ZAPYTANIE OFERTOWE NR 01/2017 z dnia 13 czerwca 2017 roku

Podobne dokumenty
ZAPYTANIE OFERTOWE NR 01/2017 z dnia 7 lipca 2017 roku

... FORMULARZ OFERTOWY. W odpowiedzi na zapytanie ofertowe nr 2/POPW z dnia 26 września 2016 roku

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/2016

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/PV/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/RPO/2017 z dnia

ZAPYTANIE OFERTOWE. Dostawa wraz z montażem mikroskopu stomatologicznego z nasadką uchylną 220 stopni

ZAPYTANIE OFERTOWE. Inwestycja będzie realizowana w zakładzie Zamawiającego: ul. Mickiewicza 9, Śrem.

Opis przedmiotu zamówienia Przedmiotem niniejszego zapytania ofertowego jest wyłonienie Wykonawcy prac badawczorozwojowych

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia r. WESTO Zakład Produkcji Drzewnej Stanisław Wyszyński, Naterki ul. Diamentowa 50, Gietrzwałd

Formularz ofertowy do zapytania ofertowego Część 1 Konstrukcja stalowa

Załączniki do zapytania ofertowego z dnia r. Centrum Szkoleniowo-Wypoczynkowe DUO Iwona Piłat-Rząd FORMULARZ OFERTOWY

Olsztyn, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE. - druk 4+4, 44 strony środka + 4 strony okładki, środek kreda 150g mat, okładka kreda

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 6/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE. Do postępowania zostaną dopuszczeni wykonawcy spełniający następujące warunki:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2016

OFERTA CENOWA. Odpowiadając na zapytanie ofertowe nr z dnia... r. niniejszym składam ofertę cenową na: Opis

ZAPYTANIE OFERTOWE. w ramach działania Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego

Zapytanie ofertowe dot. zakupu modułu rozliczeń

ZAPYTANIE OFERTOWE. Planowany zakup zewnętrznej usługi obejmować powinien następujący zakres:

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/2017

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ośrodek Profilaktyki, Diagnozy i Terapii Zdrowia Psychicznego Małgorzata Prystupa ul. Ogrodowa 46, Chełm

Zapytanie ofertowe nr 1/RPO WSL/3.2/01/2017 dotyczące wyboru dostawcy nowoczesnego systemu laserowego

ZAPYTANIE OFERTOWE Usługi transportu lotniczego Usługi dodatkowe i pomocnicze w zakresie transportu, usługi biur podróży

ZAPYTANIE OFERTOWE. ogłaszamy ZAPYTANIE OFERTOWE na:

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2 / 2016 / RPO WSL

ZAŁĄCZNIK NR 1. FORMULARZ OFERTY. Nazwa i adres Oferenta OFERTA DATA SPORZĄDZENIA: WAŻNA DO:.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Lublin, dn r. (miejscowość, dnia) 1. ZAMAWIAJĄCY:

ZAPYTANIE OFERTOWE. Planowany zakup zewnętrznej usługi obejmować powinien następujący zakres:

ZAPYTANIE OFERTOWE. Niniejszym zwracamy się prośbę o wycenę inwestycji polegającej na dostawie i montażu elektrowni fotowoltaicznej o mocy 39,52 kw.

ZAPYTANIE OFERTOWE - ZAPYTANIE O CENĘ

FORMULARZ OFERTY. Nazwa firmy. Adres firmy. Numer tel. / fax Adres NIP firmy Osoba do kontaktu DANE OFERENTA: PRZEDMIOT OFERTY:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 8/2016

1. Przedmiot zamówienia:

Projekt pt. Kampania multimedialna WIEDZ I MĄDRZE JEDZ Krótkie Łańcuchy dostaw Żywności to źródło innowacji dla rozwoju wsi i rolnictwa

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 13/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE. Poznań Anna Melewska Ul. Warpińska Poznań

Zaproszenie do składania ofert na usługę wypożyczenia frezarki 3D do prototypowania

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 12/2017

Zapytanie ofertowe nr 5 z dnia r.

Szczegółowy zakres robót określony jest w projekcie budowlanym stanowiącym załącznik do niniejszego zapytania.

Wózek widłowy elektryczny 1 szt.

