Dziennik Ustaw 2 Poz. 1973 Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 12 grudnia 2014 r. (poz. 1973) Załącznik nr 1 WZÓR KARTY PRZEKAZANIA ODPADÓW 2), 6) Nr karty 1) Rok KARTA PRZEKAZANIA ODPADÓW kalendarzowy Nazwa i adres posiadacza odpadów, który przekazuje odpad 2), 3) Nazwa i adres posiadacza odpadów transportującego odpad 2), 4), 5) Nazwa i adres posiadacza odpadów, który przejmuje odpad Miejsce prowadzenia działalności 7) Miejsce prowadzenia działalności 7) Nr rejestrowy 8) Nr rejestrowy 5), 8) Nr rejestrowy 8) NIP 9) REGON 9) NIP 5), 9) REGON 5), 9) NIP 9) REGON 9) Posiadacz odpadów, któremu należy przekazać odpad 10) NIE Rodzaj procesu przetwarzania, któremu powinien zostać poddany odpad 11) Wnioskuję o wydanie dokumentu potwierdzającego TAK unieszkodliwienie zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych 12) Kod odpadu 13) Rodzaj odpadu 13) Data/miesiąc 14), 15) przekazanych odpadów [Mg] 16) Numer rejestracyjny pojazdu, Numer certyfikatu oraz numery przyczepy lub naczepy 5), 17) pojemników 18) Potwierdzam przekazanie odpadu 1 Potwierdzam przyjęcie odpadów do transportu i wykonanie usługi transportu 4), 5) Potwierdzam przejęcie odpadu 1 data, pieczęć 19) i podpis data, pieczęć 19) i podpis data, pieczęć 19) i podpis
Dziennik Ustaw 4 Poz. 1973 Załącznik nr 2 WZÓR KARTY EWIDENCJI ODPADÓW 1), 2) Nr karty Rok KARTA EWIDENCJI ODPADÓW 1), 2) kalendarzowy Kod odpadu 3) Rodzaj odpadu 3) Procentowa zawartość PCB w odpadzie 4) Posiadacz odpadów 5) Nr rejestrowy 6) NIP 7) REGON 7) Adres posiadacza odpadów 8) Miejsce prowadzenia działalności 9) Ok Un Od Zb Działalność w zakresie: 10) W Gospodarowanie odpadami We własnym zakresie Odpady przekazane Odpady przyjęte przez posiadacza odpadów Imię i nazwisko osoby odpadów wydobytych ze składowiska [Mg] 11) wytworzonych odpadów odebranych [Mg] 11), 12) odpadów w związku z komunalnych poza 11), 13) eksploatacją [Mg] instalacją instalacji przekazania odpadu 17) Sposób [Mg] 11) R/D15) gospodarowania 16) Nr karty [Mg] 11) przekazania [Mg] 11) Nr karty odpadu 14)
Dziennik Ustaw 6 Poz. 1973 Załącznik nr 3 WZÓR KARTY EWIDENCJI ODPADÓW NIEBEZPIECZNYCH KARTA EWIDENCJI ODPADÓW NIEBEZPIECZNYCH 1) Nr karty Rok kalendarzowy Kod odpadu 2) Rodzaj odpadu 2) Sprzedawca odpadów lub pośrednik w obrocie odpadami 3) Nr rejestrowy 4) NIP 5) REGON 5) Adres sprzedawcy odpadów lub pośrednika w obrocie odpadami 6) Województwo Gmina Miejscowość Telefon Faks służbowy służbowy Podmiot prowadzi działalność jako 7) sprzedawca odpadów pośrednik w obrocie odpadami Imię i nazwisko osoby Posiadacz odpadów, który przekazuje odpad Posiadacz odpadów, który przejmuje odpad Nr rejestrowy 4) Adres zamieszkania lub siedziby Adres zamieszkania lub siedziby Imię i nazwisko lub nazwa odpadów [Mg] 8) Nr rejestrowy 4) Imię i nazwisko lub nazwa
Dziennik Ustaw 8 Poz. 1973 Załącznik nr 4 WZÓR KARTY EWIDENCJI KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH Nr karty Rok kalendarzowy KARTA EWIDENCJI KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH 1) Wytwórca komunalnych osadów ściekowych 2) Nr rejestrowy 3) NIP 4) REGON 4) Adres wytwórcy komunalnych osadów ściekowych 5) Oczyszczalnia ścieków 6) Nazwa oczyszczalni ścieków Rodzaj obróbki komunalnych osadów ściekowych przeprowadzonej fermentacja suszenie odwodnienie przez ich wytwórcę 7) kompostowanie higienizacja inny (podać jaki).. Skład i właściwości komunalnych osadów ściekowych 8) Odczyn ph Zawartość metali ciężkich [mg/kg s.m.] Zawartość suchej masy (s.m.) [%] Kadm Zawartość substancji organicznych [% s.m.] Miedź Zawartość azotu ogólnego [% s.m.] Nikiel w tym: azotu amonowego [% s.m.] Zawartość fosforu ogólnego [% s.m.] Ołów Zawartość wapnia [% s.m.] Cynk Zawartość magnezu [% s.m.] Rtęć Łączna liczba żywych