BANK Spółdzielczy w Sierpcu WNIOSEK KREDYTOWY / O WYDŁUŻENIE LIMITU W RAMACH RACHUNKU WNIOSKODAWCY A.... B.... (imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości, adres zamieszkania, data i miejsce urodzenia, nr PESEL) 1. NIP:... /... 2. Nr identyfikacyjny producenta rolnego:... 3. PKD... 4. Data rozpoczęcia działalności:... 5. tel. Stacjonarny, komórkowy, adres e-mail... 6. Rodzaj prowadzonej działalności:... 7. Podmioty, którym udzielono poręczenia lub innego zabezpieczenia majątkowego.............. 8. Wnioskuje o udzielenie kredytu:... (rodzaj kredytu, limitu) w wysokości... (słownie złotych:... (kwota i waluta kredytu)... na okres od... do... w tym karencja*... miesięcy. 9. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie (nakładów inwestycyjnych, spłaty dotychczasowych zobowiązań krótkoterminowych lub długoterminowych, środków obrotowych, bieżącej działalności itp.)...... 10. Spłata kredytu w okresach.. począwszy od (miesięcznych/ kwartalnych/ półrocznych/ jednorazowa).., spłata odsetek w okresach (miesięcznych/kwartalnych) 11. Źródła i struktura spłaty wnioskowanego kredytu....., 12. Całkowity koszt przedsięwzięcia..., 13. Deklaruję udział własny w kwocie... zł, co stanowi...% kosztu przedsięwzięcia,
14. Udział własny wniesiony będzie w postaci... 15. Opis przedsięwzięcia inwestycyjnego (dotyczy wniosku o kredyt inwestycyjny): 1) rodzaj inwestycji.., 2) okres realizacji inwestycji. (termin rozpoczęcia) (planowany termin zakończenia) 3) całkowity koszt inwestycji. (wartość netto) (wartość brutto) 4) udział środków własnych zaangażowanych w inwestycję.... (kwota w zł) (%) 5) stopień zaawansowania inwestycji na dzień złożenia wniosku. 16. Oświadczam, że posiadam rachunek bieżący w. o numerze..., 17. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu (rodzaj zabezpieczenia i jego wartość): Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena,faktura, wartość rynkowa)) 9. Oświadczam, że: a) aktualne zadłużenie kredytowe w Banku Spółdzielczym wynosi:.. b) aktualne zadłużenie kredytowe w Banku Spółdzielczym wraz z podmiotami powiązanymi wynosi:.... c) aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach wynosi: Bank kredytujący kwota pozostająca do spłaty Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie kredytu Stopa % d) aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach wraz z podmiotami powiązanymi wynosi:... e) inne zobowiązania:.... 10. Oświadczam, że toczy / nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe w sprawie...... 11. Oświadczam, że zalegam / nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec BS i innych banków. 12. Oświadczam, że jestem / nie jestem* udziałowcem BS i posiadam... udziałów BS. 2
13. Upoważniam Bank do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 14. Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy o: 1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej, 2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939 z późn. zm.), 3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych osobowych, tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939 z późn. zm.).** 15. Na podstawie ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 16. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw. 17. Oświadczam, że łączą/nie łączą* mnie powiązania kapitałowe lub organizacyjne z osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w Radzie Nadzorczej Banku bądź Zarządzie Banku (w przypadku występowania w/w powiązań proszę podać ich charakter ze wskazaniem funkcji pełnionej we władzach Banku przez osobę powiązaną z Wnioskodawcą)... 18. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie.......... (Data) (Podpis Wnioskodawcy) 3
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy** Ja niżej podpisany/a...... (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę... (imię i nazwisko) Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.. (miejscowość, data). (podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy) Adnotacje Banku Data przyjęcia wniosku Nr rejestru.. Podpis pracownika Banku 4
