WNIOSEK O WYP AT ZASI KU POGRZEBOWEGO przed wype nieniem wniosku prosimy o zapoznanie si z Pouczeniem zamieszczonym na ko cu formularza Prosz o wyp acenie zasi ku pogrzebowego po zmar ym(ej) w dniu: Data (dd/mm/rrrr) CZ I. DANE OSOBY ZMAR EJ I. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZMAR EJ 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu 03. Seria i numer dokumentu to samo ci: je li dowód osobisty, wpisa 1, je li 04. Nazwisko paszport 2 05. Imi (1) Nale y wpisa numer PESEL, a je eli nie nadano tego numeru, nale y wpisa seri i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzaj cego to samo. OSOBA ZMAR A DO DNIA MIERCI: 1. Mia a / Nie mia a ustalonego prawa do: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) emerytury renty Je eli zaznaczono mia a, nale y poda : Numer wiadczenia 2. Pobiera a / Nie pobiera a: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) wiadczenie przedemerytalne zasi ek przedemerytalny nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne Je eli zaznaczono pobiera a, nale y poda : Numer wiadczenia/zasi ku: strona: 1/6
3. By a / Nie by a obj ta ubezpieczeniami rentowymi: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) Je eli zaznaczono by a, nale y poda tytu ubezpiecze rentowych oraz nazw i adres p atnika sk adek: Tytu ubezpiecze rentowych: Nazwa p atnika sk adek: ADRES P ATNIKA SK ADEK: Kod pocztowy Poczta Gmina/Dzielnica Miejscowo Ulica Numer domu Numer lokalu Symbol pa stwa (1)(2)....................................................... Zagraniczny kod pocztowy (1) Nazwa pa stwa (1)............................... (1) Wype ni w przypadku, gdy adres jest inny ni polski. (2) Podanie symbolu pa stwa nie jest konieczne, je eli wniosek jest zg aszany w formie papierowej. 4. Pobiera a / Nie pobiera a rent socjaln : (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) Je eli zaznaczono pobiera a, nale y poda : Numer wiadczenia: 5. Pobiera a / Nie pobiera a wiadczenie dla cywilnych niewidomych oþ ar dzia a wojennych: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) Je eli zaznaczono pobiera a, nale y poda : Numer wiadczenia: 6. Pobiera a / Nie pobiera a po ustaniu tytu u ubezpieczenia: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) zasi ek chorobowy wiadczenie rehabilitacyjne zasi ek macierzy ski zasi ek w wysoko ci zasi ku macierzy skiego Je eli zaznaczono pobiera a, nale y poda Oddzia /Inspektorat ZUS wyp acaj cy zasi ek/ wiadczenie: strona: 2/6
7. By a / Nie by a cz onkiem mojej rodziny (patrz pkt 2 ppkt 12 Pouczenia). Je eli zaznaczono by a, nale y poda stopie pokrewie stwa lub powinowactwa osoby zmar ej w stosunku do wnioskodawcy: CZ II. DANE WNIOSKODAWCY OSOBY FIZYCZNEJ ALBO INNEGO PODMIOTU DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 01. Nazwisko 02. Imi pierwsze 03. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 04. Numer PESEL (1) 05. Rodzaj dokumentu 06. Seria i numer dokumentu to samo ci: je li dowód osobisty, wpisa 1, je li 07. Nazwa podmiotu paszport 2 08. Numer NIP podmiotu (wpisa bez kresek) (2) 09. Numer REGON podmiotu (2) (1) Nale y wpisa numer PESEL, a je eli nie nadano tego numeru, nale y wpisa seri i numer dowodu osobistego lub paszportu. (2) Nale y wpisa numery NIP i REGON, a je eli nie nadano tych numerów albo jednego z nich, nale y wpisa numer PESEL lub seri i numer dowodu osobistego lub paszportu. DANE ADRESOWE WNIOSKODAWCY 01. Kod pocztowy 02. Poczta 03. Gmina/Dzielnica 04. Miejscowo 05. Ulica 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol pa stwa (2)(3) 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa pa stwa (2) 12. Adres poczty elektronicznej (1) (1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowi zkowe. (2) Wype ni w przypadku, gdy adres jest inny ni polski. (3) Podanie symbolu pa stwa nie jest konieczne, je eli wniosek jest zg aszany w formie papierowej. RACHUNEK W BANKU / SPÓ DZIELCZEJ KASIE OSZCZ DNO CIOWOKREDYTOWEJ: Numer rachunku: 1. Mam / Nie mam ustalone prawo do: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) emerytury renty Je eli zaznaczono mam, nale y poda : Numer wiadczenia: strona: 3/6
2. Pobieram / Nie pobieram: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) wiadczenie przedemerytalne zasi ek przedemerytalny nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne Je eli zaznaczono pobieram, nale y poda : Numer wiadczenia/zasi ku: 3. Jestem / Nie jestem obj ty(a) ubezpieczeniami rentowymi: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) Je eli zaznaczono jestem, nale y poda tytu ubezpiecze rentowych oraz nazw i adres p atnika sk adek: Tytu ubezpiecze rentowych: Nazwa p atnika sk adek: ADRES P ATNIKA SK ADEK: Kod pocztowy Poczta Gmina/Dzielnica Miejscowo Ulica Numer domu Numer lokalu Symbol pa stwa (1)(2)....................................................... Zagraniczny kod pocztowy (1) Nazwa pa stwa (1)................................ (1) Wype ni w przypadku, gdy adres jest inny ni polski. (2) Podanie symbolu pa stwa nie jest konieczne, je eli wniosek jest zg aszany w formie papierowej. Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 794/15 strona: 4/6
CZ III. O WIADCZAM, E 1. Pokry am(em) koszty pogrzebu: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) w ca o ci w cz ci, pozosta e koszty zosta y pokryte przez ni ej wymienion osob /instytucj : Nazwisko i imi : Nazwa instytucji: ADRES: Kod pocztowy Gmina/Dzielnica Poczta Miejscowo Ulica Numer domu Numer lokalu Symbol pa stwa (1)(2)....................................................... Zagraniczny kod pocztowy Nazwa pa stwa (1) (1) Wype ni w przypadku, gdy adres jest inny ni polski. (2) Podanie symbolu pa stwa nie jest konieczne, je eli wniosek jest zg aszany w formie papierowej. 2. Zasi ek pogrzebowy zosta / nie zosta wyp acony z innego tytu u: (nale y zaznaczy w a ciwy kwadrat) CZ IV. ZA CZAM: 1. Rachunki poniesionych kosztów pogrzebu 2.. 3.. 4.. (Miejscowo ) (Data: dd/mm/rrrr) (Podpis wnioskodawcy) POUCZENIE 1. Zasi ek pogrzebowy przys uguje na podstawie przepisów art. 7781 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpiecze Spo ecznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 1440 ze zm.), art. 10 i 26 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o wiadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. z 2013 r., poz. 170 ze zm.), art. 9 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o wiadczeniu pieni nym i uprawnieniach przys uguj cych cywilnym niewidomym oþ arom dzia a wojennych (Dz.U. Nr 249, poz. 1824 ze zm.), art. 12a ustawy z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz.U. z 2013 r., poz. 982 ze zm.), art. 20 ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz.U. Nr 237, poz. 1656 ze zm.) i art. 12 ustawy z dnia 22 maja 2009 r. o nauczycielskich wiadczeniach kompensacyjnych (Dz.U. Nr 97, poz. 800 ze zm.). strona: 5/6
2. Zasi ek pogrzebowy przys uguje osobie, która pokry a koszty pogrzebu: 1) osoby maj cej ustalone prawo do emerytury lub renty, 2) ubezpieczonego, w tym ubezpieczonego z tytu u pobierania zasi ku macierzy skiego albo zasi ku w wysoko ci zasi ku macierzy skiego za okres po ustaniu tytu u ubezpieczenia chorobowego, 3) osoby, która zmar a w okresie pobierania zasi ku chorobowego albo wiadczenia rehabilitacyjnego, przys uguj cych za okres po ustaniu tytu u ubezpieczenia chorobowego lub ubezpieczenia wypadkowego, 4) osoby, która w dniu mierci nie mia a ustalonego prawa do emerytury lub renty, ale spe nia a warunki do jej uzyskania i pobierania, 5) cywilnej niewidomej oþ ary dzia a wojennych pobieraj cej wiadczenia pieni ne, 6) osoby pobieraj cej wiadczenie przedemerytalne lub zasi ek przedemerytalny, 7) osoby pobieraj cej rent socjaln, 8) osoby, która zmar a wskutek wypadku lub choroby zawodowej, powsta ych w szczególnych okoliczno ciach, 9) osoby pobieraj cej rent z tytu u wypadku lub choroby zawodowej, powsta ych w szczególnych okoliczno ciach, 10) osoby maj cej ustalone prawo do nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, 11) osoby maj cej ustalone prawo do emerytury pomostowej, 12) cz onka rodziny osoby wymienionej w ppkt 1, 2, 6, 9, 10, 11. Cz onkami rodziny w rozumieniu ustawy s : 1) ma onek (wdowa i wdowiec), 2) rodzice w tym ojczym, macocha oraz osoby przysposabiaj ce, 3) dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka, dzieci przysposobione i dzieci umieszczone w rodzinie zast pczej, 4) przyj te na wychowanie i utrzymanie przed osi gni ciem pe noletno ci inne dzieci ni wymienione w ppkt 3, 5) rodze stwo, 6) dziadkowie, 7) wnuki, 8) osoby, nad którymi ustanowiona zosta a opieka prawna. 3. Zasi ek pogrzebowy przys uguje równie : pracodawcy, domowi pomocy spo ecznej, gminie, powiatowi, osobie prawnej ko cio a lub zwi zku wyznaniowego, zwanych dalej podmiotem, je eli pokry y koszty pogrzebu. 4. Zasi ek pogrzebowy przys uguje tylko z jednego tytu u. W przypadku, gdy osoba zmar a by a uprawniona do emerytury lub renty i równocze nie by a pracownikiem, zasi ek pogrzebowy wyp aca si wy cznie z tytu u emerytury lub renty. W przypadku, gdy osoba zmar a: pobiera a wiadczenie przedemerytalne albo zasi ek przedemerytalny, by a cz onkiem rodziny osoby pobieraj cej wiadczenie przedemerytalne albo zasi ek przedemerytalny, spe niaj cym warunki do renty rodzinnej, pobiera a rent socjaln, pobiera a wiadczenie dla cywilnych niewidomych oþ ar dzia a wojennych zasi ek pogrzebowy przys uguje wy cznie wówczas, gdy prawo do tego zasi ku albo do wiadczenia w wysoko ci zasi ku pogrzebowego nie przys uguje z innego tytu u. 5. Wysoko zasi ku pogrzebowego ustala si w nast puj cy sposób: 1) Je eli koszty pogrzebu zosta y poniesione przez cz onka rodziny, zasi ek pogrzebowy przys uguje w wysoko ci 4000 z. 2) Je eli koszty pogrzebu zosta y poniesione przez inn osob ni cz onek rodziny albo przez podmiot, o którym mowa w pkt 3, zasi ek przys uguje w wysoko ci udokumentowanych kosztów pogrzebu, nie wy szej jednak ni 4000 z. 3) W razie poniesienia kosztów pogrzebu przez wi cej ni jedn osob lub podmiot, zasi ek pogrzebowy ulega podzia owi pomi dzy te osoby lub podmioty proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu. Ka da osoba lub podmiot ubiegaj cy si o wyp at zasi ku pogrzebowego wype nia odr bny wniosek. Je eli pogrzeb organizowany by na koszt Pa stwa, organizacji politycznej lub spo ecznej, lecz cz onek rodziny poniós równie cz jego kosztów, cz onkowi rodziny zasi ek przys uguje w wysoko ci podanej w ppkt 1. 6. Prawo do zasi ku pogrzebowego wygasa w razie niezg oszenia wniosku o jego przyznanie w okresie 12 miesi cy od dnia mierci osoby, po której zasi ek przys uguje. 7. Dokumentami wymaganymi do przyznania i wyp aty zasi ku pogrzebowego s : 1) wniosek o wyp at zasi ku pogrzebowego, 2) skrócony odpis aktu zgonu, 3) orygina y rachunków poniesionych kosztów pogrzebu, a je eli orygina y zosta y z o one w banku kopie rachunków potwierdzonych przez bank, 4) dokumenty potwierdzaj ce pokrewie stwo lub powinowactwo skrócone odpisy aktów stanu cywilnego lub dowody osobiste, 5) za wiadczenie p atnika sk adek o podleganiu ubezpieczeniom rentowym. Je eli pogrzeb organizowany by na koszt Pa stwa, organizacji politycznej lub spo ecznej, wymagane jest dodatkowo za wiadczenie w a ciwego organu administracji publicznej lub organizacji stwierdzaj ce pokrycie kosztów pogrzebu oraz rachunki kosztów cz ciowo poniesionych przez osob wyst puj c z wnioskiem o zasi ek pogrzebowy. Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 794/15 strona: 6/6