BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Zgłaszam propozycję zadania do projektu budżetu obywatelskiego na rok 2016 dotyczącą: Nazwa zadania (maksymalnie 20 słów)

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia... r. w sprawie przeprowadzenia na terenie Miasta Piaseczno konsultacji społecznych w sprawie

Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku

Zarząd Dzielnicy m.st. Warszawy. Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu obywatelskiego 1) Projektodawca:

Wyznaczenie na jezdni ul. Świderskiej (odc. Porajów TMP) jednokierunkowej drogi dla rowerzystów w stronę TMP.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU ZADANIA UWAGA! Formularz należy wypełniać drukowanymi literami 1. Dane projektodawcy: 1

Budowa przystanku tramwaju wodnego na brzegu Wisły na przedłużeniu ul. Mehoffera

UCHWAŁA NR 1350/XLV/2018 RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia 21 marca 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2018

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2019

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Formularz zgłoszeniowy zadania. Uwaga: Wypełnienie wszystkich punktów 1-8 jest obowiązkowe - pod rygorem nieważności Formularza.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO. Uwaga: Formularz wypełnij w sposób czytelny, zalecane używanie drukowanych liter.

Formularz zgłoszeniowy

1_7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BO2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

Warszawa, dnia 14 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR V/11/19 RADY POWIATU PIASECZYŃSKIEGO. z dnia 28 lutego 2019 r.

Uchwała Nr././19 Rady Powiatu Piaseczyńskiego z dnia 2018 roku

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna

Zarządzenie Nr 32/2017 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 23 marca 2017 r.

nr 4 LOKALIZACJA, MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA * proszę opisać miejsce albo obszar, w którym ma być realizowane zadanie ADRES: ulica lub rejon ulic

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVII/232/17 Rady Miejskiej w Ozimku z dnia 24 kwietnia 2017 r.

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA 2015 ROK ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

ZARZĄDZENIE Nr 214/2016 BURMISTRZA MIASTA I GMINY KOŃSKIE z dnia 19 lipca 2016 r.

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2016

Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2017

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 21 września 2015 r.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W PIASECZNIE NA ROK 2018

Projekt Uchwały nr XXIX/ /2016 Rady Gminy Tarnowo Podgórne z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XLVI/352/17 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 21 grudnia 2017 r.

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Blachownia 2019

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r.

Formularz zgłoszenia projektu do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2017 rok wraz z listą popierających projekt

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W MIEŚCIE STOŁECZNYM WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Formularz zgłoszeniowy

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR 1047/322/18 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 9 sierpnia 2018 r.

Zarządzenie Nr 115 /2016 Burmistrza Ujścia z dnia 17 maja 2016 r.

Proszę wypełniać CZYTELNIE

Formularz projektu. Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2020

UCHWAŁA NR XXXVII/232/17 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 24 kwietnia 2017 r.

FORMULARZ WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO PROPOZYCJI ZADANIA DO GMINNEGO CHOJNOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK...

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

1_5 JAK WYPEŁNIĆ FORMULARZ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO? FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Człowiek - najlepsza inwestycja!

Proszę wypełniać CZYTELNIE

u R M J S R Z z dnia 22 marca 2016 r.

REGULAMIN SZAMOTULSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

Podstawowe informacje o zadaniu

UCHWAŁA NR X/ 77/2015 RADY MIASTA GNIEZNA. z dnia 24 czerwca 2015 r.

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

GP-OR ZARZĄDZENIE NR 1500/2016 PREZYDENTA MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 5 października 2016 r.

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XIV/77/2015 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 3 czerwca 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych

Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do Budżetu Obywatelskiego na rok...

Wrocław, dnia 2 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 26 maja 2017 r.

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA KOŻUCHOWA. z dnia 8 listopada 2016 r.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Fundusz Społecznego

Budżet Partycypacyjny na 2017 r. Formularz zgłoszenia projektu

Uchwała Nr XLVII/398/2018 Rady Miasta Lubawa z dnia 27 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR VII/57/19 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 maja 2019 r.

UCHWAŁA NR 0007.III RADY MIEJSKIEJ ZŁOTORYI. z dnia 20 grudnia 2018 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 12 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI IM. JANUSZA KORCZAKA W PILE NA ROK SZKOLNY 20..

Dane osoby zgłaszającej zadanie. Podstawowe informacje o zadaniu

REGULAMIN SZAMOTULSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

Zarządzenie Nr 274/2018 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 17 września 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 2015

ZARZĄDZENIE NR 214/2018 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 14 czerwca 2018 roku

UCHWAŁA NR XXV/287/17 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 24 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XIX/284/16 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 29 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR.. PROJEKT BURMISTRZA ŚWIEBODZINA z dnia czerwca 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących Budżetu

UCHWAŁA NR XLIX/11/2018 RADY MIASTA SKARŻYSKA-KAMIENNEJ. z dnia 15 lutego 2018 r.

