Data złożenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO Proszę o przyznanie zgodnie z Regulaminem pomocy materialnej*: stypendium socjalnego, stypendium na wyżywienie, stypendium mieszkaniowego. Część A Wypełnia student, Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium. Imię i nazwisko PESEL Numer albumu Wydział Kierunek studiów Tryb studiów Semestr Rok Miejsce stałego zamieszkania Telefon kontaktowy Adres korespondencyjny studenta Adres e-mail: Część B - Wypełnia szkoła Wniosek opiniował:... czytelny podpis osoby sprawdzającej wniosek -Miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym studenta wynosi... zł. - Uczelniana Komisja Stypendialna : Przyznano / nie przyznano stypendium socjalne... zł/m-c Przyznano / nie przyznano stypendium na wyżywienie...zł/m-c Przyznano / nie przyznano stypendium mieszkaniowe...zł/m-c ŁĄCZNA KWOTA PRZYZNANEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO...zł/m-c -Odwoławcza komisja stypendialna : Wniosek opiniował:... czytelny podpis osoby sprawdzającej wniosek... data i podpis Przewodniczącego Uczelnianej Komisji Stypendialnej Przyznano / nie przyznano stypendium socjalne... zł/m-c Przyznano / nie przyznano stypendium na wyżywienie...zł/m-c Przyznano / nie przyznano stypendium mieszkaniowe...zł/m-c ŁĄCZNA KWOTA PRZYZNANEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO...zł/m-c *zaznaczyć rodzaj stypendium, o które się wnioskuje... data i podpis Przewodniczącego Odwoławczej Komisji Stypendialnej 1
Część C Wypełnia student I. Dane dotyczące członków gospodarstwa domowego (w tym dzieci do 26 lat będące na utrzymaniu rodziców) Stopień Pokrewieństwa 1.Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. Imię i nazwisko Rok urodzenia Miejsce zatrudnienia, Miejsce kształcenia (szkoła, rok nauki) II. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym... Dochody netto (w zł) Członkowie gospodarstwadomowego zryczałtowanym opodatkowane opodatkowane inne Lp. na zasadach niepodlegające (imię i nazwisko) podatkiem ogólnych** opodatkowaniu dochodowym** 1. Ogółem 2. 3. 4. 5. Razem 1. Ogółem dochód roczny netto w gospodarstwie domowym wyniósł...zł. 2. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku... wyniosły...zł. 3. Opłata ponoszona za członka gospodarstwa domowego przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku... wyniosła...zł. 4. Utracony w bieżącym roku dochód netto wyniósł...zł 5. Dodatkowo uzyskany w bieżącym roku dochód netto wyniósł...zł. 6. Dochód roczny w gospodarstwie domowym po odliczeniu kwot wykazanych w punktach 2-4 i doliczeniu kwoty z pozycji 5 wyniósł...zł. 7. Dochód roczny netto w przeliczeniu na osobę wyniósł...zł. 8. Miesięczny dochód netto na członka gospodarstwa domowego wyniósł...zł.(pkt. 7 / 12) Część D - Wypełnia student (należy wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o stypendium mieszkaniowe; dotyczy jedynie studentów trybu dziennego) Uzasadnienie wniosku o stypendium mieszkaniowe...... (miejsce stałego zamieszkania, odległość od Uczelni, miejsce i opis obiektu czasowego zamieszkania w Poznaniu lub jego okolicach) ** Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne. 2
Część E - Wypełnia student (złożyć podpisy po wcześniejszym zapoznaniu się z oświadczeniami) Oświadczenia 1. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270KK a także świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 1 kodeksu karnego oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych - aż do wydalenia mnie z Uczelni oraz obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej włącznie - oświadczam, że : podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym ja oraz moja gospodarstwo domowe nie osiągnęliśmy innych dochodów niż podane powyżej* prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami*, zapoznałem się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium socjalnego* nie otrzymuję stypendium ministra za osiągnięcia w nauce lub za wybitne osiągnięcia sportowe* dotychczas nie ukończyłam/em żadnego kierunku studiów, ani też aktualnie nie pobieram stypendiów socjalnego, mieszkaniowego, na wyżywienie na innym kierunku* 2. W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do stypendium socjalnego, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach Szkołę. 3. Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję treść oświadczenia...... (podpis) (data) Część F Wypełnia student (złożyć podpisy po wcześniejszym zapoznaniu się z oświadczeniami) Pouczenia 1. Pouczenie do załącznika nr.1 Dochód deklarowany netto stanowi pozycja [1] minus [2], [3], [4] jednakże nie mniej od kwoty równej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne tj. 6*[3+4] (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych). W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego, osoba ubiegająca się o stypendium socjalne, należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres wypłaty stypendium. 2. Pouczenie do załącznika nr 2. W przypadku uzyskania jakichkolwiek wskazanych poniżej dochodów niepodlegających opodatkowaniu przez kogokolwiek ze członków gospodarstwa domowego należy wypełnić załącznik nr 2. Konieczne do wykazania we wniosku o stypendium socjalne, stypendium na wyżywienie i stypendium mieszkaniowe dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym: - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, (*niepotrzebne skreślić) 3
