Nazwa wnioskodawcy posiadającego osobowość prawną: Zespół Szkół nr 2 w Płocku

WNIOSEK O DOTACJĘ W LOKALNYM KONKURSIE GRANTOWYM DLA GMIN: powiat płocki: Brudzeń DuŜy, Stara Biała, Bielsk, Drobin, Radzanowo, Staroźreby, Bulkowo, Słupno, Bodzanów, Mała Wieś, Wyszogród, Łąck, Nowy Duninów, Gąbin, Słubice oraz miasto Płock. Powiat gostyniński: Sanniki, Pacyna, Szczawin Kościelny oraz Gmina Gostynin i Miasto Gostynin. Powiat sierpecki: Mochowo, Gozdowo, Zawidz, Rościszewo, Szczutowo oraz Gmina i Miasto Sierpc. Powiat sochaczewski: Brochów, Młodzieszyn, Iłów, Teresin, Rybno, Nowa Sucha, oraz Gmina i Miasto Sochaczew. Powiat płoński: Baboszewo, Czerwińsk, DzierząŜnia, Joniec, Naruszewo, Nowe Miasto, Gmina RaciąŜ, Miasto RaciąŜ, Sochocin, Załuski oraz Gmina i Miasto Płońsk. numer wniosku: data wpłynięcia 1 : Program Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności realizowany przez Akademię Rozwoju Filantropii w Polsce i Regionalne Centrum Edukacji Ekologicznej w Płocku UWAGI DLA WYPEŁNIAJĄCYCH: I. Wnioskodawcy posiadający osobowość prawną wypełniają w swoim imieniu całość wniosku. II. JeŜeli projekt realizować zamierza instytucja lokalna lub grupa nieformalna korzystająca z osobowości prawnej innej organizacji lub instytucji: część I wypełnia organizacja lub instytucja posiadająca osobowość prawną, części II - V wypełnia grupa nieformalna, która faktycznie będzie realizować Projekt. III. W wyznaczonych miejscach (pod budŝetem Projektu i oświadczeniami) powinny podpisać się osoby upowaŝnione do reprezentowania organizacji składającej wniosek i posiadającej osobowość prawną. IV. Wielkość rubryk we wniosku moŝe być modyfikowana w zaleŝności od potrzeb wnioskodawcy. Nazwa wnioskodawcy posiadającego osobowość prawną: Zespół Szkół nr 2 w Płocku Jeśli dotyczy - nazwa grupy nieformalnej, która faktycznie będzie realizować Projekt: 1

CZĘŚĆ I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Dokładny adres wnioskodawcy wraz z numerem telefonu, faem, e-mailem oraz adresem strony www: Ulica: Chopina 62 Telefon: (0-24) 364 06 80 Kod pocztowy:09-402 Fa 0-24 36 06 81 Miejscowość: Płock Powiat: płocki Województwo: mazowieckie 2. Podstawa działalności wnioskodawcy: Forma prawna wnioskodawcy: Data rozpoczęcia działalności: 1987 Data wpisu do rejestru: Numer z rejestru: E-mail:zs2@plock.org.pl Strona www.zs2.plock.org.pl jednostka budŝetowa 3. Prosimy podać nazwę banku i numeru konta bankowego, na którą miałaby zostać przelana dotacja: Nazwa banku: BGś Numer konta: 4 0 2 0 3 0 0 0 4 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 7 1 5 6 0 4. Prosimy podać informacje o osobach upowaŝnionych do zaciągania zobowiązań i podpisywania umów w imieniu wnioskodawcy: Nazwiska: Funkcje w organizacji: Numery telefonów: Adresy e-mail: Krzysztof Fabiszewski Dyrektor 0-24 36 06 80 zs2@plock.org.pl Beata Lipińska wicedyrektor 0-24 364 06 93 507 95 66 97 blipinskaa@wp.pl CZĘŚĆ II INFORMACJE O REALIZATORZE PROJEKTU 5. Prosimy o podanie krótkiej informacji o grupie przygotowującej projekt (prosimy o wypełnienie wyłącznie w przypadku składania wniosku przez grupę nieformalną, korzystającą z osobowości prawnej innej organizacji/instytucji) 2

6. W jaki sposób dowiedzieli się Państwo o Programie Działaj Lokalnie? (prosimy podać wszystkie źródła informacji) z ogłoszenia prasowego z internetu (prosimy podać adres strony) rceeplock.eko.org.pl od przedstawicieli samorządu lokalnego z telewizji lokalnej z lokalnego radia bezpośrednio od LOG z plakatu/ogłoszenia od osób znajomych, rodziny inaczej jak?... 7. Prosimy podać informacje o osobie odpowiedzialnej za realizację Projektu: Nazwisko: Funkcja: Numer telefonu: Adres e-mail: Beata Lipińska Mirosława Szulc wicedyrektor nauczyciel 507 95 66 97 793 03 09 58 blipinskaa@wp.pl szulcmi.@wp.pl 3

CZĘŚĆ III OPIS SPOŁECZNOŚCI 8. Prosimy pomyśleć o tym, co moŝna by zrobić, Ŝeby w Państwa społeczności Ŝyło się lepiej? Prosimy o wymienićić nie więcej niŝ trzy takie działania i wyjaśnić, dlaczego są one waŝne - na jakie potrzeby mieszkańców odpowiadają, co mogą zmienić na lepsze (pierwsza kolumna). Prosimy podać, dla jakiej grupy mieszkańców jest to szczególnie waŝne, potrzebne? (druga kolumna): Co moŝna by zrobić i dlaczego jest to waŝne dla mieszkańców, społeczności (na jakie potrzeby odpowiada)? - Kultywowanie tradycji patriotycznych - Integracja lokalnej społeczności - Pogłębianie wiedzy historycznej mieszkańców - Poznanie osób i ich działalności związanej z regionem Płocka Dla jakiej grupy mieszkańców jest to szczególnie waŝne/potrzebne? Młode pokolenie dzieci i młodzieŝ oraz osoby dorosłe, często ostatni świadkowie róŝnych wydarzeń historycznych (dziadkowie, rodzice) 9. Czy Państwa zdaniem mieszkańcy wspólnie z Państwa organizacją mogliby w wymienionych powyŝej sprawach razem coś zrobić? Co mogliby zrobić mieszkańcy, jakie podjąć działania? Liczymy na włączenie się mieszkańców w działania, poprzez prezentację wspomnień, pamiątek związanych z wydarzeniami historycznymi, poszukiwanie źródeł informacji. 10. Czy w Państwa społeczności prowadzone były działania, w których mieszkańcy i róŝne instytucje współpracowali, aby osiągnąć waŝny i potrzebny dla społeczności cel? ❹ TAK, były takie działania NIE, nie było takich działań JeŜeli tak, jakie to były działania i jakie efekty przyniosły? W trakcie realizacji poprzedniego projektu Poznaj swoje osiedle Międzytorze odbyło się spotkanie mieszkańców osiedla, władz spółdzielni mieszkaniowej, na którym prezentowano efekty projektu, pamiątki, zdjęcia związane z historią osiedla i patronów ulic. Zdjęcia i pamiątki udostępnili mieszkańcy osiedla. 4

CZĘŚĆ IV OPIS PROJEKTU 11. Tytuł Projektu: Śladami patronów ulic wokół naszej szkoły 12. Prosimy o opisanie Państwa Projektu zakładającego wspólne działania mieszkańców w kilku punktach: 12.a. W jaki sposób projekt będzie słuŝył mieszkańcom? Na czym głównie polega Państwa projekt? (MoŜna zaznaczyć kilka kwestii, jeśli są objęte projektem). tworzenie sieci społecznego wsparcia dla osób lub grup w szczególnej sytuacji (np. osoby starsze, chore, samotne) wzmacnianie współpracy, solidarności lokalnej społeczności (np. przez odtwarzanie wspólnych tradycji, przekraczanie podziałów między ludźmi, lepsze poznawanie grup mniejszościowych i ich tradycji) tworzenie nowych, atrakcyjnych moŝliwości spędzania wolnego czasu, rekreacji (np. przez tworzenie nowych wydarzeń, okazji o charakterze publicznym: przedstawień, wystaw, przestrzeni, w których mieszkańcy mogą spotykać się, spędzać czas) tworzenie moŝliwości do uczenia się, kształcenia, rozwoju osobistego w społeczności wzmacnianie zaangaŝowania w sprawy publiczne (np. poprzez organizowanie debat, uprzystępnianie informacji publicznej, wspieranie i promowanie uczestnictwa w Ŝyciu lokalnej społeczności m.in. w wyborach oraz w wydarzeniach publicznych, organizowanie środowisk i grup, których celem jest kontrolowanie działań władz lokalnych i innych instytucji) wspieranie atrakcyjności miejscowości/regionu dla mieszkańców i turystów (np. poprzez wspólne tworzenie atrakcji turystycznych) wspieranie nowatorskich pomysłów, innowacyjności i nastawienia na rozwój (np. poprzez tworzenie lokalnych "inkubatorów pomysłów", grup i środowisk wspierających nowe idee i rozwiązania) 12.b. Dlaczego sądzicie Państwo, Ŝe mieszkańcy zaangaŝują się w realizację działań w projekcie? Na kogo (jakie grupy ludzi) przede wszystkim Państwo liczą i dlaczego? Dzięki projektowi poznają historię Ŝycia patrona ulicy, wydarzeń historycznych uczczonych w nazwie ulicy. NawiąŜą współpracę ze szkołą. Liczymy na współpracę mieszkańców osiedla, kombatantów, rodziców i rodzin uczniów. 12.c. Jaki jest główny cel projektu? Stworzenie moŝliwości poznania historii Ŝycia patronów ulic najbliŝszej okolicy szkoły. Poznanie atrakcyjnych przyrodniczo miejsc osiedla. Dbałość mieszkańców o wygląd szatę roślinną, poszukiwanie ciekawych zakątków na osiedlu. Poznanie historii osiedla, etapów jego powstawania. Uświadomienie mieszkańcom osiedla, Ŝe sami równieŝ tworzą jego historię i mają wpływ na jego Ŝycie. 5