jaj pasożytów [liczba/kg s.m. osadu] 10) Chrom Bakterie z rodzaju Salmonella w 100 g osadów przeznaczonych do badań 11) wyizolowano nie wyizolowano Postać komunalnych osadów ściekowych 11) Płynna Mazista Ziemista Stosowanie komunalnych osadów ściekowych wytworzonych zastosowanych Data Miejsce Powierzchnia Cel zastosowania Adres komunalnych osadów komunalnych osadów Imię i nazwisko lub Nr karty zastosowania stosowania zastosowania ściekowych 12) ściekowych 13) komunalnych władającego nazwa władającego przekazania komunalnych komunalnych komunalnych osadów powierzchnią ściekowych 14) powierzchnią ziemi 15), 16) odpadu ziemi osadów osadów osadów [Mg] [Mg s.m.] [Mg] [Mg s.m.] ściekowych ściekowych 18) ściekowych [ha] Data badania 9) : Grupa gleby 19)
Dziennik Ustaw 10 Poz. 1973 Załącznik nr 5 WZÓR KARTY EWIDENCJI zużytego SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO 1) Nr karty Rok KARTA EWIDENCJI ZUŻYTEGO SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO 1) kalendarzowy Kod odpadu 2) Rodzaj odpadu 2) Numer i nazwa grupy sprzętu 3) Numer i nazwa rodzaju sprzętu 4) Prowadzący zakład przetwarzania 5) Nr rejestrowy 6) NIP 7) REGON 7) Adres prowadzącego zakład przetwarzania 8) Miejsce prowadzenia działalności 9) Działalność w zakresie: 10) Nr karty Nr W Zb Od Un Zbieranie Przyjęte Przekazane Przetwarzane we własnym od innego zbierającego zużyty sprzęt od użytkownika sprzętu do innego zakładu przetwarzania zakresie Nr karty przekazania [Mg] 12) przekazania karty przekazania [Mg] 12) [Mg] 12) odpadu 11) odpadu 11), 13) [Mg] 12) odpadu 14) Gospodarowanie odpadami powstałymi w wyniku przetworzenia zużytego sprzętu Wytwarzanie odpadów w wyniku przetworzenia zużytego sprzętu We własnym zakresie 15) Odpady przekazane innemu posiadaczowi odpadów Imię i nazwisko osoby Nr karty przekazania odpadu 20) części składowych pochodzących ze zużytego sprzętu przeznaczonych do ponownego użycia [Mg] zużytego sprzętu przeznaczonego do ponownego użycia [Mg] 12) wytworzonych odpadów [Mg] 12) Kod Rodzaj odpadu 2) odpadu 2) [Mg] 12) Data przekazania odpadów wytworzonych ze zużytego Recykling 17) [Mg] 12) R/D 16) 12), 18) sprzętu 19)
Dziennik Ustaw 12 Poz. 1973 Załącznik nr 6 WZÓR KARTY EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI KARTA EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI 1) Nr karty Rok kalendarzowy Kod odpadu 2) Rodzaj odpadu 2) Rodzaj działalności 3) Prowadzący stację demontażu Prowadzący punkt zbierania pojazdów Prowadzący stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów 4) Nr rejestrowy 5) NIP 6) REGON 6) Adres prowadzącego stację demontażu lub punktu zbierania pojazdów 7) Miejsce prowadzenia działalności 8) Pojazdy wycofane z eksploatacji przyjęte przez stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów Przyjęte do stacji demontażu pojazdów od Pojazdy przyjęte do punktu zbierania pojazdów punktu zbierania pojazdów bezpośrednio [Mg] 9) Liczba [szt.] Nr karty przekazania odpadu 10) Nr karty przekazania odpadu 11) [Mg] 9) Liczba [szt.] [Mg] 9) Liczba [szt.] Przetwarzanie 12) odpadów 9) przekazanych do innego kraju Nr karty przekazania odpadu 13) odpadów 9) przekazanych do unieszkodliwienia w kraju odpadów 9) przekazanych w kraju do [Mg]: odpadów 9) poddanych na stacji demontażu [Mg]: Imię i nazwisko osoby Nr karty przekazania odpadu 13) rozdrobnienia w strzępiarce innych niż recykling procesów odzysku, z wyłączeniem odzysku energii odzysku energii recyklingu innym niż recykling procesom odzysku, z wyłączeniem odzysku energii odzyskowi energii recyklingowi przeznaczonych do ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części [Mg] 9) odpadów powstałych z demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji [Mg] 9) Kod Rodzaj odpadu 2) odpadu 2)