Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka spoza obwodu Dyrektor Szkoły Podstawowej w Budzowie z filią w Grodziszczu Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Szkoły Podstawowej w Budzowie z filią w Grodziszczu na rok szkolny 2017/2018 Data złożenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL w przypadku braku numeru PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość; Imię*( pierwsze) Miejsce urodzenia* Imię * ( drugie) Data urodzenia* ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA nr domu mieszkania* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej (należy zakreślić właściwą odpowiedź) Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić właściwą odpowiedź) Nr orzeczenia Nazwa poradni, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) TAK TAK NIE NIE Dodatkowe informacje o dziecku
DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY OBWODOWEJ DZIECKA nazwa, adres szkoły: ulica, miejscowość, kod pocztowy WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Szkoła Podstawowa Adres szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru 2. Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka: Rodzic DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ właściwe zakreślić pętlą pozbawiony praw pozbawiony w części praw Opiekun prawny udzielę informacji żyje z nany Rodzic mieszka za granicą inna forma sprawowania opieki.. (wpisać jaka) podać : adres kontaktowy:. Imię* Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nr domu/ nr mieszkania* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom. /komórka* Adres e-mail** miejsce pracy adres
Rodzic DANE OSOBOWE OJCA /OPIEKUNA PRAWNEJGO właściwe zakreślić pętlą pozbawiony praw pozbawiony w części praw Opiekun prawny udzieli informacji żyje znany Rodzic mieszka za granicą inna forma sprawowania opieki.. (wpisać jaka) podać : adres kontaktowy:. Imię* Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA /OPIEKUNA PRAWNEGO Nr domu/ nr mieszkania* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom. /komórka* Adres e-mail** miejsce pracy adres *oznaczone pola wymagane ** oznaczone pola nie są wymagane KRYTERIA PRZYJĘĆ Kryteria ustalane przez gminę kryterium lp spełnienie kryteriów postawić znak x ) l. punktów dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów 1. 2. 3. 4 W szkole obowiązek szkolny spełnia co najmniej jedno z rodzeństwa rodzice lub rodzic samotnie wychowujący/ opiekun prawny pracują/ pracuje lub prowadzi działalność gospodarczą w obwodzie szkoły w obwodzie szkoły zamieszkują krewni ( babcia, dziadek) kandydata wspierający rodziców / rodzica samotnie wychowującego/ opiekuna prawnego w zapewnieniu dziecku należytej opieki liczba uzyskanych punktów przez kandydata wypełnia komisja rekrutacyjna 5 2 1
. Deklaracja zapisu dziecka do placówki : chcę zapisać dziecko do ( obok szkoły proszę wpisać znak x ) Szkoła Podstawowa w Budzowie z filią w Grodziszczu ul. H. Pobożnego 1 Szkoła Podstawowa w Budzowie z filią w Grodziszczu - filia w Grodziszczu, Grodziszcze 4 Ostateczną decyzję w sprawie przydziału dzieci przyjętych do szkoły do określonych oddziałów klasowych podejmuje dyrektor szkoły po zakończeniu rekrutacji zgodnie z przyjętym wewnętrznym regulaminem Oświadczam, że: a ) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, b) niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku, Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej podpis ojca lub Specyfikacja załączników do wniosku: na spełnienie kryteriów określonych we wniosku Kolejny numer Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi załącznika 1. 2. 3. 4. 5. Do wniosku dołączono łącznie... załączników OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2016 poz. 922), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnień lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt.1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2017/2018. Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń Podpis matki lub opiekunki prawnej podpis ojca lub 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
*** niepotrzebne skreślić POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Szkoły Podstawowej w Budzowie z filią w Grodziszczu potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły i wprowadził do papierowego rejestru wniosków.