12.d. Co projekt ma szansę zmienić na lepsze w Ŝyciu mieszkańców? Jakiej grupy mieszkańców dotyczy projekt? Budować poczucie toŝsamości narodowej, przynaleŝności do lokalnej społeczności i państwa. Kształtowanie postaw patriotycznych, pokazywanie pozytywnych wzorców. 12.e. Jakie główne działania są zaplanowane w projekcie? - Zbieranie materiałów na temat patronów ulic i wydarzeń historycznych - Dokumentacja fotograficzna zakątków osiedla - Lokalizowanie ciekawych przyrodniczo zakątków osiedla - Opracowanie folderu o osiedlu (historia, patroni ulic, ciekawe miejsca) - Spotkanie z kombatantami - Spotkanie z mieszkańcami osiedla 13. Osoby i instytucje zaangaŝowane w projekt 13.a. Ile osób będzie włączonych w realizację projektu (prosimy podać liczby) osoby z Państwa organizacji / grupy nieformalnej 50 osoby spoza organizacji, mieszkańcy społeczności 200 13.b.Ile organizacji, instytucji, firm będzie zaangaŝowanych w projekt (prosimy podać liczby) stowarzyszenia, fundacje, organizacje 1 instytucje samorządu lokalnego i inne 2 przedsiębiorcy, firmy 14. Prosimy o bardziej szczegółowy opis osób i instytucji (zwanych dalej Partnerami), z którymi będą Państwo współpracować w projekcie. 14.a.Prosimy zaznaczyć (krzyŝykami) na poniŝszym schemacie instytucje i osoby, które wesprą Projekt finansowo. Samorząd Przedsiębiorcy, Inne Osoby lokalny firmy organizacje indywidualne wsparcie finansowe Uwaga: Instytucje, które wesprą Państwa finansowo, prosimy wymienić w pytaniu 22) 6

14.b. W jakich kwestiach innych niŝ finansowe wesprą Państwa dane instytucje lub osoby? Proszę zaznaczyć (krzyŝykami) na poniŝszym schemacie jedynie te organizacje, firmy i instytucje, które za wsparcie nie pobierają wynagrodzenia: wsparcie w formie wykonania pracy w projekcie Samorząd lokalny Przedsiębiorcy, firmy Inne organizacje Osoby indywidualne uŝyczenie sali, pomieszczenia, terenu uŝyczenie środków transportu środki materialne (np. przedmioty biurowe, materiały potrzebne w projekcie, narzędzia) wsparcie konsultacyjne, doradztwo inne, jakie? Spotkania z członkami organizacji 15. W jaki sposób włączą Państwo wolontariuszy w realizację Projektu? Prosimy wypełnić poniŝszą tabelę. Wolontariusze współpracujący przy realizacji Projektu: Wolontariusze po raz pierwszy współpracujący z Państwem Wolontariusze, którzy współpracowali Państwo przy innych projektach RAZEM Liczba osób: 50 Jakie zadania będą wykonywane przez wolontariuszy? zbieranie materiałów, przygotowanie spotkań 3 opracowanie folderu 16. Prosimy o opisanie planu działań związanych z projektem 17.a. Planowana data rozpoczęcia i zakończenia realizacji Projektu 1 : 01.06. 2008 30.11 2008 data rozpoczęcia data zakończenia 1 Nie dłuŝej niŝ 6 miesięcy 7

Działania: 17.b. Harmonogram Projektu spójny z opisem działań. Prosimy o wskazanie osób odpowiedzialnych za poszczególne działania. Osoby odpowiedzialne za poszczególne działania: I miesiąc Zapoznanie uczniów z celem projektu, działaniami, utworzenie grup zadaniowych II miesiąc Zbieranie materiałów o patronach ulic: Lasocki, Wiścicki Rej,, Piłsudski, Mickiewicz, Chopin, Roze, Kolberg, Stodółkiewicz oraz waŝnych wydarzeniach-11 listopada, Obrońców Płocka 1920 ; miejsc -Kopiec Harcerzy III miesiąc Dokumentacja fotograficzna Opracowanie folderu. Odwiedzenie Kopca Harcerzy przez Gromady Zuchowe i uczestników projektu IV miesiąc Spotkanie z kombatantami. Organizacja i udział w obchodach Święta Niepodległości. Przygotowanie wystawy o osiedlu. V miesiąc Prezentacja folderu na spotkaniach z mieszkańcami osiedla, dziećmi z przedszkoli, w instytucjach spółdzielnia, Rada Osiedla. Prezentacja projektu w mediach. p. Szulc,p. Chuda p. Chwiałkowski, p. Lipińska p. Szulc, p. Chuda p. Chwiałkowska, p. Lipińska p. Szulc, p. Wichrowski, p. Chuda, p. Chwiałkowska, p. Lipińska, p. Bońkowska p. Szulc, p. Chuda, p. Chwiałkowska p. Lipińska p. Szulc, p. Chuda p. Chwiałkowska, p. Lipińska VI miesiąc Podsumowanie działań. p. Szulc, p. Chuda p. Chwiałkowska, p. Lipińska 17. Czy planowany projekt jest kontynuacją jakiegoś wcześniejszego projektu? NIE X TAK, jakiego (prosimy podać tytuł i opisać główne działania projektu? Poznaj swoje osiedle Międzytorze - poznanie historii i patronów ulic osiedla Międzytorze w Płocku 18. Czy planują Państwo kontynuację działań związanych z projektem po jego zakończeniu? NIE X TAK, w jakiej formie? Prosimy opisać działania, które mogą być kontynuowane oraz cel kontynuacji Chcielibyśmy, aby dzieci uczestniczące w projekcie, zainteresowały się wydarzeniami historycznymi waŝnymi dla historii miasta i Polski, aby znały ich wagę dla losów państwa polskiego i lokalnej społeczności, więc spróbujemy realizować następne projekty. 8

19. Prosimy Państwa o przygotowanie krótkiego tekstu ogłoszenia o planowanym projekcie (do lokalnej prasy, biuletynu, na tablicę informacyjną), który zmobilizuje mieszkańców do wspólnego działania. Uczniowie i nauczyciele Zespołu Szkół nr 2 w Płocku zapraszają rodziców, mieszkańców Osiedla Dworcowa do współpracy w realizacji projektu Śladami patronów ulic wokół naszej szkoły. Prosimy o udostępnienie materiałów, zdjęć, wspomnień dotyczących osiedla i patronów ulic. kontakt ZS nr 2 ul. Chopina 62 tel 0-24 36 06 80 e mail- zs2@plock.org.pl 9

CZĘŚĆ V FINANSE 20. Wysokość budŝetu Projektu i kwoty wnioskowanej: Całkowita wartość budŝetu Projektu (uwzględniająca wkład własny oraz kwotę dotacji): Wysokość wnioskowanej dotacji od LOG (maksymalnie 6.000 zł): 2.850 2.000 21. BudŜet Projektu: BudŜet naleŝy przygotować według poniŝszego schematu. Prosimy zwrócić szczególną uwagę na podział kosztów całkowitych na koszty programowe oraz koszty zarządzania i administracyjne, a takŝe podział kosztów według źródeł finansowania. Koszty programowe są to koszty ściśle związane z realizacją Projektu. Do kosztów programowych zaliczyć moŝemy między innymi koszty druku materiałów informacyjnych, koszty podróŝy związane z Projektem, honorarium szkoleniowców lub ekspertów, wysyłkę pocztową, koszty promocji Projektu, koszty zakupu materiałów na zajęcia, itp. Koszty zarządzania i administracyjne są to koszty pośrednio związane z Projektem. Do kosztów administracyjnych zaliczamy między innymi: obsługę finansową Projektu, honorarium koordynatora, opłaty czynszowe i eksploatacyjne lokalu, koszty telefonów, materiałów biurowych, prowizji bankowych i wyposaŝenia. Źródła finansowania: LOG w tej kolumnie prosimy o wykazanie kosztów, które zamierzają Państwo sfinansować z dotacji przekazanej przez LOG w ramach Programu Działaj Lokalnie VI Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności. Inne w tej kolumnie prosimy o wykazanie pozostałych planowanych kosztów, które zostaną sfinansowane z innych źródeł (wyłącznie wkład finansowy). Wkład niefinansowy w tej kolumnie prosimy o umieszczenie kwot odpowiadających wycenie wartości wkładu usługowego i rzeczowego, takiego jak np.: praca wolontariuszy, uŝyczenie sprzętu lub lokalu, darowizny rzeczowe, usługowe i inne. Po wypełnieniu tabeli budŝetowej prosimy upewnić się, Ŝe liczba jednostek pomnoŝona przez koszt jednostkowy odpowiada sumie w danej pozycji budŝetowej oraz, Ŝe suma źródeł finansowania Projektu w układzie poziomym i pionowym odpowiada sumie pozycji i sumie kosztów całkowitych Projektu. Do wypełnionego budŝetu moŝna dołączyć krótki komentarz. 1

BUDśET PROJEKTU L.p. Kategoria kosztów Pozycja Jednostka Liczba jednostek Koszt jednostkowy Suma Źródła finansowania KOSZTY PROGRAMOWE Koszty wynagrodzeń: 1. 2. Koszty operacyjne: 5. Wydanie folderu sztuka 400 5 2000 2000 6. papier fotograficzny paczka/ 40 2 25 50 50 szt 7. Tablice korkowe sztuka 2 150 300 300 SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH LOG Inne Wkład niefinansowy KOSZTY ZARZĄDZANIA I ADMINISTRACYJNE Koszty wynagrodzeń: 8. Praca zaangaŝowanych roboczogo 50 20 500 500 osób dziny 9. Koszty biurowe: SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH KOSZTY CAŁKOWITE ZŁ 2850 2000 350 500 UDZIAŁ PROCENTOWY 100% 70% 12% 18% Ewentualny komentarz do budŝetu:

22. Skąd będą pochodzić dodatkowe środki finansowe stanowiące wkład własny do Projektu? Prosimy wypełnić zamieszczoną poniŝej tabelę wyszczególniając źródło wraz z kwotami (proszę się upewnić, Ŝe w poniŝszym jest zachowana spójność z informacjami z punktu 14. a.). Pochodzenie wkładu własnego: Osoby indywidualne Samorządy Środki posiadane kwota: Wysokość wkładu własnego: kwota: Środki planowane orientacyjny termin pozyskania środków: Metoda pozyskiwania środków (np. imprezy otwarte, 1% podatku dochodowego, cegiełki, loterie, spotkania indywidualne, wnioski o dotacje i inne) Firmy Inne organizacje - szkoła Fundusze strukturalne Inne Rada Rodziców ZS nr 2 Razem 300 1-5-2008 dotacja szkoły 50 1-5-2008 dotacja Rady Rodziców OŚWIADCZENIE DO WNIOSKU APLIKACYJNEGO Oświadczam, Ŝe: 1. organizacja składająca wniosek prowadzi księgowość zgodnie z przepisami prawa polskiego. 2. działania w ramach Projektu zgodne są z celami statutowymi organizacji składającej wniosek. 3. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb kwalifikacji i udziału w programie, w tym na udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu mnie do udziału w programie....... data podpisy osób upowaŝnionych do reprezentowania organizacji składającej wniosek Prosimy do wniosku załączyć kopię dokumentu potwierdzającego osobowość prawną. Informację na temat wymaganych dokumentów znajdą Państwo w regulaminie konkursu. Wniosek naleŝy przesłać do 18 kwietnia 2008 roku w 2 egzemplarzach na adres: Regionalne Centrum Edukacji Ekologicznej w Płocku Płock 09-400, ul. Stary Rynek 20 Z dopiskiem Działaj Lokalnie VI