Dane Klienta Imię i nazwisko..... Adres zamieszkania...... Adres zameldowania..... Nr dowodu i Nr PESEL.... OŚWIADCZENIA KLIENTA Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 oraz Bank Polskiej Spółdzielczości SA, Bank Spółdzielczy w Sierpcu, dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, przez okres nie dłuższy, niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem - w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r (z późn.zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw. Czytelny Podpis Klienta Dane Konsumenta Imię i nazwisko..... Adres zamieszkania....... Adres zameldowania..... Nr dowodu i Nr PESEL..... Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Sierpcu do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Czytelny Podpis Konsumenta 5
Dane Klienta Nazwa prowadzonej działalności gospodarczej. Imię i Nazwisko.. Adres zamieszkania...... Adres zameldowania...... Nr dowodu i Nr PESEL..... NIP... REGON... OŚWIADCZENIE KLIENTA Upoważniam Bank Spółdzielczy w Sierpcu do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Czytelny Podpis Klienta 6
Dane Kredytobiorcy Nazwa prowadzonej działalności gospodarczej Imię i Nazwisko.. Adres zamieszkania...... Adres zameldowania..... Nr dowodu i Nr PESEL..... NIP.. REGON... 1. Bank informuje Kredytobiorcę o możliwości przekazania danych o zobowiązaniach wynikających z umów dotyczących czynności bankowych do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. na warunkach określonych w art. 14-18 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530). 2. Bank może przekazać do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. informację o zobowiązaniu dłużnika niebędącego konsumentem, gdy spełnione są łącznie następujące warunki: 1) zobowiązanie wobec Banku powstało w związku z określonym stosunkiem prawnym, w szczególności z tytułu umowy związanej z wykonywaniem działalności gospodarczej, 2) łączna kwota wymagalnych zobowiązań wobec Banku wynosi co najmniej 500 złotych oraz są one wymagalne od co najmniej 60 dni, 3) upłynął co najmniej miesiąc od wysłania przez Bank listem poleconym albo doręczenia dłużnikowi do rąk własnych, na adres do doręczeń wskazany przez dłużnika, a jeżeli nie wskazał takiego adresu - na adres siedziby dłużnika lub miejsca wykonywania działalności gospodarczej, wezwania do zapłaty, zawierającego ostrzeżenie o zamiarze przekazania danych do biura informacji gospodarczej, z podaniem firmy i adresu siedziby tego biura. 3. W sytuacji, gdy zobowiązanie dłużnika niebędącego konsumentem zostało stwierdzone tytułem wykonawczym, Bank może przekazać do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. informacje gospodarcze o jego zobowiązaniu, gdy spełnione są następujące warunki: 1) upłynęło co najmniej 14 dni od wysłania przez Bank listem poleconym lub doręczenia dłużnikowi do rąk własnych, na adres do doręczeń wskazany przez dłużnika, a jeżeli nie wskazał takiego adresu na adres siedziby dłużnika lub miejsca wykonywania działalności gospodarczej, pisma, zawierającego ostrzeżenie o zamiarze przekazania danych do biura informacji gospodarczej z podaniem firmy i adresu siedziby tego biura; 2) Bank przekazał informację określającą dane organu orzekającego, datę wydania i sygnaturę tytułu wykonawczego stwierdzającego to zobowiązanie. 4. Bank przekazuje do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. informacje gospodarcze o wywiązywaniu się ze zobowiązań na wniosek podmiotu, którego dotyczy zobowiązanie w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku lub z własnej inicjatywy, za zgodą podmiotu, którego dotyczy to zobowiązanie, w terminie 14 dni od dnia wywiązywania się z zobowiązań, jeżeli: 1) od chwili spełnienia świadczenia wobec Banku upłynęło nie więcej niż 12 miesięcy; 2) zobowiązania zostały spełnione w terminie albo z opóźnieniem wynoszącym mniej niż 60 dni. Czytelny Podpis Kredytobiorcy 7