FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKÓW ZAMIERZAJĄCYCH PODJĄĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ W RAMACH PROJEKTU PT. TWOJE MIEJSCE NA RYNKU PRACY NR PROJEKTU RPSL.07.04.02-24-02C3/15 Poddziałanie 7.4.2 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 Projekt realizowany w okresie 01.09.2016 28.02.2018 roku Wypełnia osoba przyjmująca wniosek Data wpływu formularza rekrutacyjnego Nr formularza zgłoszeniowego DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko Pesel Wiek Płeć kobieta mężczyzna Stan cywilny NIP Numer i rodzaj dokumentu tożsamości Wykształcenie brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich lub studiów krótkiego cyklu) DANE KONTAKTOWE (Adres zamieszkania wg Kodeksu cywilnego 1 ) Ulica Numer domu/lokalu Powiat Miejscowość Kod pocztowy Województwo 1 Zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93), Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Adres e-mail Telefon kontaktowy ADRES KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Ulica Numer domu/lokalu Powiat Miejscowość Kod pocztowy Województwo STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Osoba zwolniona z przyczyn dotyczących zakładu pracy 2 tak Pracownik zagrożony zwolnieniem 3 tak Pracownik przewidziany zwolnieniem 4 tak Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy 5 (należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające status): tak Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy 6 tak Osoba bierna zawodowo 7 tak Jestem osobą niepełnosprawną 8 tak Jestem pracownikiem lub byłym pracownikiem jednej z wymienionych grup: przedsiębiorstw sektora MŚP przedsiębiorstw przechodzących procesy restrukturyzacyjne, przedsiębiorstw odczuwających negatywne skutki zmiany gospodarczej, przedsiębiorstw znajdujących się w sytuacji kryzysowej, jednostek organizacyjnych spółek węglowych z terenu województwa śląskiego lub przedsiębiorstw z nimi powiązanych z terenu województwa śląskiego tak tak 2 osoba zwolniona osoba pozostająca bez zatrudnienia, która utraciła pracę z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu 3 pracownik zagrożony zwolnieniem pracownik zatrudniony u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. 4 pracownik przewidziany do zwolnienia pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego. 5 Osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia), która jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu) wykazywane są jako osoby bezrobotne. 6 Osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia), która nie jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu) wykazywane są jako osoby bezrobotne. 7 Osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoba będąca na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, która nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego) uznawana jest za bierną zawodowo, chyba że jest zarejestrowana już jako bezrobotna (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoba prowadząca działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie jest uznawany za bierną zawodowo 8 W rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1977 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tj. Dz. U. z 2011 r., Nr 231, poz. 1375)
Zamierzam podjąć działalność gospodarczą tak Planowana data podjęcia działalności gospodarczej Będę prowadził/a działalność gospodarczą jako osoba fizyczna tak ALTERNATYWY CZY KANDYDAT/KA URUCHOMI DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, JEŻELI NIE OTRZYMA: Wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości (podać uzasadnienie) OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proszę opisać planowaną przez Panią/Pana działalność gospodarczą (m.in. przedmiot planowanej działalności, planowana forma prowadzenia działalności, sektor/branża w jakiej będzie prowadzona działalność, jeżeli to możliwe to podać nr PKD wraz z pełną nazwą przedmiotu PKD, lokalizacja siedziby, lokalizacja miejsc wykonywania działalności, teren działania, pozwolenia i licencje wymagane dla planowanej działalności, planowane zatrudnienie, lista firm potencjalnych kooperantów, opis potencjalnych odbiorców towarów/usług oferowanych przez Pani/Pana przedsiębiorstwo, charakterystyka produktu/usługi, przewidywaną rentowność przedsięwzięcia). OPIS POMYSŁU Proszę podać mocne strony planowanego przedsięwzięcia.
Proszę podać słabe strony i wskazać zagrożenia, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia i opisać, w jaki sposób zamierza Pani/Pan sobie z nimi poradzić. Czy w Pani/Pana branży istnieje konkurencja i jaką ma Pani/Pan wiedzę na jej temat. Proszę opisać jakie planuje Pani/Pan podjąć działania promocyjne krótko i długoterminowe w związku z planowaną działalnością gospodarczą. Proszę opisać doświadczenie zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności Posiadane wykształcenie oraz ewentualne posiadane dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia. Proszę podać tylko te związane z profilem planowanej działalności. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE ORAZ PREDYSPOZYCJE Jak Pani/Pan zamierza wykorzystać do prowadzenia działalności gospodarczej dotychczasowe wykształcenie, wiedzę, doświadczenie i nabyte umiejętności.
