTOWE Miejscowość Rodzaj miejscowości miejski 1 wiejski 2 Ulica 3, nr domu / lokalu Kod pocztowy 4 Województwo Powiat Gmina Telefon kontaktowy: Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Adres e-mail: ADRES KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Miejscowość Ulica nr domu / lokalu Kod pocztowy 1 Za obszar miejski uznaje się lokalizację w granicach administracyjnych miasta. 2 Obszary wiejskie należy rozumieć zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 3 W przypadku braku ulicy należy wpisać miejscowość. W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej wsparciem w ramach projektu podlega pod kod pocztowy innego miasta, w polu Ulica wpisać po przecinku nazwę miejscowości, w której Uczestniczka mieszka, a w polu Miejscowość należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd oddawczy 4 Jeżeli adres kontaktowy osoby objętej wsparciem nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego należy podać kod poczty, pod którą podlega dana miejscowość. 2
Województwo Powiat Gmina 1. 2. 3. Przynależność Kandydatki do grupy docelowej (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) Określenie statusu Kandydatki na rynku pracy (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) Określenie przynależności Kandydatki do grupy preferencyjnej (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) II. STATUS KANDYDATKI KRYTERIA KWALIFIKACYJNE DOTYCZĄCE GRUPY DOCELOWEJ Osoba w wieku powyżej 29 roku życia 5 KRYTERIA DOTYCZĄCE STATUSU KANDYDATA NA RYNKU PRACY OSOBA BEZROBOTNA Zarejestrowana w jednym z Powiatowych Urzędów Pracy w województwie podkarpackim Osoba bierna zawodowo 6 KRYTERIA DOTYCZĄCE GRUPY PREFERENCYJNE Rolnik lub członek rodziny rolnika mający gospodarstwo do 2 ha (tj. os., która deklaruje przejście z systemu KRUS do ZUS po zarejestr. działalności) Osoba długotrwale bezrobotna 7 Osoba będąca rodzicem/opiekunem wychowującym dzieci do 7 r.ż III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Krótki opis planowanej działalności gospodarczej (sektor, branża, posiadane zasoby, tj. kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej, planowany koszt inwestycji) OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 42 1. POMYSŁ BIZNESOWY maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 Proszę opisać planowane miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, tj. adres głównego miejsca zarejestrowania działalności (nie może ulec zmianie po zakwalifikowaniu Kandydatki do projektu), pomysł na działalność gospodarczą, tj. skrócony opis planowanego przedsięwzięcia w kontekście jego realności w określonym otoczeniu gospodarczym, uzasadnienie wyboru zakresu działalności (powody decyzji o założeniu własnej działalności, jakich korzyści się spodziewamy), cechy wyróżniające, w tym odniesienie się do wprowadzenia innowacyjności w ramach oferowanych produktów/usług, planowaną formę prawną prowadzenia działalności gospodarczej, zasięg działalności firmy, tj. czy obejmuje rynek lokalny, regionalny, krajowy), produkty / usługi wykonywane w ramach planowanej działalności gospodarczej oraz ich krótką 5 Osoba, która w dniu przystąpienia do projektu ma 30 lat (od dnia 30 urodzin). 6 Osoba bierna zawodowo to osoba która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Studenci studiów stacjonarnych (dziennych) są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo. 7 Osoba długotrwale bezrobotna - to osoba bezrobotna nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy) liczonych od dnia złożenia Formularza Rekrutacyjnego do Projektu. 3
charakterystykę, zasoby rzeczowe będące w posiadaniu Kandydatki (prawo własności), które mogą być przeznaczone na potrzeby planowanej działalności gospodarczej, w tym lokal, urządzenia i maszyny, sprzęt biurowy, środek transportu, towary, inne. Proszę wskazać, także przeważający charakter działalności opis, kod PKD wg Polskiej Klasyfikacji Działalności Gospodarczej z 2007 roku.: 2. SŁABE I MOCNE STRONY - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 5 Opis mocnych stron planowanego przedsięwzięcia, opis słabych stron i wskazanie zagrożeń, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia, oraz opis w jaki sposób Kandydatka zamierza sobie z nimi poradzić: 4
3. ANALIZA KONKURENCJI I RYNKU - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 5 Znajomość konkurencji opis głównych konkurentów na rynku, zakres ich działalności, krótkie porównanie konkurencyjnych produktów i usług, alternatywne rozwiązania stosowane w branży, w której będzie prowadzona działalność gospodarcza, pomysł lub obszar działalności, w której firma uzyska przewagę nad konkurentami. Charakterystyka rynku i odbiorców, tj. charakterystyka rynku dla usługi / produktu w ramach planowanej działalności, w tym fazę, w której znajduje się rynek, informacje powinny być poparte wiarygodnymi danymi źródłowymi, analiza rynku, na którym będzie funkcjonować (potencjalni klienci, wymagania rynku, lokalizacja rynku itp.) 4. PLANOWANE WYDATKI - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 5 Planowane nakłady inwestycyjne niezbędne do rozpoczęcia działalności, rodzaj i orientacyjna wysokość nakładów inwestycyjnych w PLN w ramach dotacji inwestycyjnej, o którą będzie ubiegał się Kandydatka, informacja czy są to środki nowe czy używane 8, krótkie uzasadnienie konieczności ich poniesienia. Przeznaczenie wydatków inwestycyjnych w ramach jednorazowej dotacji inwestycyjnej, zgodnie z katalogiem wydatków kwalifikowanych: (zakup środków trwałych, zakup wartości niematerialnych i prawnych 9, zakup sprzętu, wyposażenia, zlecenie prac budowlanych lub adaptacyjnych, materiały budowlane). 8 W przypadku zaangażowania środków własnych przekraczających kwotę dofinansowania należy dopisać również wydatki inwestycyjne służące realizacji projektu. 9 Zgodnie z ustawą o rachunkowości, w tym głównie licencje i oprogramowania, do kategorii tej nie zalicza się wykonania strony internetowej. 5
