ANKIETA GOSPODARSTWA AGROTURYSTYCZNEGO I. Informacje podstawowe 1. Imię i nazwisko właściciela: 2. Nazwa gospodarstwa agroturystycznego: 3. Adres: ulica... nr... kod -... poczta:... powiat... tel.... tel. kom.... fax... strona www:... e-mail:... 4. Charakterystyka gospodarstwa rolnego: - powierzchnia gospodarstwa w ha... - rodzaj prowadzonej produkcji rolnej... - kategoria gospodarstwa agroturystycznego ( zgodna z systemem kategoryzacji Wiejskiej Bazy Noclegowej)...... 5. Gospodarstwo specjalizuje się w przyjmowaniu : 1) gości z niemowlętami i małymi dziećmi 2) osób starszych 3) wędkarzy 4) ekologów 5) osób niepełnosprawnych 6) uprawiającą jazdę konną 7) grzybiarzy 8) inne propozycje... * właściwe podkreślić 1
5. Rodzaj bazy noclegowej (właściwe podkreślić): pokoje gościnne, samodzielny dom letniskowy, samodzielna jednostka mieszkalna, domki letniskowe, przyzagrodowe pole namiotowe inny rodzaj kwatery... 6. Okres przyjmowania gości: L.p. Wyszczególnienie X Uwagi 1. cały rok 2. sezonowo (miesiące) 3. w okresie świątecznym II. Baza noclegowa 1-osobowy Pokój Liczba pokoi Z łazienką TAK/NIE/ WSPÓLNA* Cena za pokój/za dobę 2-osobowy 3-osobowy 4-osobowy wieloosobowy (liczba miejsc noclegowych) * wpisać w każdą rubrykę TAK, NIE, WSPÓLNA III. Gospodarstwo oferuje* 1. wyżywienie w gospodarstwie 2. możliwość indywidualnego przygotowania posiłków 3. TV w pokojach 4. wyznaczone miejsce do parkowania 2
5. możliwość przyjazdu ze zwierzętami 6. gospodarstwo przystosowane dla osób niepełnosprawnych 7. plac zabaw dla dzieci 8. wydzielone miejsce na ognisko lub grill ogrodowy 9. możliwość wędkowania 10. możliwość jazdy konnej 11. wypożyczalnia rowerów 12. wypożyczalnia kajaków 13. biesiadowanie przy muzyce ludowej 14. grzybobranie 15. organizacja imprez okolicznościowych 16. zwierzęta gospodarskie, domowe 17. zakup produktów w gospodarstwie 18. uczestnictwo w pracach gospodarskich i polowych 19. Zajęcia edukacyjne ** 20. Organizacja wycieczek rowerowych 21. Organizacja spływów kajakowych 22. inne (podać jakie?) 3
* właściwe zakreślić, oferta dotyczy tylko gospodarstwa **zajęcia edukacyjne w zakresie: rolnictwo i zajęcia gospodarskie, tradycyjna żywność, rękodzieło artystyczne, zwyczaje i obrzędy, ekologia, zajęcia sportowe, przetwórstwo produktów spożywczych, kuchnia domowa, ginące zawody, edukacja regionalna, przyroda, zajęcia rekreacyjne, inne jakie? IV. Atrakcje turystyczne okolicy 1. las /.km 2. plaża, kąpielisko jezioro km rzeka.. km basen...km Wymienić najważniejsze obiekty zabytkowe, które decydują o atrakcyjności regionu: V. Informacje dodatkowe L.p. 1. Rodzaj przystanek autobusowy ( do 15km) / km 2. stacja kolejowa lub przystanek kolejowy ( do 20km) /.km 3. punkt medyczny ( do 15km) /.km 4. Znajomość języków obcych oraz stopień znajomości: P podstawowy, D dobry, B bardzo dobry) angielski:... niemiecki:... rosyjski:... francuski.. włoski:... inne:... 4
VI. Ceny za wyżywienie: pełne wyżywienie... śniadanie... obiad... kolacja... VII. Jakie potrawy stanowią atrakcję kulinarną w Państwa gospodarstwie? ( wymienić potrawy)... VIII. Krótka charakterystyka gospodarstwa agroturystycznego, która zostanie umieszczona w na stronie internetowej dotyczącej Państwa gospodarstwa ( maksymalnie 10 zdań - w formie zaproszenia i reklamy)... IX. Czy gospodarstwo korzystało z kredytów na agroturystykę z ARiMR lub z funduszy UE (jakie)?... X. Jakie ukończone szkolenia z zakresu agroturystyki posiadają właściciele gospodarstwa agroturystycznego?.. 5
XI. Przynależność do Stowarzyszenia Agroturystycznego (jakie?).... XII. Oświadczenie Wyrażam zgodę na upowszechnianie moich danych osobowych oraz informacji dotyczących mojego gospodarstwa agroturystycznego w celach promocyjnych, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002.101.926 z późniejszymi zmianami) Data...... Podpis czytelny 6