FORMULARZ OFERTOWY ... (pieczęć wykonawcy) ZAPYTANIE OFERTOWE NA:

ZAPYTANIE OFERTOWE. Do postępowania zostaną dopuszczeni oferenci spełniający następujące warunki:

Ogólnopolska Kampania medialna na rzecz Krótkich Łańcuchów Dostaw Żywności

ZAŁĄCZNIK NR 1. FORMULARZ OFERTY OFERTA

ZAPYTANIE OFERTOWE w Trybie rozeznania rynku

Zaproszenie ofertowe

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2017

Bielsko-Biała, r. Zaproszenie do składania ofert na usługę wynajmu młyna do tworzyw sztucznych twardych

Projekt pt. Kampania multimedialna WIEDZ I MĄDRZE JEDZ Krótkie Łańcuchy dostaw Żywności to źródło innowacji dla rozwoju wsi i rolnictwa

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2017/EFRR

CFI HOLDING S.A. Wrocław, 10 sierpnia 2017 r. ul. Teatralna 10-12, Wrocław. Zapytanie ofertowe nr 2

I-Kaizen Sp. z o.o. Gorzów Wlkp ul. Owocowa 1c Kłodawa NIP:

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 10/OF/14

ZAPYTANIE OFERTOWE 11/2017

Zaproszenie do składania ofert na usługę wypożyczenia stanowisko roboczego PC wraz z oprogramowaniem

Zapytanie ofertowe nr 11/POIG 8.2/2014

Zapytanie ofertowe nr 1/POPW/2015 dotyczące przeprowadzenie audytu wzorniczego u Zamawiającego i opracowania strategii wzorniczej

Zapytanie ofertowe. II. Warunki udziału w postępowaniu

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAKUP USŁUG INFORMATYCZNYCH

Zapytanie ofertowe dot. przygotowania funkcjonalności e-użytkownik

Zapytanie ofertowe. Zwracam się z prośbą o przedstawienie oferty na dostawę i montaż instalacji fotowoltaicznej o mocy 39,78 kw - 1 kpl.

I-Kaizen Sp. z o.o. Gorzów Wlkp ul. Owocowa 1c Kłodawa NIP:

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 15/2017

Przedmiotem zamówienia jest MIERNIK MOCY, przeznaczony do realizacji prac badawczorozwojowych w projekcie badawczo rozwojowym.

Projekt pt. Kampania multimedialna WIEDZ I MĄDRZE JEDZ Krótkie Łańcuchy dostaw Żywności to źródło innowacji dla rozwoju wsi i rolnictwa

Dostawę linii technologicznej do załadunku układów chłodniczych produkowanych przez KOMAT urządzeń chłodniczych czynnikiem chłodniczym R

ZAPYTANIE OFERTOWE. Kraków, r.

ZAPYTANIE OFERTOWE 2-LS/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące wyboru dostawcy specjalistycznego urządzenia medycznego - system sadacji wziewnej

Adrian Meger, RUSKO 38, DARŁOWO

OFERTA CENOWA. Odpowiadając na zapytanie ofertowe nr z dnia... r. niniejszym składam ofertę cenową na: Opis

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 02/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2016

ROZEZNANIE RYNKU - PROMOCJA PROJEKTU

Drukarka termotransferowa - 2 szt

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2017

Wrocław, Wireless Instruments Sp. z o.o. ul. Polna Iwiny NIP: REGON:

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące wyboru dostawcy specjalistycznego urządzenia medycznego - urządzenie do wykrywania zmian nowotworowych

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy. Adres siedziby. nr telefonu/nr faxu NIP, REGON

Fundusze Europejskie dla rozwoju innowacyjnej gospodarki ZAPYTANIE OFERTOWE

Przedsiębiorstwo Drogowe Betomex Staszów, r. Zapytanie ofertowe. Instalacja paneli fotowoltaicznych o mocy do 40 kw. 1.

FORMULARZ ODPOWIEDZI NA ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r.

z dnia 16 listopada 2015r.

Projekt pt. Kampania multimedialna WIEDZ I MĄDRZE JEDZ Krótkie Łańcuchy dostaw Żywności to źródło innowacji dla rozwoju wsi i rolnictwa

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POIR 1.1.1/04/2017

Masarnia Borowe Borowe, r. J.B. Pluta Spółka Jawna Borowe, ul. Długa Węglowice

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące wyboru dostawcy specjalistycznych urządzeń medycznych - zestaw implantologiczny

Adrian Meger, RUSKO 38, DARŁOWO

Przedmiotem zamówienia jest instalacja fotowoltaiczna do pokrycia poboru energii na poziomie kwh.

Zamawiający: COSMO GROUP SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ SPÓŁKA KOMANDYTOWA ul. Akacjowa Suchy Las ZAPYTANIE OFERTOWE

OFERTA. Przeprowadzenie 2. WYKONAWCA:... Nr rachunku bankowego...

