Rozdział IV POLSKIE LECZNICTWO ODWYKOWE 4.1. Dane epidemiologiczne dotyczące rozpowszechnienia Populacja osób uzależnionych od alkoholu jest szacowana w Polsce przez ekspertów na 700-800 tys. osób. W roku 2000 1 w zakładach lecznictwa odwykowego oraz w poradniach zdrowia psychicznego i innych placówkach psychiatrycznych zarejestrowano około 180 tysięcy pacjentów z rozpoznaniem różnych zaburzeń psychicznych i zachowania spowodowanych nadużywaniem alkoholu (w tym około 130 tys. przypadków uzależnienia). Tabela 4.1. Chorzy leczeni w poradniach odwykowych wg rozpoznań w 2000 roku. Rozpoznanie Leczeni ogółem 1 Dane z roku 2001 dostępne będą w I kwartale 2003 roku. 30 W tym leczeni po raz pierwszy w liczbach na 100 tys. w liczbach na 100 tys. bezwzględnych ludności bezwzględnych ludności OGÓŁEM 2000 114.688 411,7 47,648 171,1 Ostre zatrucia (F 10.0) 3471 12,5 1.101 4,0 Używanie szkodliwe (F10.1) 3724 13,4 1.631 5,9 Zespół uzależnienia od alkoholu (F10.2) 94.150 337,9 39.072 140,2 Zespół abstynencyjny bez majaczenia (F10.3) Zespół abstynencyjny z majaczeniem (F 10.4) Zaburzenia psychotyczne (bez majaczenia) (F10.5) 6.914 24,8 3.658 13,1 1.623 5,8 631 2,3 628 2,3 194 0,7 Zespół amnestyczny (F10.6) 1.423 5,1 437 1,6 Inne zaburzenia psychotyczne 2.755 9,9 921 3,3 (F10.7, F10.8, F10.9) Źródło: Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej rocznik statystyczny 2000 Instytut Psychiatrii i Neurologii Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia. Tabela 4.2. Chorzy leczeni w całodobowych zakładach opieki zdrowotnej w 2000 roku. Rozpoznanie Leczeni ogółem W tym leczeni po raz pierwszy Zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu (F10) ogółem W liczbach bezwzględnych Na 100 tys. ludności W liczbach bezwzględnych Na 100 tys. ludności 50.355 130,3 27.297 70,6 Zatrucia (F10.0) 1.579 4,1 759 2,0 Zespół uzależnienia (F10.2 F10.3) 33.904 87,7 18.551 48,0 Zaburzenia psychotyczne (F 10.4, F10.5, F10.6) 7.398 19,1 4.054 10,5 Inne zaburzenia (F10.1,F10.7,F10 1.264 3,3 610 1,6.8,F10.9) Źródło: Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej rocznik statystyczny 2000 Instytut Psychiatrii i Neurologii Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia.
4.2. Podstawy prawne Podstawą prawną funkcjonowania lecznictwa odwykowego w Polsce tworzą art. 21, 22 i 23 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 1999 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, zasad funkcjonowania i rodzajów zakładów lecznictwa odwykowego oraz udziału innych zakładów opieki zdrowotnej w sprawowaniu opieki nad uzależnionymi od alkoholu (Dz.U. z 2000 r. Nr 3, poz. 44). Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi określa m.in. że: (i) leczenie odwykowe odbywa się na terenie zakładów lecznictwa odwykowego, (ii) istnieją dwie kategorie osób uzyskujących świadczenia w zakładach lecznictwa odwykowego: osoby uzależnione i współuzależnione, (iii) osobom uzależnionym od alkoholu i członkom ich rodzin przysługują bezpłatne świadczenia zdrowotne w zakresie terapii uzależnienia i współuzależnienia. Rozporządzenie natomiast określa, że podstawowymi świadczeniami udzielanymi w lecznictwie odwykowym są świadczenia z zakresu psychoterapii uzależnień, w tym przede wszystkim z zakresu psychoterapii grupowej, a także wymienia różne rodzaje zakładów lecznictwa odwykowego i zakres usług, które świadczą. 4.3. Zakres świadczonych usług Polskie lecznictwo odwykowe oferuje usługi nie tylko dla pacjentów uzależnionych od alkoholu, ale także dla: osób współuzależnionych, Dorosłych Dzieci Alkoholików, dzieci, aktualnie żyjących w rodzinach z problemem alkoholowym. Szczegółowe informacje dotyczące programów terapeutycznych dla osób współuzależnionych i Dorosłych Dzieci Alkoholików znajdują się w Rozdziale VI Problemy alkoholowe w rodzinie. 4.4. Dostępność lecznictwa odwykowego w Polsce dane pochodzące z badań PARPA Zgodnie z w/w rozporządzeniem ministra zdrowia, istnieją następujące rodzaje zakładów lecznictwa odwykowego: 1. Wojewódzki ośrodek terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia (WOTUW), 2. Przychodnia terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia, 3. Poradnia dla osób z problemami alkoholowymi, 4. Oddział leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (OLAZA), 5. Całodobowy oddział terapii uzależnienia od alkoholu (COTUA), 6. Dzienny oddział terapii uzależnienia od alkoholu, 7. Ośrodek terapii uzależnień od alkoholu. Spośród ww. zakładów pierwszy i ostatni rodzaj jest typem zakładu złożonego (ośrodkiem), w skład którego wchodzą co najmniej dwie jednostki składowe spośród typów pozostałych (prostych). W roku 2000 istniały w Polsce 453 zakłady lecznictwa odwykowego (proste); część z nich (75) połączonych było w 40 ośrodków wśród tychże było 16 ośrodków wojewódzkich, tj. WOTUW ów. Poniżej przedstawiono liczbę zakładów lecznictwa odwykowego w Polsce z podziałem na rodzaje i wykazaniem liczby zakładów wchodzących w skład ośrodków. 31
Tabela 4.3. Rodzaje zakładów lecznictwa odwykowego w Polsce w 2000 roku. Rok 2000 Ilość w tym w składzie ośrodków Rodzaj zakładu: ambulatoryjny Przychodnia terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia 126 11 Poradnia dla osób z problemami alkoholowymi 212 25 Podsumowanie 338 36 Rodzaj zakładu: stacjonarny Całodobowy oddział terapii uzależnienia od alkoholu 60 18 Dzienny oddział terapii uzależnienia od alkoholu 26 14 Oddział leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (OLAZA) 29 7 Podsumowanie 115 39 OGÓŁEM 453 75 należących do 40 ośrodków 4.5. Zakłady stacjonarne COTUA i OLAZA oraz ilość łóżek w 2000 roku Lecznictwo odwykowe dysponowało łącznie w zakładach stacjonarnych: całodobowych oddziałach terapii uzależnienia od alkoholu i oddziałach leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (OLAZA) 2.800 łóżkami. Tabela 4.4. Zakłady stacjonarne COTUA i OLAZA oraz ilość łóżek w 2000 roku Rodzaj zakładu: stacjonarny Liczba Ilość łóżek Całodobowy oddział terapii uzależnienia od alkoholu (COTUA) 61 2.067 Oddział leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (OLAZA) 33 733 OGÓŁEM 94 2.800 4.6. Usytuowanie zakładów lecznictwa odwykowego w systemie opieki zdrowotnej w 2000 roku Znaczna większość zakładów (około 2/3) stanowiła część samodzielnego publicznego ZOZ u, zaś następną w kolejności (16%) prawną formą istnienia placówek był samodzielny ZOZ. Taki sam procent placówek stanowiły te, które były niepublicznym ZOZ em bądź jego częścią. Tabela 4.5. Usytuowanie zakładów lecznictwa odwykowego w systemie opieki zdrowotnej w 2000 roku Forma organizacyjno prawna Ilość Część samodzielnego publicznego ZO 307 Samodzielny publiczny ZOZ 65 Część niepublicznego ZO 29 Niepubliczny ZOZ 40 Inny 4 Brak danych 8 OGÓŁEM 453 32
4.7. Organy założycielskie zakładów lecznictwa odwykowego Tabela 4.6. Organy założycielskie z podziałem na poszczególne rodzaje zakładów rok 2000 Wojewódz. Powiat Gmina Niepubl. Razem Rodzaj zakładu: ambulatoryjny Przychodnia terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia 32 33 28 33 126 Poradnia dla osób z problemami alkoholowymi 35 109 37 31 212 Podsumowanie 67 142 65 64 338 Rodzaj zakładu: stacjonarny Całodobowy oddział terapii uzależnienia od alkoholu (COTUA) 48 6 2 4 60 Dzienny oddział terapii uzależnienia od alkoholu (DOTUA) 12 3 7 4 26 Oddział leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (OLAZA) 24 3 2 29 Podsumowanie 84 12 11 8 115 OGÓŁEM 151 154 76 72 453 4.8. Dostępność poszczególnych typów usług z zakresu terapii uzależnienia Tabela 4.7. Liczba zakładów, w których realizowany jest określony rodzaj działalności Rodzaj zakładu Rodzaj działalności Ambulatoryjny Stacjonarny Przychod. Poradnia COTUA DOTUA OLAZA Diagnoza medyczna 108 178 58 13 24 Kontakt wstępny diagnostyczno motywacyjny 125 199 55 12 25 Podstawowa psychoterapia uzależnień 122 175 57 18 13 Pogłębiona psychoterapia osoby uzależnionej 102 103 33 11 2 Grupowe spotkania edukacyjne 109 120 53 12 20 Spotkania edukacyjno wspierające dla członków rodzin 88 109 40 7 8 Podstawowa terapia współuzależnienia 114 111 7 4 3 Pogłębiona terapia współuzależnienia 75 40 5 4 Psychoterapia dzieci i młodzieży z rodzin alkoholowych 41 24 4 2 Psychoterapia dzieci i młodzieży z problemem alkoholowym 24 14 1 Psychoterapia Dorosłych Dzieci Alkoholików 43 24 3 4 Kontynuacja pracy nad zdrowieniem i rozwiązywaniem problemów 102 126 38 11 7 osobistych osób uzal. Sesje zapobiegania nawrotom 102 108 46 11 5 Osobiste Programy Terapii 92 71 44 11 6 Programy pomocy dla ofiar przemocy 39 30 3 12 3 Programy psychoedukacyjne dla sprawców przemocy 12 6 7 Inne 12 14 5 1 2 33
Średni czas hospitalizacji pacjentów z zaburzeniami alkoholowymi wynosił w 2000 roku 22 dni. W 2000 roku w lecznictwie odwykowym liczba osobodni wynosiła 959.546. 4.9. Standardy udzielania świadczeń zdrowotnych w lecznictwie odwykowym W 1999 roku eksperci Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Instytutu Psychiatrii i Neurologii na polecenie Ministerstwa Zdrowia opracowali Standardy Udzielania Świadczeń Zdrowotnych w Lecznictwie Odwykowym. Dokument ten określa m.in. podstawowe kategorie świadczeń zdrowotnych oraz jednostki miary usług zdrowotnych i etapy postępowania diagnostyczno terapeutycznego wobec osób uzależnionych od alkoholu oraz współuzależnionych. Zawiera również informacje, dotyczące warunków, jakie powinny spełniać poszczególne rodzaje placówek odwykowych, m.in. warunki lokalowe, liczba i kompetencje personelu, dostępność do laboratoryjnej diagnostyki medycznej itp. 4.10. Kadra lecznictwa odwykowego 4.10.1. Kwalifikacje Program potwierdzania kwalifikacji zawodowych Pracownicy lecznictwa odwykowego zdobywają kwalifikacje zgodnie z dokumentem pod nazwą Program potwierdzania kwalifikacji zawodowych osób prowadzących psychoterapię uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia. Podstawą opracowania tego dokumentu było przywołane powyżej rozporządzenie ministra zdrowia. Pierwszy i drugi etap szkolenia to kursy: 250 godzinny kurs Studium Pomocy Psychologicznej SPP obejmujący podstawowe umiejętności profesjonalnego udzielania pomocy psychologicznej oraz 400 godzinne szkolenie w Studium Terapii Uzależnień STU, obejmujące wiedzę i praktyczne umiejętności dotyczące rozpoznawania i terapii uzależnienia i współuzależnienia. Kolejny etap szkolenia to: 80 godzinny staż kliniczny realizowany w wiodących placówkach lecznictwa odwykowego, superwizja kliniczna w wymiarze 75 godzin dydaktycznych, odbywana pod kierunkiem doświadczonych terapeutów uzależnień. Elementem kończącym zasadniczy proces szkolenia jest egzamin kwalifikacyjny, w wyniku którego uzyskuje się certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnienia lub instruktora terapii uzależnienia. Nad całością procesu kwalifikacyjnego czuwa Rada ds. Potwierdzania Kwalifikacji Zawodowych Osób Prowadzących Terapię Uzależnienia i Współuzależnienia. Radę powołują Dyrektor Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Do jej kompetencji należy też akredytowanie programów szkoleniowych. Studium Pomocy Psychologicznej - SPP Studium Terapii Uzależnienia - STU Zajęcia stażowe w placówce Lecznictwa Odwykowego po STU - STAŻ Zajęcia superwizyjne po STU - SUPERWIZJA Egzamin Kwalifikacyjny - CERTYFIKAT 2000 34
Tabela 4.8. Dane za 2000 rok dotyczące wykwalifikowanych i zatrudnionych pracowników lecznictwa odwykowego po ukończeniu specjalistycznych szkoleń z podziałem na województwa. województwo zatrudnieni po SPP po STU po STAŻU po SUPERWIZJI certyfikowani dolnośląskie 233 125 73 31 24 12 kujawsko pomorskie 116 48 31 15 18 6 lubuskie 190 25 12 5 5 0 lubelskie 86 96 57 24 17 20 łódzkie 165 61 27 15 6 8 małopolskie 138 64 38 16 17 9 mazowieckie 332 118 75 48 25 51 opolskie 107 37 26 10 7 9 podkarpackie 146 35 29 15 10 8 podlaskie 101 44 24 7 8 9 pomorskie 184 64 43 37 31 11 śląskie 246 107 58 46 26 11 świętokrzyskie 110 56 29 10 9 10 warmińsko mazurskie 124 65 44 24 16 12 wielkopolskie 205 105 63 24 28 20 zachodniopomorskie 93 37 33 11 11 9 OGÓŁEM 2.665 1.087 662 338 258 205 4.10.2. Zawody Wśród kategorii personelu zatrudnionego w zakładach lecznictwa odwykowego na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy wyraźne zmiany. Wobec zmniejszającej się ilości zadań typowo medycznych, a wzrastającej ilości zadań z zakresu psychoterapii typowe kategorie: lekarz, pielęgniarka i psycholog uzupełnione zostały o takie kategorie zawodów, jak: specjalista terapii uzależnień, którym często jest psycholog, ale także pedagog, socjolog, specjalista resocjalizacji, oraz instruktor terapii uzależnień. Do zadań specjalisty należy opracowanie diagnozy problemowej i przygotowanie planu terapii pacjenta skonstruowanie Osobistego Planu Terapii oraz czuwanie nad realizacją tego planu. Także indywidualne zajęcia z zakresu psychoterapii realizowane są przez specjalistę psychoterapii uzależnień. Instruktorzy terapii realizują zadania na etapie kontaktu wstępno motywacyjnego, następnie prowadzą znaczną część zajęć grupowych na etapie terapii podstawowej, a także nadzorują przebieg grup zadaniowych, w których pacjenci omawiają wykonanie zadań domowych z zakresu Osobistych Planów Terapii. Instruktorzy rekrutują się 35
zasadniczo z dwóch grup: są to byli pacjenci, którzy mają za sobą własne uzależnienie i trzeźwienie, a następnie przeszli odpowiednie szkolenia oraz z grupy pielęgniarek, które przekwalifikowały się, kończąc odpowiednie szkolenia. Tabela 4.9. Zestawienie kadry lecznictwa odwykowego wg zawodów wykonywanych, liczba osób 2000 rok specjalista instruktor średni psychoterapii personel Lp województwo lekarz terapii personel uzależnienia i pomocniczy uzależnienia medyczny współuzależnienia 1. dolnośląskie 60 81 63 86 32 322 2. kujawsko pomorskie 19 31 35 26 5 116 3. lubelskie 20 51 45 59 15 190 4. lubuskie 6 21 11 37 11 86 5. łódzkie 31 40 35 49 10 165 6. małopolskie 17 43 41 31 6 138 7. mazowieckie 54 94 51 107 26 332 8. opolskie 16 27 18 32 14 107 Podsumowanie w kraju 3.035 2.072 2.121 36 razem 9. podkarpackie 27 30 25 51 13 146 10. podlaskie 22 22 15 29 13 101 11. pomorskie 24 68 41 39 12 184 12. śląskie 36 83 61 51 15 246 13. świętokrzyskie 22 27 24 37 0 110 14. warmińsko mazurskie 19 27 41 32 5 124 15. wielkopolskie 38 71 32 54 10 205 16. Zachodniopomorskie 11 43 14 15 10 93 RAZEM 422 759 552 735 197 2.665 Tabela 4.10. Ilościowe zestawienie kadry lecznictwa odwykowego liczba etatów Zawód wyuczony/wykonywany 1998 1999 2000 Lekarz 458 258 234 Psycholog Specjaliści terapii 528 316 329 Inny z wyższym wykszt. uzależnienia i 94 114 137 Pedagog współuzależnienia 170 82 139 Instruktor terapii 331 394 467 Pielęgniarka 494 632 575 Personel średni medyczny Pracownik socjalny 37 54 36 Inny ze średnim wykszt. 762 63 35 Personel pomocniczy 11 99 137 Personel pomocniczy Inny 149 59 31
4.11. Pacjenci lecznictwa odwykowego W związku ze zmianą oferty typowej polskiej placówki odwykowej oraz z uwagi na to, że wiedza na temat uzależnień staje się coraz powszechniej dostępna, zmienia się też typowy obraz pacjenta polskiej placówki odwykowej. Dawniej grupą dominującą byli mężczyźni z bardzo długim stażem picia, w wieku powyżej pięćdziesięciu lat, bardzo zdegradowani społecznie i zdrowotnie. Obecnie wiemy, że średnia wieku spada, zaczyna pojawiać się coraz więcej kobiet, coraz więcej osób, u których szkody zdrowotne nie są jeszcze tak nasilone, pracujących, posiadających rodziny. Pragniemy zaprezentować w tym miejscu wyniki badań APETA przeprowadzonych w latach 1994 1998 przez Instytut Psychologii Zdrowia PTP na populacji pacjentów ok. 40 placówek, które stanowiły tzw. grupę placówek SIECI wiodących zakładów lecznictwa odwykowego. Badaniami objęto 25.998 osób Charakterystyka badanej populacji: 4.11.1. Płeć Wśród osób uzależnionych zdecydowanie przeważają mężczyźni stanowią oni 81% badanych, odsetek kobiet wynosi 19%. Wydaje się, że można to tłumaczyć faktem, że (1) więcej mężczyzn niż kobiet nadużywa alkoholu, (2) kobiety uzależnione rzadziej zgłaszają się na terapię. Prawidłowość ta wydawała się zmieniać na przestrzeni lat 1994 1998 w kierunku zwiększenia odsetka kobiet leczonych. Najwięcej kobiet leczy się w oddziałach dziennych i poradniach (20 22% ogółu pacjentów), najmniej w oddziałach całodobowych (16% ogółu pacjentów), które z reguły przeznaczone są dla mężczyzn. Kobiety leczące się, rzadziej przerywają terapię, znacznie częściej kończąc terapię kontynuują dalszą pracę nad trzeźwieniem w placówce lub poza nią. Również rzadziej po nieudanej próbie utrzymania abstynencji wracają do placówki. 4.11.2. Wiek Średnia wieku badanych pacjentów wynosi 46 lat. Najliczniejszą grupę tworzą osoby w przedziale wiekowym 35 44 lata (45% wszystkich pacjentów), a 91,1% pacjentów mieści się w przedziale wiekowym 25 54 lata. Najmłodsze i najstarsze leczące się osoby (czyli poniżej 19. i powyżej 55. roku życia) to łącznie niewiele ponad 5% wszystkich pacjentów, natomiast w populacji ogólnej te dwie grupy wiekowe stanowią 50% wszystkich Polaków. Zrozumiałe jest, dlaczego tak niewielki odsetek pacjentów rekrutuje się spośród dzieci i młodzieży. Stosunkowo niski odsetek pacjentów powyżej 55. roku życia w placówkach odwykowych przypuszczalnie spowodowany jest w dużej mierze większą śmiertelnością wśród osób uzależnionych. Na leczenie do placówek odwykowych trafia więcej młodszych mężczyzn i starszych kobiet. Kobiety po 45 roku życia to 30% leczących się pacjentek, mężczyźni po 45. roku życia to 28% pacjentów. W grupie osób poniżej 35. roku życia leczy się 21% kobiet i 27% mężczyzn. 4.11.3. Wykształcenie Pacjenci placówek odwykowych różnią się od ogółu populacji w wieku produkcyjnym pod względem wykształcenia. Większy odsetek pacjentów, w porównaniu z ogółem populacji, ma wyższe wykształcenie (13,2% w porównaniu do 7,7%); niemal nie notuje się pacjentów bez wykształcenia podstawowego zaledwie 0,5%, w porównaniu do 8,4% ogółu populacji w wieku produkcyjnym. Wśród badanych pacjentów najwięcej jest osób z wykształceniem zasadniczym zawodowym 36% oraz średnim 32%. Najwięcej leczonych mężczyzn ma wykształcenie zawodowe (40% leczonych mężczyzn), natomiast wśród kobiet przeważają te z wykształceniem średnim (44% leczonych kobiet). Osoby z wykształceniem podstawowym to 17% badanych pacjentów, tutaj notuje się tyle samo kobiet co mężczyzn, podobnie jak w grupie osób z wykształceniem wyższym. Osoba zgłaszająca się na leczenie po raz pierwszy do placówki odwykowej posiada, z większym prawdopodobieństwem, nieco wyższe wykształcenie niż osoby, które trafiają tam po 37
kilku wcześniejszych próbach terapii. 4.11.4. Zatrudnienie Największy odsetek pacjentów pracuje na etacie (42,7%) lub pobiera rentę czy emeryturę (25,3%). Bezrobotni stanowią 22% badanych. Około 5% próbuje pracować dorywczo, 1% stanowią osoby jeszcze uczące się. Istnieje pewne zróżnicowanie w zakresie tej zmiennej pomiędzy kobietami i mężczyznami. Wyższy procent zatrudnienia na etacie obserwowany jest wśród mężczyzn (44%) niż wśród kobiet (39%). Natomiast w grupie kobiet jest istotnie więcej rencistek lub pozostających na emeryturze (kobiety 31%, mężczyźni 24%). Oznacza to, że wśród pacjentów odwykowych znacznie częściej spotkać można pracującego mężczyznę i nie pracującą, a będącą na rencie (emeryturze) kobietę. Być może mężczyznom ich picie przeszkadza w aktywności zawodowej, co wpływa na ich decyzję o podjęciu leczenia. Wśród kobiet natomiast brak aktywności zawodowej może wiązać się z nasileniem problemów alkoholowych, które wymagają podjęcia systematycznego leczenia. Różnice te mogą być też związane z odmienną strukturą wieku porównywanych grup (w badanej populacji pacjentów średnia wieku kobiet jest nieco wyższa niż mężczyzn). Aż 22,5% badanych pacjentów stanowią osoby bezrobotne. 4.11.5. Stan cywilny i sytuacja rodzinna W badanej populacji osób uzależnionych najwięcej jest osób pozostających w związku małżeńskim (58%), osoby stanu wolnego (kawalerowie i panny, rozwiedzeni i wdowcy) stanowią łącznie około 36%. Procent osób pozostających w konkubinacie wynosi około 3%. Stan cywilny jest zmienną różnicującą populację leczonych kobiet i mężczyzn. W grupie tej znajduje się znacząco więcej żonatych mężczyzn niż zamężnych kobiet (żonaci mężczyźni stanowią 68% badanej grupy, zamężne kobiety 52%). Jest także znacząco więcej rozwiedzionych kobiet (22,48%) niż mężczyzn (12,71%) i wdów (8,83%) niż wdowców (2,48%). Różnice te można interpretować wielorako: (1) decyzję o podjęciu leczenia podejmują częściej niezależne kobiety (rozwiedzione, samotne) lub ich uzależnienie staje się wcześniej powodem rozpadu związku małżeńskiego niż w przypadku uzależnionych mężczyzn. Wydawać się może na tej podstawie, że kobiety cechuje większa motywacja wewnętrzna do leczenia, natomiast mężczyzn zewnętrzna robią to np. dla najbliższej osoby, rodziny; (2) kobiety, które są samotne, nie założyły rodziny są bardziej podatne na uzależnienie od alkoholu; (3) większość pacjentów to osoby mieszkające w dużych aglomeracjach miejskich, gdzie odsetek rozwodów czy też kobiet pozostających bez stałego partnera, jest znacząco większy niż na wsiach i w małych miasteczkach. Osoby nawiązujące po raz pierwszy kontakt z placówką odwykową są częściej w stałych związkach niż te, które wracają tam po wielu wcześniejszych próbach leczenia zakończonych niepowodzeniem. Największe prawdopodobieństwo podjęcia kolejnej próby leczenia wystąpiło w grupie osób rozwiedzionych. Tak więc prawdopodobnie wcześniejsze nieudane próby leczenia, zakończone niepowodzeniem mogą wpływać na relacje z najbliższą osobą, powodując np. rozpad związku. Odsetek osób rozwiedzionych wśród pacjentów (23% kobiet i 17% mężczyzn) przewyższa znacznie odsetek osób rozwiedzionych w populacji polskiej (tu jest on najwyższy w podgrupie kobiet w wieku 40 49 lat, zamieszkałych w mieście i wynosi 7,7%). Można więc przypuszczać, iż alkoholizm jest przyczyną tak wielkiej liczby rozwodów wśród osób uzależnionych, co zdaje się potwierdzać statystyka rozwodów w kraju: nadużywanie alkoholu jest na trzecim miejscu wśród przyczyn rozkładu pożycia małżeńskiego. Zdecydowana większość badanych pacjentów mieszka z rodziną (80%). Ci mieszkający z osobami spoza rodziny, w akademikach, koszarach stanowią zaledwie 7% badanych. Nieco większą grupę stanowią osoby mieszkające samotnie (12%). Tylko 1% badanych pacjentów to osoby bezdomne. Wśród bezdomnych jest dwa razy więcej mężczyzn niż kobiet. Wśród osób mieszkających samotnie także przeważają mężczyźni. Badani pacjenci najczęściej mają dwoje dzieci (42,5%), 24% posiada jedno dziecko, 9,7% jest osób bezdzietnych. 19.5% posiada troje lub więcej dzieci. 38
4.11.6. Miejsce zamieszkania Blisko 71% badanej populacji mieszka w średnich i dużych miastach (miasta do 100 tys. mieszkańców 25,8%, powyżej 100 tys. 45,2%) W populacji tej znacznie rzadziej spotkać można osobę pochodzącą z mniejszego miasta (13%) lub ze wsi (15%). Mężczyzna z populacji pacjentów znacznie częściej pochodzi ze wsi lub małego miasta, natomiast kobiety częściej są mieszkankami dużych miast (59% populacji badanych kobiet mieszka w mieście powyżej 100 tys. mieszkańców). Próba porównania badanej społeczności uzależnionych do ogółu populacji polskiej ze względu na strukturę zamieszkania pokazuje, że wśród pacjentów placówek odwykowych jest stosunkowo więcej, niż w ogólnej populacji, mieszkańców dużych miast (powyżej 100 tys.) i mniejszych miast (poniżej 100 tys.), znacznie mniej natomiast jest mieszkańców wsi. Prawdopodobnie związane jest to z mniejszą dostępnością placówek leczących osoby uzależnione na wsiach czy w małych miasteczkach. Tabela 4.11. Pacjenci uzależnieni, zarejestrowani w placówkach lecznictwa odwykowego w 2000 roku, porównanie pacjentów, którzy weszli do programów terapeutycznych i tych, którzy ukończyli terapię. Pacjenci uzależnieni, zarejestrowani w placówkach lecznictwa odwykowego w 2000 roku WOJEWÓDZTWO Placówki ambulatoryjne Ukończyli Weszli do program programu podstawowy Placówki stacjonarne Weszli do programu Ukończyli program podstawowy Dolnośląskie 2.654 1.308 2.335 1.095 Kujawsko pomorskie 1.318 766 648 557 Lubelskie 1.772 727 944 656 Lubuskie 132 93 770 115 Łódzkie 2.520 1.026 1.184 891 Małopolskie 2.049 1.072 626 565 Mazowieckie 2.133 911 653 731 Opolskie 781 686 283 858 Podkarpackie 1.617 866 1.238 1.114 Podlaskie 1.407 271 338 451 Pomorskie 1.820 1.131 489 412 Śląskie 5.618 4.931 2.948 930 Świętokrzyskie 2.031 1.006 301 228 Warmińsko mazurskie 1.535 942 522 603 Wielkopolskie 3.582 1.594 2.151 1.763 Zachodniopomorskie 883 415 1.117 979 RAZEM 31.852 17.745 16.547 11.948 39
Tabela 4.12. Różne grupy pacjentów placówek odwykowych w 2000 roku. grupy pacjentów zarejestrowanych w placówkach lecznictwa odwykowego w 2000 roku zarejestrowani ogółem kobiety (% ogółu pacjentów) Pacjenci uzależnieni 152.320 Pacjenci współuzależnieni 20.622 Młodociani nadużywający/ uzależnieni 641 Młodociani z rodzin alkoholowych 1.346 DDA 2.239 Ofiary przemocy 4.774 Sprawcy przemocy 1.554 20.789 (13,6%) 15.727 (76,2%) 89 (13,9%) 556 (41,3%) 1.232 (55%) 3.636 (76,2%) 117 (7,5%) 4.12. Zobowiązanie do leczenia odwykowego Instytucja zobowiązania do leczenia odwykowego, funkcjonująca w oparciu o przepisy ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (art. 28-36) jest od kilku lat przedmiotem wielu dyskusji. Wątpliwości budzi skuteczność i efektywność realizacji zobowiązań do leczenia. Ministerstwo sprawiedliwości i gminne komisje rozwiązywania problemów alkoholowych, inicjujące proces zobowiązania do leczenia odwykowego, krytykują konieczność oczekiwania na przyjęcie do stacjonarnych zakładów lecznictwa odwykowego pacjentów zobowiązanych przez sąd do leczenia (okres oczekiwania trwa od kilku miesięcy do roku) także wymagania stawiane osobom przyjmowanym do leczenia np. wymagań dotyczących zachowania abstynencji w trakcie przyjmowania do leczenia oraz fakt, że osoby zobowiązane, które pragnę oddalić się ze stacjonarnego zakładu lecznictwa odwykowego nie są tam przetrzymywania wbrew woli. Ocenia się, że główne źródła problemów to: istniejące warunki materialno organizacyjne, w których zmuszone jest funkcjonować lecznictwo odwykowe (brak środków na etaty i tworzenie nowych miejsc, brak wystarczającej dostępności usług z zakresu lecznictwa odwykowego), interpretacja aktualnie obowiązujących przepisów prawnych, braku informacji na temat nowoczesnych założeń terapii uzależnienia od alkoholu w środowisku prawników i przedstawicieli samorządów; Lecznictwo odwykowe uległo głębokim przemianom pod względem celu i metod; obecnie stosowaną metodą są programy psychoterapii, a zakładanym celem zdrowienie a nie tylko powstrzymanie pacjenta od spożywania alkoholu. W lutym 2002 PARPA przeprowadziła badania ankietowe, mające na celu rozpoznanie aktualnych problemów i zjawisk towarzyszących realizacji instytucji zobowiązania do leczenia odwykowego, pokazały następujący obraz sytuacji. 40
Przeprowadzone badania ujawniły występowanie następujących problemów z punktu widzenia zakładów lecznictwa odwykowego: 1. Kierowanie na terapię osób u których występują zaburzenia psychiczne wymagające terapii farmakologicznej, zespoły psychoorganiczne, schorzenia somatycznych wymagające intensywnej terapii, ludzie powyżej 70. roku życia. Osoby te nie mogą efektywnie uczestniczyć w stosowanych programach psychoterapii. 2. Słaba współpraca sądów z poradniami odwykowymi. Brak mechanizmów prawnych służących doprowadzeniu pacjentów do ambulatoryjnych placówek odwykowych. 3. Problemy związane z procesem doprowadzania pacjentów do zakładów stacjonarnych; policja nie przywozi pacjentów we wskazanym terminie; występują przypadki przetrzymywania pacjenta przez kilkanaście godzin na komisariacie, pacjenci bywają przywożeni bez dokumentów, bez rzeczy osobistych; zbierani w grupy do przewozu, co skutkuje u nich znaczącym wzrostem oporu i negatywnego nastawienia wobec terapii. 4. Brak porozumienia z przedstawicielami wymiaru sprawiedliwości na tle oczekiwań wobec terapii, w tym: problem łamania regulaminu przez pacjentów zobowiązanych do leczenia, poprzez np. użycie alkoholu w trakcie pobytu na oddziale, co musi, z uwagi na merytoryczne wymogi terapii, skutkować wypisaniem pacjenta; problem samowolnego oddalanie się pacjentów z oddziału - zakłady lecznictwa odwykowego nie mają charakteru oddziałów zamkniętych z następujących powodów brak jest podstaw prawnych do zatrzymywania pacjenta wbrew woli (osoby uzależnione od alkoholu nie spełniają w tym zakresie przesłanek ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r. (Dz. U. 1994 r. Nr 111 poz. 535 ze zm.)); nie stosuje się tu podwyższonego zabezpieczenia, personel nie jest przygotowywany do przetrzymywania na siłę pacjentów Przedstawiciele wymiaru sprawiedliwości oczekują natomiast od personelu zakładów lecznictwa odwykowego zatrzymywania pacjentów zobowiązanych do leczenia wbrew ich woli; 5. Nienajlepsza współpraca z kuratorami kuratorom często brak wiedzy na temat samego uzależnienia i procesu terapii; słaby kontakt z kuratorami lub brak kontaktu; brak współpracy z kuratorami na etapie oczekiwania pacjenta na miejsce w placówce (kurator powinien od czasu do czasu przypominać pacjentowi o czekającym go obowiązku odbycia leczenia odwykowego). 4.12.1. Podsumowanie Postanowienie o zobowiązaniu do leczenia odwykowego, zapada w trybie nieprocesowym i nie nosi charakteru wyroku sądowego sankcji karnej. Funkcja społeczna instytucji zobowiązania do leczenia jest funkcją polegającą na instytucjonalnym motywowaniu niektórych kategorii osób uzależnionych od alkoholu do podjęcia terapii odwykowej. Podstawowym celem terapii uzależnienia od alkoholu jest uzyskanie poprawy zdrowia pacjenta. Cel ten jest realizowany tak wobec pacjentów zobowiązanych do leczenia przez sąd, jak i pacjentów zgłaszających się do zakładów lecznictwa odwykowego dobrowolnie. Oczekiwanym efektem terapii uzależnienia od alkoholu jest trwałe zatrzymanie spożywania alkoholu przez pacjenta, uzyskanie przez niego świadomości choroby, uzyskanie wglądu w mechanizmy choroby, dzięki któremu może on nauczyć się unikania powrotu do picia w przyszłości. Nie jest właściwe ani możliwe postrzeganie celu pobytu w placówce odwykowej w kategoriach izolacji pacjenta od otoczenia społecznego. Szansa zdrowienia oferowana jest wszystkim pacjentom, w tym także zobowiązanym do leczenia przez sąd, pod warunkiem jednak, że spełnione zostaną pewne warunki merytoryczne: m.in. liczba pacjentów zobowiązanych do leczenia odwykowego na drodze sądowej nie może przekraczać jednej trzeciej składu pacjentów uczestniczących jednorazowo w programie terapeutycznym. Jest to związane z ich znacząco niższą od przeciętnej motywacją do podejmowania leczenia odwykowego. Wytworzenie u pacjenta właściwej motywacji staje się kluczowym zagadnieniem pierwszego okresu terapii.. 41
Warunkiem zapewnienia wszystkim pacjentom dostępu do pełnowartościowych usług z zakresu psychoterapii uzależnienia od alkoholu jest zapewnienie szerszej dostępności usług z zakresu lecznictwa odwykowego. Instytucja zobowiązania do leczenia odwykowego nie powinna być utożsamiana z interwencją prawno organizacyjną, mającą na celu zabezpieczenie rodziny przed przemocą domową, a zakłady lecznictwa odwykowego nie są przygotowane do pełnienia roli aresztów. Ochronę rodziny osoby uzależnionej przed przemocą powinien zapewnić system lokalny rozwiązywania problemów alkoholowych koordynowany przez gminną komisję rozwiązywania problemów alkoholowych wspierany przez system wymiaru sprawiedliwości, osoby uzależnione od alkoholu nie są chore psychicznie i nadal ponoszą odpowiedzialność za swoje, niezgodne z prawem, postępowanie. Informacje dotyczące zobowiązań do leczenia odwykowego znajdują się także w Rozdziale VII 7.6. Działalność sądów rodzinnych w sprawach o zastosowanie obowiązku poddania się leczeniu odwykowemu 4.13. Aktualne problemy lecznictwa odwykowego Sytuacja lecznictwa odwykowego pogorszyła się w ciągu ostatnich 2-3 lat. Mimo szeregu osiągnięć, w tym wypracowania skutecznych programów terapeutycznych, powstania spójnej koncepcji wyjaśniającej uzależnienie, a także ustanowienia spójnego systemu szkolenia kadr istnieje szereg zagrożeń, w tym: System finansowania jest niestabilny, kontrakty z Kasami Chorych zmieniają się z roku na roku pod względem globalnej wartości środków, zmieniają się również wymagania, np. kontraktowane jednostki świadczeń, nie zawsze przystają do realiów programów terapeutycznych. Skutkiem ograniczania nakładów finansowych jest częstokroć redukcja personelu, zwłaszcza w placówkach ambulatoryjnych (zdarzają się przypadki zespołów terapeutycznych placówek zredukowanych do jednej osoby). Mniejsza ilość kadry musi skutkować ograniczeniem oferty terapeutycznej placówki, stąd mniejsza dostępność bardziej zaawansowanych form psychoterapii. Mniejsze zespoły z większym trudem zdobywają się na delegowanie swoich pracowników na niezbędne szkolenia. Brak niezbędnych szkoleń staje się z kolei w wielu przypadkach kolejnym argumentem dla Kas Chorych, aby obniżać stawki proponowanych kontraktów. Dodatkowym elementem utrudniającym kształcenie są niskie zarobki personelu. W szczególnie trudnej sytuacji są placówki ambulatoryjne, dlatego w ciągu lat 1999 2000 zlikwidowano około 40 placówek ambulatoryjnych. W niektórych regionach ambulatoryjne zakłady są zachęcane, czy wręcz przymuszane, do prywatyzacji, co czasami stawia je wobec bardzo niekorzystnej sytuacji z uwagi na niski kontrakt z Kasą Chorych, który sprawia, że placówki nie stać np. na opłacenie czynszu. Od pacjentów uzależnionych nie można pobierać opłat za świadczenie usług zdrowotnych w zakresie terapii uzależnienia od alkoholu. Organem założycielskim ambulatoryjnych zakładów lecznictwa odwykowego jest z mocy ustawy starosta, podczas gdy środkami na zwiększenie dostępności pomocy rehabilitacyjnej i terapeutycznej dla osób uzależnionych od alkoholu dysponuje gmina. Rodzi to szereg dodatkowych problemów związanych ze zdobywaniem środków na dofinansowanie funkcjonowania placówek, wyposażenia ich w niezbędne sprzęty lub choćby dokształcanie personelu. 42
4.14. Zadania stojące przed lecznictwem odwykowym Zapewnienie w skali kraju stabilnego systemu finansowania usług z zakresu terapii uzależnienia od alkoholu, który zapobiegłby ograniczaniu i tak zbyt niskiej dostępności usług dla osób uzależnionych od alkoholu i współuzależnionych. Uzupełnienie sieci placówek koordynujących proces modernizacji lecznictwa odwykowego tj. Wojewódzkich Ośrodków Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia: w województwie małopolskim brak takiego zakładu. Przyspieszenie procesu kształcenia personelu lecznictwa odwykowego w Studium Terapii Uzależnień i w Studium Pomocy Psychologicznej zwłaszcza zatrudnionego w województwach, gdzie wskaźnik personelu posiadającego przygotowanie kierunkowe jest szczególnie niski, tj. w województwie lubuskim, małopolskim, mazowieckim, podlaskim, śląskim, łódzkim. Poszerzenie ilości placówek, w których prowadzone byłyby programy psychoterapii zaawansowanej, sprzyjające dalszemu zdrowieniu. Wymaga to rozszerzenia ilości kadry przygotowanej do pełnienia tego typu zadań, jest więc to kwestią zarówno dostępu do odpowiednich szkoleń, jak i zapewnienia środków finansowych na kształcenie personelu. Objęcie większej ilości zakładów lecznictwa odwykowego nadzorem specjalistycznym, co najmniej ok. 100 zakładów lecznictwa odwykowego. Powinno to dotyczyć zwłaszcza województw: lubuskiego, zachodniopomorskiego, warminsko mazurskiego, podlaskiego, małopolskiego, świętokrzyskiego, w których dostępność usług terapeutycznych dla uzależnionych od alkoholu jest najniższa. Wymaga to również zwiększenia środków na sfinansowanie usług superwizyjnych, np. w budżetach samorządów lokalnych. Zwiększenie ilości placówek, w których realizowany jest program dla osób współuzależnionych. Dotyczy to większości regionów, znaczące deficyty w tym zakresie istnieją zwłaszcza w województwach: podkarpackim, małopolskim, lubuskim, dolnośląskim, opolskim. Utworzenie do roku 2025 sieci nowych poradni dla osób z problemem alkoholowym w tych powiatach, w których brak dotąd podobnej placówki. Utworzenie sieci nowych zakładów stacjonarnych lecznictwa odwykowego, w regionach o niskiej dostępności stacjonarnych usług z zakresu terapii uzależnienia od alkoholu, w tym zwłaszcza w woj. łódzkim, małopolskim, pomorskim. Utworzenie nowych oddziałów leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych, w szczególności w regionach o niskiej dostępności usług tego typu: woj. dolnośląskie, kujawsko pomorskie, łódzkie, małopolskie, podlaskie, warminsko mazurskie, zachodniopomorskie Utworzenie placówek, w których dostępna byłaby terapia dla osób młodocianych nadużywających i uzależnionych od alkoholu. W skali kraju jedynie w województwach łódzkim, pomorskim, kujawsko pomorskim i mazowieckim istnieją pojedyncze placówki świadczące tego typu usługi. Do roku 2025 tego typu zakład opieki zdrowotnej powinien istnieć w każdym województwie, a w każdym powiecie przynajmniej poradnia dla osób młodocianych nadużywających alkoholu. Do roku 2005 powinny powstać przynajmniej cztery takie ośrodki: dla regionu południowo wschodniego, południowo zachodniego, północno zachodniego i północno wschodniego. Wymaga to nakładów finansowych, które powinny pochodzić z budżetów samorządów wojewódzkich. Zwiększenie liczby zakładów lecznictwa odwykowego, w których prowadzone są programy dla ofiar i sprawców przemocy. Rozwijanie programów terapeutycznych i tworzenie ośrodków terapeutycznych dla uzależnionych bezdomnych. Do roku 2025 powinno powstać przynajmniej 8 takich ośrodków, przy założeniu, że obsługiwać będzie dwa województwa. Wprowadzenie w wybranych placówkach odwykowych specjalistycznych programów socjoterapii dla tych osób uzależnionych i współuzależnionych, u których występują poważne zaburzenia emocjonalne oraz zapewnienia specjalistycznego przeszkolenia w tym zakresie. 43
W zakresie przeciwdziałania nowym przypadkom uzależnienia i innym rodzajom uszkodzenia zdrowia związanym z nadużywaniem alkoholu należy poszerzyć działania adresowane do pracowników i pacjentów podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz medycyny rodzinnej. Działania, które należy podjąć to: szkolenie studentów medycyny w zakresie problematyki rozpoznawania i zapobiegania uzależnieniu od alkoholu; szkolenie lekarzy rodzinnych, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów wybranych specjalności w zakresie metod wczesnej diagnozy i krótkiej interwencji wobec problemów alkoholowych. Szkolenia takie powinny być organizowane przez Wojewódzkie Ośrodki Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia na terenie każdego województwa. Środki na ten cel powinny podchodzić z budżetu marszałków województw; utworzenie sieci szpitalnych punktów konsultacji specjalistycznej z zakresu problematyki alkoholowej przy szpitalach ogólnych dla pacjentów, którzy trafiają do szpitala w związku z nadużywaniem alkoholu. Punkty takie powinny powstać przynajmniej w 70 dużych polskich miastach, liczących powyżej 80 tys. mieszkańców. Środki na ten cel powinny pochodzić z budżetu samorządu miejskiego. 44