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia określone w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203, poz. 1966 i Nr 213, poz. 2081), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą: podatek dochodowy oraz składaki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (tzw. renty strukturalne), - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. Z tym, że zgodnie z Ustawą z 27.07.2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym oraz regulaminem stypendialnym do dochodu rodziny nie wlicza się: 1) Świadczeń, o których jest mowa regulaminie w 1 ust. 1 i 2; 2) świadczeń otrzymywanych na podstawie Działania Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne ; 3) Świadczeń pomocy materialnej dla uczniów otrzymywanych na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (Dz. U. Z 2004r. nr 256, poz. 2572, z późniejszymi zmianami) 4) Świadczeń z funduszu alimentacyjnego; 5) Kwot alimentów płaconych przez członków rodziny na rzecz innych osób. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią pouczenia....... (podpis) (data)
... Załącznik nr 1 (imię i nazwisko studenta) do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego 4 OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE Oświadczam, że w roku kalendarzowym.... Członkowie mojego gospodarstwa domowego uzyskali dochód z działalności opodatkowanej w formie : (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód wyniósł...zł...gr. 2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły... zł...gr. 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... zł...gr. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł...gr. 5. DOCHÓD DEKLAROWANY NETTO WYNIÓSŁ...ZŁ...GR. Oświadczamy, że powyższe dane są prawdziwe....... (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się o stypendium)... (czytelne podpisy członków rodziny osiągających powyższe dochody)... Załącznik nr 2 (imię i nazwisko studenta) do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM Oświadczam, że w roku kalendarzowym... członkowie mojego gospodarstwa domowego uzyskali dochód w wysokości...zł...gr. w tym, z tytułu: 1.... w wysokości... zł. 2.... w wysokości... zł. 3.... w wysokości... zł. 4....w wysokości... zł. Oświadczamy, że powyższe dane są prawdziwe....... (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się o stypendium)... (czytelne podpisy członków rodziny osiągających powyższe dochody)
5 Część G Wypełnia student Dokumenty dołączone do wniosku 1 Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o moich dochodach netto podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych oraz każdego dorosłego członka mojego gospodarstwa domowego, które zostały osiągnięte w ostatnim zakończonym roku kalendarzowym 2 Oświadczenie o dochodzie uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej z pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowych od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (w/g wzoru określonego w załączniku 1). 3 Oświadczenie o dochodzie uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej niepodlegajacym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (w/g wzoru określonego w załączniku 2). 4 Zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za ostatni zakończony rok rozliczeniowy. 5 Decyzję ustalającą wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej. 6 Zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej. 7 Kserokopię przekazów lub przelewów pieniężnych dokumentujących wysokość alimentów zapłaconych lub uzyskanych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej na rzecz osób spoza gospodarstwa domowego, jak również alimentów uzyskanych przez członków gospodarstwa domowego w tym okresie. 8 Kserokopie przekazów lub przelewów opłat za pobyt członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej. 9 Kserokopie poświadczeń innych źródeł dochodów niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym 10 Kserokopię zaświadczeń ze szkoły (uczelni) członków gospodarstwa domowego w wieku 18-25 lat pobierających naukę. 11 Kserokopie aktów urodzenia członków gospodarstwa domowego, którzy nie ukończyli 18 lat (rodzeństwo dzieci), wydanych przez Urząd Stanu Cywilnego lub kserokopie 2-3 i 4-5 strony dowodu osobistego (tzw. starego ) rodziców tych członków gospodarstwa domowego. 12 Kserokopię prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację. 13 Kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności członka gospodarstwa domowego. 14 Kserokopie aktów zgonu rodziców. 15 Zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych przez studenta i jego małżonka w roku (będącym okresem pomocy materialnej). 16 Dokument potwierdzający utratę/ uzyskanie przez członka gospodarstwa domowego dochodu oraz wysokość utraconego/ uzyskanego dochodu. 17 Kserokopie dowodu osobistego potwierdzającą miejsce stałego zameldowania. 18 Dokument potwierdzający czasowe zamieszkiwanie w Poznaniu lub najbliższych okolicach Poznania 19 20 ilość
Część H Wypełnia student 6 WNIOSEK DO KWESTURY Poznań dnia... Imię i Nazwisko... Nr albumu... Nr telefonu... Informuję iż posiadam rachunek bankowy Nazwa Banku... Nr Konta 7