5. DZIAŁANIA PROMOCYJNE - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 5 W jaki sposób klienci są oraz będą informowani o produktach /usługach? Opis planowanych działań promocyjnych krótko i długoterminowych w związku z planowaną działalnością gospodarczą: 6. KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZE I PRZYGOTOWA DO PROWADZENIA WŁASNEJ FIRMY - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 5 Wykształcenie oceniane pod kątem planowanego rozpoczęcia działalności gospodarczej: 6
Posiadane szkolenia i kursy, które ukończyła Kandydatka: 1... 2.... 3... 4... 5... 6... 7... 8... Dotychczasowe doświadczenia i nabyte umiejętności, które zostaną wykorzystane podczas prowadzenia działalności gospodarczej: Rodzaj doświadczenia, np. umowa o pracę, umowa cywilnoprawna, praktyka płatna, praktyka bezpłatna, staż, prace interwencyjne Miejsce zdobywania doświadczenia Zawód wykonywany Czynności wykonywane i zdobyte umiejętności 7. ZATRUD PRACOWNIKA 10 - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 7 7 pkt. 0 pkt. Planowane zatrudnienie. Proszę opisać nowo tworzone stanowiska pracy, szacunkowe wynagrodzenie brutto, zakres czynności na stanowisku:.... 10 Punkty przyznawane za zatrudnienie pracownika na podstawie umowy o pracę. Utworzone miejsce pracy musi być utrzymane przez okres minimum 3 miesięcy w wymiarze co najmniej ½ etatu od momentu podpisania Umowy o pracę z nowo zatrudnionym pracownikiem. Niedopuszczalne jest zatrudnienie pracownika na umowę inną niż umowa o pracę. Umowa o pracę z nowo zatrudnionym pracownikiem musi być dostarczona do Biura Projektu w nieprzekraczalnym terminie do 2 miesięcy po podpisaniu Umowy na otrzymanie wsparcia finansowego. Punkty nie są przyznawane, jeżeli Kandydatka planuje zatrudnienie pracownika na podstawie umów cywilno - prawnych. 7
IV. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA.. POZOSTAŁE INFORMACJE: 1. Pierwsze źródło informacji o projekcie: (Proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) Plakat Radio Gazeta Portal internetowy, jaki?. Strona www.tarr.pl Strona www.przedsiębiorczoscjestkobieca.pl Osoby polecające Inne, jakie?.. Miejscowość, data.... Czytelny podpis Kandydatki Załączniki do Formularza rekrutacyjnego: 1. 2. VI. OŚWIADCZENIA KANDYDATKI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam że: 1) nie posiadam aktywnego wpisu do CEIDG, nie byłam zarejestrowana w KRS jako przedsiębiorca, nie prowadziłam działalności gospodarczej na podstawie przepisów odrębnych w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu, 2) nie byłam karana za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, 3) nie korzystam równolegle z innych bezzwrotnych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Działania 7.3 RPO WP 2014-2020, 4) dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym są prawdziwe, 5) w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie otrzymałam pomocy de minimis, 6) w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych otrzymałam pomoc de minimis w wysokości. euro, 7) zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości i akceptuję jego warunki, 8
8) nie pozostaję w związku małżeńskim lub w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa i powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa i powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia z Beneficjentem, i/lub pracownikiem Beneficjenta, Partnera lub wykonawcy, 9) nie pozostaję /nie pozostawałam w ciągu ostatnich dwóch lat w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Beneficjentem, Partnerem Beneficjenta lub wykonawcą, 10) nie zamierzam rozpocząć działalności gospodarczej prowadzonej wcześniej przez członka rodziny 11, z wykorzystaniem zasobów materialnych (pomieszczenia, sprzęt itp.) stanowiących zaplecze dla tej działalności, w przypadku gdy członek rodziny zaprzestał prowadzenia działalności gospodarczej nie później niż miesiąc przed dniem złożenia przeze mnie Formularza rekrutacyjnego, 11) nie zamierzam prowadzić działalności gospodarczej jednocześnie o tym samym profilu co przedsiębiorstwo prowadzone przez członka rodziny i pod tym samym adresem, z wykorzystaniem pomieszczeń w których jest prowadzona działalność, 12) zamierzam rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej jako indywidualna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą w oparciu o wpis do CEIDG, 13) nie planuję rozpoczęcia działalności gospodarczej w sektorach, o których mowa w art. 1 ust. 1 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013.. Miejscowość, data...... Czytelny podpis Kandydatki 11 Pod pojęciem członka rodziny rozumie się małżonkę/małżonka oraz osobę znajdującą się w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, a także pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i / lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 9