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 04/2017

Transkrypt:

Projekt pt.: Wykonanie instalacji fotowoltaicznej na dachu budynku firmy NEPTUN SP. Z O. O. Zamawiający: ZAPYTANIE OFERTOWE NR 01/2017 z dnia 13 czerwca 2017 roku NEPTUN Sp. z o.o. ul. Metalurgiczna 1c 20-234 Lublin 1. Przedmiotem zamówienia jest wykonanie kompletnej instalacji fotowoltaicznej o mocy od 39 do 40 kw na dachu obiektu należącego do firmy NEPTUN sp. z o. o. przy ul. Tyszowieckiej 6 w Lublinie. Zakres zamówienia obejmuje wykonanie kompletnej instalacji fotowoltaicznej o mocy 39-40 kw o minimalnych parametrach technicznych: I.p. Rodzaj Parametru Minimalna wartość parametru wymagana przez Zamawiającego I. PANELE FOTOWOLTAICZNE 1. Typ panelu Polikrystaliczny Si 2. Moc panelu 270-275 Wp 3. Szyba przednia Hartowane szkło typu low iron 4. Ramka Ze stopu anodyzowanego aluminium, srebra 5. Skrzynka połączeniowa Z żywicy PPE+PS, stopień ochrony min. IP68 6. Złącze MC4 7. Napięcie obwodu otwartego Voc 38,5V 8. Prąd obwodu zamkniętego Isc 9,25A 9. Napięcie w punkcie maksymalnej mocy Vmpp 31,1V 10. Natężenie prądu w punkcie maksymalnej mocy Impp 8,84A 11. Wydajność modułu Im 16,8% 12. Współczynnik temperaturowy dla Isc -0,05 %/⁰C 13. Współczynnik temperaturowy dla Pmax -0,41 %/⁰C 14. Współczynnik temperaturowy dla Voc -0,32 %/⁰C 15. Ochrona przed przepięciami 20A 16. Max napięcie systemu 1000 Vdc 17. Temperatura robocza -40⁰C do 85⁰C 18. Maksymalne obciążenie mechaniczne (śnieg/wiatr) 2400 Pa 19. Przetestowane obciążenie śniegiem 5400 Pa II. FALOWNIKI (inwertery) 20. Max sprawność 98,6% 21. Max moc wejściowa DC 22,500 W 22. Max napięcie wejściowe 1000 V 23. Max prąd wejściowy na MPPT 18 A 24. Max prąd zwarcia na MPPT 25 A 25. Zakres napięcia roboczego 200 V 950 V 26. Zakres napięcia MPP 480 V 800 V 27. Znamionowe napięcie wejściowe 620 V 28. Max ilość wejść 6 29. Ilość MPPT 3 30. Znamionowa mocy wyjściowa 20,000 W 31. Max moc wyjściowa 22,000 VA 32. Znamionowe napięcie wyjściowe 3x230V/400V+N+PE

3x220V/380V+N+PE 33. Częstotliwość zasilania AC 50Hz/60Hz 34. Max prąd wyjściowy 32A 35. Max całkowite zakłócenie harmoniczne <3% 36. Ochrona rozłaczeniowa po stronie wejścia TAK 37. Ochrona przed pracą wyspową TAK 38. Ochrona przed nadmiernym prądem AC TAK 39. Ochrona przed odwrotną polaryzacją TAK 40. Monitorowanie awarii łańcucha kolektora FV TAK 41. Ochrona przepięciowa DC Typ II 42. Ochrona przepięciowa AC Typ II 43. Monitorowanie izolacji TAK 44. Wykrywanie prądu resztkowego TAK 45. Wyświetlacz Graficzny LCD 46. Usb TAK 47. Zakres temperatury roboczej -25⁰C do 60⁰C 48. Złącze DC Amphenol A4 49. Złącze AC Amphenol C16/3 50. Stopień ochrony IP65 51. Zużycie prądu nocą <1 W 52. Emisja hałasu 29 db 53. Gwarancja Minimum 10 lat przewody DC, przewody AC, skrzynki zabezpieczeń DC, III. Elementy instalacji 39-40 kw skrzynki zabezpieczeń AC, złączki szeregowe) IV. Kompletna konstrukcja aluminiowa na dach dla instalacji 39-40 kw Wszystkie w/w elementy muszą występować w ilościach niezbędnych do wykonania kompletnej instalacji fotowoltaicznej o mocy od 39 do 40 kw. 2. Termin wykonania zamówienia: Realizacja zamówienia rozpocznie się najpóźniej 2 tygodnie po rozstrzygnięciu postępowania ofertowego i potrwa maksymalnie 2 miesiące. Przybliżony termin zrealizowania zamówienia to sierpień 2017 r. 3. Warunki udziału w postępowaniu: O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy spełniają niżej wymienione warunki: a) Wskazane jest posiadanie udokumentowanego doświadczenia w realizacji inwestycji polegającej na wykonaniu co najmniej dziesięciu instalacji fotowoltaicznych o łącznej mocy min. 50 kw. Brak doświadczenia Wykonawcy nie wyklucza go z możliwości uczestnictwa w postępowaniu ofertowym. b) Brak powiązań kapitałowych i osobowych pomiędzy Oferentem a Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania polegające na: - uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, - posiadaniu udziałów lub co najmniej 10% akcji, - pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, - pozostawaniu w związku małżeńskim albo we wspólnym pożyciu, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Niespełnienie warunku pkt. 3 lit. b) będzie skutkowało wykluczeniem podmiotu ubiegającego się o przedmiotowe zamówienie z dalszego postępowania.

4. Kryteria wyboru: Wybór najkorzystniejszej oferty nastąpi w oparciu o następujące kryteria: a) Cena zamówienia waga 50% b) Czas realizacji zamówienia waga 20% c) Reakcja na serwis 20% d) Doświadczenie wykonawcy 10% Łączna maksymalna liczba punktów możliwych do uzyskania w ramach w/w kryteriów 100 pkt Ad a) punkty za cenę zamówienia zostaną obliczone wg następującego wzoru: cena najtańszej oferty podzielona na cenę badanej oferty x 50 = liczba punktów Ad b) punkty za czas realizacji zamówienia zostaną przyznane zgodnie z następującymi przedziałami: Czas realizacji: do 2 tygodni 20 punktów, 3-4 tygodnie 10 punktów, 5-6 tygodni 5 punktów, powyżej 7 tygodni 0 punktów Ad c) punkty za reakcje na serwis zostaną przyznane zgodnie z następującymi przedziałami: Reakcja na serwis: do 24 godzin od zgłoszenia przez zamawiającego 20 punktów, do 48 godzin 10 punktów, do tygodnia czasu 5 punktów, powyżej tygodnia 0 punktów Ad d) punkty za doświadczenie wykonawcy zostaną przyznane wyłącznie w przypadku udokumentowania wykonania co najmniej dziesięciu instalacji fotowoltaicznych o łącznej mocy min. 50 kw. Doświadczenie Wykonawcy 10 punktów. 5. Oferta a) oferta powinna być sporządzona wg wzoru FORMULARZ OFERTY (Załącznik nr 1) b) Oferent ponosi wszelkie koszty związane z opracowaniem i złożeniem oferty, niezależnie od wyniku postępowania c) Oferta powinna zawierać co najmniej: nazwę i adres oferenta, opis nawiązujący do paramentów technicznych wyszczególnionych w zapytaniu ofertowym, wartość oferty (netto/brutto), termin ważności oferty, d) Cena przedstawiona w ofercie powinna zawierać pełny koszt dla Zamawiającego e) Oferta powinna być sporządzona w języku polskim, w formie pisemnej f) Kompletna oferta powinna zawierać formularz oferty stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego zapytania ofertowego, oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych stanowiących załącznik nr 2 oraz dokumentację potwierdzającą ewentualne doświadczenie Wykonawcy 6. Termin i forma złożenia oferty: a) Termin na składanie ofert upływa dnia 20 czerwca 2017 roku. b) Oferta powinna być złożona osobiście lub za pośrednictwem poczty lub kuriera w siedzibie firmy Zamawiającego w formie pisemnej pod adresem ul. Metalurgiczna 1c w Lublinie w godzinach pracy firmy tj. poniedziałek-piątek: 7:00-16:30, sobota: 8:00-13:00.

7. Informacje dodatkowe: Zamawiający zastrzega sobie prawo do niewybrania żadnej z ofert złożonych w wyniku niniejszego zapytania. Na każdym etapie postępowania Zamawiający ma prawo unieważnić postępowanie. Załączniki: - Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY - Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH LUB KAPITAŁOWYCH Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Projekt pt.: Wykonanie instalacji fotowoltaicznej na dachu budynku firmy NEPTUN SP. Z O. O.

FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na zapytanie ofertowe z dnia.. czerwca 2017 r. złożone przez przedsiębiorstwo NEPTUN SP. Z O. O. Ja/my niżej podpisany/i.. (Imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Oferenta) działając w imieniu i na rzecz: Składam/y następującą ofertę: (Pełna nazwa i adres Oferenta) I.p. Rodzaj Parametru Minimalna wartość parametru wymagana przez Zamawiającego I. PANELE FOTOWOLTAICZNE 1. Typ panelu Polikrystaliczny Si 2. Moc panelu 270-275 Wp 3. Szyba przednia Hartowane szkło typu low iron 4. Ramka Ze stopu anodyzowanego aluminium, srebra 5. Skrzynka połączeniowa Z żywicy PPE+PS, stopień ochrony min. IP68 6. Złącze MC4 7. Napięcie obwodu otwartego Voc 38,5V 8. Prąd obwodu zamkniętego Isc 9,25A 9. Napięcie w punkcie maksymalnej mocy Vmpp 31,1V 10. Natężenie prądu w punkcie maksymalnej mocy Impp 8,84A 11. Wydajność modułu Im 16,8% 12. Współczynnik temperaturowy dla Isc -0,05 %/⁰C 13. Współczynnik temperaturowy dla Pmax -0,41 %/⁰C 14. Współczynnik temperaturowy dla Voc -0,32 %/⁰C 15. Ochrona przed przepięciami 20A 16. Max napięcie systemu 1000 Vdc 17. Temperatura robocza -40⁰C do 85⁰C 18. Maksymalne obciążenie mechaniczne (śnieg/wiatr) 2400 Pa 19. Przetestowane obciążenie śniegiem 5400 Pa II. FALOWNIKI (inwertery) 20. Max sprawność 98,6% 21. Max moc wejściowa DC 22,500 W 22. Max napięcie wejściowe 1000 V 23. Max prąd wejściowy na MPPT 18 A 24. Max prąd zwarcia na MPPT 25 A 25. Zakres napięcia roboczego 200 V 950 V 26. Zakres napięcia MPP 480 V 800 V 27. Znamionowe napięcie wejściowe 620 V 28. Max ilość wejść 6 29. Ilość MPPT 3 Proponowana wartość parametru

30. Znamionowa mocy wyjściowa 20,000 W 31. Max moc wyjściowa 22,000 VA 32. Znamionowe napięcie wyjściowe 3x230V/400V+N+PE 3x220V/380V+N+PE 33. Częstotliwość zasilania AC 50Hz/60Hz 34. Max prąd wyjściowy 32A 35. Max całkowite zakłócenie harmoniczne <3% 36. Ochrona rozłaczeniowa po stronie wejścia TAK 37. Ochrona przed pracą wyspową TAK 38. Ochrona przed nadmiernym prądem AC TAK 39. Ochrona przed odwrotną polaryzacją TAK 40. Monitorowanie awarii łańcucha kolektora FV TAK 41. Ochrona przepięciowa DC Typ II 42. Ochrona przepięciowa AC Typ II 43. Monitorowanie izolacji TAK 44. Wykrywanie prądu resztkowego TAK 45. Wyświetlacz Graficzny LCD 46. Usb TAK 47. Zakres temperatury roboczej -25⁰C do 60⁰C 48. Złącze DC Amphenol A4 49. Złącze AC Amphenol C16/3 50. Stopień ochrony IP65 51. Zużycie prądu nocą <1 W 52. Emisja hałasu 29 db 53. Gwarancja Minimum 10 lat III. IV. Elementy instalacji 39-40 kw przewody DC, przewody AC, skrzynki zabezpieczeń DC, skrzynki zabezpieczeń AC, złączki szeregowe) Kompletna konstrukcja aluminiowa na dach dla instalacji 39-40 kw Termin realizacji zamówienia: Cena netto. Cena brutto 1. Oświadczam/y, że zapoznałem/am/zapoznaliśmy się z informacjami zawartymi w zapytaniu ofertowym i nie wnoszę/wnosimy żadnych zastrzeżeń. 2. Oferta ważna do.. 3. Oświadczam, że łączna cena podana przez Oferenta uwzględnia wszystkie elementy niezbędne do prawidłowej realizacji zamówienia. 4. Do niniejszej oferty załączam/my Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych.. r.... Data i podpis osoby/osób upoważnionej/-nych do reprezentowania Oferenta Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH LUB KAPITAŁOWYCH.., dn... r.

Miejscowość, data.. Pieczęć Oferenta Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych Oświadczam/y, że nie zachodzą przesłanki w zakresie powiązania osobowego lub kapitałowego z Zamawiającym tj. wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą (Oferentem), polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) pozostawaniu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.. Podpis osoby/osób upoważnionej/-nych do reprezentowania Oferenta