Jakie nakłady finansowe (np. zakup środków trwałych, towary i materiały, reklama i promocja) są niezbędne do prowadzenia planowanej przez Pana/Panią działalności gospodarczej. PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI Informacja o możliwości wniesienia wkładu rzeczowego (jeśli dotyczy) Czy posiada Pan/ już Pani środki techniczne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (np. niezbędny sprzęt),) bądź inne zasoby (np. lokal) konieczne do prowadzenia działalności? OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym seria... numer... wydanym przez... Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: W wierszach poniżej należy wykreślić niewłaściwą odpowiedź 1. Oświadczam, że posiadałem(am) */ nie posiadałem(am) *zarejestrowanej działalności gospodarczej (tj. wpisu do CEIDG) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 2. Oświadczam, że byłem/byłam zarejestrowany(a) */ nie byłem/byłam zarejestrowany(a)* jako przedsiębiorca w Krajowym Rejestrze Sądowym, oświadczam, iż nie prowadziłem/am/ działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 3. Oświadczam, że zawiesiłem(am) * / nie zawiesiłem(am) *prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 4. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu, Regulaminie Rekrutacji Dla Uczestników Zamierzających Podjąć Działalność Gospodarczą
i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Akceptuję warunki Regulaminu Projektu, Regulaminu Rekrutacji Dla Uczestników Zamierzających Podjąć Działalność Gospodarczą. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu Fundację Inicjatyw Społecznych Barwy Ziemi o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym. 5. Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. 6. Oświadczam, że byłem(am) karany(a) * / nie byłem(am) karany(am)* za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 7. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu posiadam* / nie posiadam * nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 8. Oświadczam, że w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych korzystałem(am)* / nie korzystałem(am)* z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego towarów - równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 9. Oświadczam, że otrzymałem(am) pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 10. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej. 11. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na etapie rekrutacji oraz w celu monitoringu i ewaluacji projektu. 12. Oświadczam, że korzystam/ nie korzystam* równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach EFS na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. 13. Oświadczam, że byłem(am) zatrudniony(a)/nie byłem(am) zatrudniony(a)* w rozumieniu Kodeksu Pracy w ciągu ostatnich 3 lat u Beneficjenta lub wykonawcy (o ile jest już znany), a także jestem/nie jestem * osobą, którą łączy lub łączył z Beneficjentem lub pracownikiem Beneficjenta, lub wykonawcą uczestniczącymi w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: - związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) lub - związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 14. Oświadczam, iż jestem/ nie jestem* karany (a) karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1870). 15. Oświadczam, że odbywam/ nie odbywam* kary pozbawienia wolności. 16. Oświadczam, iż ciąży / nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem. 17. Planuję/nie planuję* rozpoczęcia działalności gospodarczej w sektorach wykluczonych ze wsparcia, zgodnie
z Rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis. 18. Samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie Twoje miejsce na rynku pracy, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020; Oś priorytetowa VII Regionalny rynek pracy; Działanie 7.4. Wspomaganie procesów adaptacji do zmian na regionalnym rynku pracy; Poddziałanie 7.4.2 Outplacement konkurs realizowanym przez Fundację Inicjatyw Społecznych Barwy Ziemi. 19. Zostałam/em poinformowana/ny, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego 2014-2020. 20. Zostałem/am poinformowany/a, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 21. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. 22. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 23. Deklaruję uczestnictwo w projekcie zgodnie ze zdiagnozowaną w trakcie rekrutacji ścieżką, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. 24. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej....... (miejscowość, data) (podpis potencjalnego uczestnika projektu)
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ PROJEKTU TWOJE MIEJSCE NA RYNKU PRACY NR RPSL.07.04.02-24-02C3/15 Oświadczam, iż: Zamieszkuję (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa śląskiego Jestem osobą należącą do jednej z wymienionych grup : pracującą przewidzianą do zwolnienia 9, pracującą zagrożoną zwolnieniem 10, zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu 11. tak tak Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym....... Miejscowość, data Czytelny podpis potencjalnego uczestnika projektu 9 pracownik przewidziany do zwolnienia pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego. 10 pracownik zagrożony zwolnieniem pracownik zatrudniony u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych 11 osoba zwolniona osoba pozostająca bez zatrudnienia, która utraciła pracę z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu