Numer naboru: RPMA.08.01.00-IP.02-14-001/16 Numer wniosku: P011080 A. Dane projektu A1. Osi Priorytetowej RPO WM 2014-2020 Rozwój rynku pracy A1.1. Działania w ramach Osi Priorytetowej RPO WM 2014-2020 Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych przez PUP A2. Instytucja, w której wniosek zostanie złożony Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie A3. Tytuł projektu A4. wnioskodawcy A5. Krótki opis projektu A6. Planowany okres realizacji projektu A6.1. Od: 01-01-2017 A6.2. Do: 31-12-2018 A7. Pomoc publiczna B. Dane wnioskodawcy B1. Dane teleadresowe B1.1. Kraj Polska B1.2. Województwo MAZOWIECKIE B1.3. M iejscowość B1.4. Ulica B1.5. Nr budynku B1.6. Nr lokalu B1.7. Kod pocztowy B1.8. Nr telefonu (z nr kierunkowym) B1.9. Nr faksu B1.10. Powiat B2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) 1 z 10
C. OPIS PROJEKTU C1. Cel szczegółowy RPO WM Wzrost zatrudnienia osób, które zostały zidentyfikowane jako zagrożone na rynku pracy C2. Cel realizacji projektu C3. Opis grupy docelowej i planowanego wsparcia w ramach projektu C4. Lista mierzalnych wskaźników projektu Wskaźniki kluczowe: 1 2 Liczba osób bezrobotnych, w tym długotrwale bezrobotnych, objętych wsparciem w programie Liczba osób długotrwale bezrobotnych objętych wsparciem w programie 3 Liczba osób z niepełnosprawnościami objętych wsparciem w programie 2 z 10
Liczba osób o niskich kwalifikacjach objętych wsparciem w programie 4 5 Liczba osób w wieku 50 lat i więcej objętych wsparciem w programie Liczba osób, które otrzymały bezzwrotne środki na podjęcie działalności gospodarczej w programie 6 Liczba osób pracujących, łącznie z prowadzącymi działalność na własny rachunek, po opuszczeniu programu 3 z 10
7 8 9 Liczba osób, które uzyskały kwalifikacje po opuszczeniu programu Liczba utworzonych miejsc pracy w ramach udzielonych z EFS środków na podjęcie działalności gospodarczej Wskaźniki specyficzne dla programu: 10 Liczba osób bezrobotnych (łącznie z długotrwale bezrobotnymi) pracujących po opuszczeniu programu (łącznie z pracującymi na własny rachunek) 4 z 10
10 11 12 Liczba osób długotrwale bezrobotnych pracujących po opuszczeniu programu (łącznie z pracującymi na własny rachunek) Liczba osób z niepełnosprawnością pracujących po opuszczeniu programu (łącznie z pracującymi na własny rachunek) 13 Liczba osób bezrobotnych (łącznie z długotrwale bezrobotnymi), które uzyskały kwalifikacje po opuszczeniu programu 5 z 10
14 Liczba osób długotrwale bezrobotnych, które uzyskały kwalifikacje po opuszczeniu programu Liczba osób z niepełnosprawnościami, które uzyskały kwalifikacje po opuszczeniu programu 15 Wskaźniki specyficzne dla projektu: 16 Odsetek osób w wieku 50 lat i więcej które podjęły zatrudnienie po zakończeniu udziału w projekcie % 17 Odsetek kobiet które podjęły zatrudnienie po zakończeniu udziału w projekcie % 6 z 10
Odsetek osób z niepełnosprawnościami które podjęły zatrudnienie po zakończeniu udziału w projekcie % 18 19 20 Odsetek osób długotrwale bezrobotnych które podjęły zatrudnienie po zakończeniu udziału w projekcie % Odsetek osób o niskich kwalifikacjach (do poziomu ISCED 3 włącznie) które podjęły zatrudnienie po zakończeniu udziału w projekcie % D. Zakres i koszt realizowanego wsparcia D1. Nr i nazwa zadania (zgodnie z nazewnictwem instrumentów i usług rynku pracy z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; Dz. U. z 2015 r. poz. 149) zadania Pomoc De Minimis Liczba uczestnikow: 2017 Cena jednostkowa: 1 2018 Ogółem: Liczba uczestnikow: Cena jednostkowa: Ogółem: 7 z 10
1.1 dla zadania: podzadania 2017 2018 Pomoc De Minimis dla podzadania: Liczba uczestnikow: Cena jednostkowa: Ogółem: Liczba uczestnikow: Cena jednostkowa: Ogółem: zadania Podsumowanie 2017 2018 Kwota łącznie: Liczba uczestników łącznie: Koszt ogółem (brutto) na uczestnika: 8 z 10
E. Finansowanie projektu E1. Wartość ogółem E1.1. Wartośc ogółem w roku 2017 E1.2. Wartośc ogółem w roku 2018 E2. Koszty bezpośrednie E2.1. Koszty bezpośrednie w roku 2017 E2.2. Koszty bezpośrednie w roku 2018 E3. Koszty pośrednie - wartość ogółem w projekcie E3.1. Koszty pośrednie w roku 2017 E3.2. Koszty pośrednie w roku 2018 E4. Kwota środków będących w dyspozycji samorządu wojewódzywa E4.1. Kwota środków będących w dyspozycji samorządu województwa w roku 2017 E4.2. Kwota środków będących w dyspozycji samorządu województwa w roku 2018 E5. Procent kosztów pośrednich w stosunku do wydatków bezpośrednich (%) E5.1. Procent kosztów pośrednich w stosunku do wydatków bezpośrednich w roku 2017 (%) E5.2. Procent kosztów pośrednich w stosunku do wydatków bezpośrednich w roku 2018 (%) E6. Procent kosztów pośrednich w stosunku do części będącej w dyspozycji samorządu województwa (%) E6.1. Procent kosztów pośrednich w stosunku do części będącej w dyspozycji samorządu województwa w roku 2017 (%) E6.2. Procent kosztów pośrednich w stosunku do części będącej w dyspozycji samorządu województwa w roku 2018 (%) E7. Czy poziom kosztów pośrednich nie przekracza poziomu równego 3% kwoty przyznanej ze środków będących w dyspozycji samorządu województwa? E7.1. Czy poziom kosztów pośrednich w roku 2017 nie przekracza poziomu równego 3% kwoty przyznanej ze środków będących w dyspozycji samorządu województwa? E7.2. Czy poziom kosztów pośrednich w roku 2018 nie przekracza poziomu równego 3% kwoty przyznanej ze środków będących w dyspozycji samorządu województwa? 9 z 10
F. Oświadczenia F1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. F2. Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami. F3. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. F4. Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). F5. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. F6. Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. F7. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego. 1) Nie dotyczy F8. Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję, posiada potencjał finansowy, kadrowy i techniczny, a także odpowiednie doświadczenie w realizacji przedsięwzięć, w tym przedsięwzięć finansowanych ze środków innych niż środki funduszy UE, w obszarze, w którym udzielane będzie wsparcie przewidziane w ramach projektu. F9. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny. F10. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej niniejszego wniosku o dofinansowanie drogą elektroniczną na podany poniżej adres e-mail. Jestem świadomy/a obowiązku zawiadomienia Instytucji Organizującej Konkurs o zmianie adresu e-mail, na który ma być przesyłana korespondencja dotycząca niniejszego wniosku o dofinansowanie. 1) Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. G1. Wykaz załączników Id załacznika 1 Upoważnienie 10 z 10