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018 Zasady: 1) Formularz wypełnia Pomysłodawca. 2) Należy wypełnić formularz czytelnie, najlepiej drukowanymi literami. 3) Pomysłodawca ma możliwość modyfikacji i wycofania projektu do 11 czerwca 2017. 4) Pracownicy Urzędu MiG Piaseczno mogą kontaktować się z Pomysłodawcą w celu usunięcia błędów w formularzu. 5) Poddany pod głosowanie zostaje projekt, który spełnia wymagania opisane w Regulaminie Budżetu Obywatelskiego. Imię i nazwisko Dane Pomysłodawcy PESEL 2) ulica Adres zamieszkania Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Dane kontaktowe (wypełnić przynajmniej jedno pole obowiązkowo) Telefon kontaktowy Adres e-mail Nazwa projektu Opis projektu Skrócony opis projektu Projekt ma charakter: ogólnomiejski lokalny w obszarze terytorialnym: Piaseczno Centrum I Piaseczno Północ Piaseczno Centrum II Piaseczno Południe Id: 4F39F10E-F057-4CB7-831E-C5B7B7FE7571. Podpisany Strona 8

Lokalizacja projektu Ulica i nr lub rejon ulic oraz inne informacje dotyczące lokalizacji Potencjalni odbiorcy projektu dzieci młodzież dorośli seniorzy studenci zwierzęta osoby z niepełnosprawnością rodziny z dziećmi inni:. Zasady korzystania Należy opisać zasady korzystania, warunki uczestnictwa, opisać spełnienie przez projekt wymogu ogólnodostępności. Wymóg ogólnodostępności projekt jest wykorzystywany bezpłatnie przez wszystkich mieszkańców w godzinach umożliwiających korzystanie z projektu wszystkim zainteresowanym ( 1. ust. 2 pkt 4 Regulaminu). Pełny opis projektu (bez wskazania wykonawców) Opis szczegółowy Ewentualny ciąg dalszy w załączniku nr... Id: 4F39F10E-F057-4CB7-831E-C5B7B7FE7571. Podpisany Strona 9

Uzasadnienie potrzeby realizacji Wstępny kosztorys Koszt całkowity projektu:.. zł Czy projekt generuje przyszłe koszty w kolejnych latach? nie tak Jeśli tak, jaka jest szacunkowa wysokość kosztów eksploatacji i czego dotyczą te koszty: Szacunkowy roczny koszt eksploatacji:.. zł Załączniki 1) 2) 3) Id: 4F39F10E-F057-4CB7-831E-C5B7B7FE7571. Podpisany Strona 10

Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Miasta i Gminy Piaseczno w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie miasta Piaseczno, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią uchwały Rady Miejskiej w Piasecznie w sprawie przeprowadzenia na terenie Miasta Piaseczno konsultacji społecznych w sprawie Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie jako części budżetu Gminy Piaseczno na rok 2018 Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń... Podpis Pomysłodawcy Bez podpisu formularz nieważny! Opcjonalnie: Wyrażam zgodę na upublicznienie mojego imienia i nazwiska w internetowym systemie obsługi Budżetu Obywatelskie w Piasecznie, w którym będą zawarte informacje o złożonym przeze mnie projekcie... Podpis Pomysłodawcy Opcjonalnie: Wyrażam chęć dołączenia do Piaseczyńskiego Systemu Powiadomień SMS. Wyrażam chęć otrzymywania najważniejszych informacji dotyczących Gminy Piaseczno bezpośrednio na swój telefon. W tym celu akceptuję warunki regulaminu działania systemu Powiadomienia sms (dostępnego na stronie: www.piaseczno.eu/regulamin.html) oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach niezbędnych do poprawnego funkcjonowania systemu powiadamiania sms. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez Administratora Danych - Gminę Piaseczno: ul. Kościuszki 5, 05-500 Piaseczno, moich danych osobowych zawartych w formularzu o aktywowanie usługi SYSTEM POWIADAMIANIA SMS w celu związanym z realizacją Usługi. Bez mojej zgody dane osobowe nie będą udostępniane odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Dane podaję dobrowolnie, jestem świadoma/y, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z ww. Usługi. Przysługuje mi prawo do kontroli, prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania. Numer telefonu. Podpis.. Id: 4F39F10E-F057-4CB7-831E-C5B7B7FE7571. Podpisany Strona 11

ZŁOŻYĆ MOŻNA OSOBNO, DO 11 CZERWCA 2017 ROKU BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY LISTA POPARCIA Złożenie podpisu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na późniejszą zmianę projektu przez projektodawcę na zasadach określonych regulaminem przeprowadzania Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018 Nazwa projektu: Imię i nazwisko Pomysłodawcy L.p. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Podpis popierającego* 1. Piaseczno 2. Piaseczno 3. Piaseczno 4. Piaseczno 5. Piaseczno 6. Piaseczno 7. Piaseczno 8. Piaseczno 9. Piaseczno 10. Piaseczno 11. Piaseczno 12. Piaseczno 13. Piaseczno 14. Piaseczno 15. Piaseczno * - Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Miasta i Gminy Piaseczno w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018. Administratorem danych jest Burmistrz Miasta i Gminy Piaseczno, ul. Kościuszki 5, 05-500 Piaseczno. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Id: 4F39F10E-F057-4CB7-831E-C5B7B7FE7571. Podpisany Strona 12