Załącznik nr 1 N r w n i o s k u W N I O S E K o udzielanie dotacji dla osób fizycznych na inwestycje z zakresu ochrony środowiska ( w y k o n a n i e p o d ł ą c z e n i a d o i s t n i e j ą c e j s i e c i k a n a l i z a c j i s a n i t a r n e j ) ( z a k u p i m o n t a ż p r z y d o m o w y c h o c z y s z c z a l n i ś c i e k ó w o p r z e p u s t o w o ś c i d o 5 m 3 / d ) C Z Ę Ś Ć A W N I O S K O D A W C A A. 1. D a n e W n i o s k o d a w c y : Inwestor (imię i nazwisko): Adres zamieszkania: Nr telefonu. Tel. kom. Seria i nr dowodu osobistego: seria: numer: wydany przez: Numer PESEL: Adres budynku, w którym planowane jest przeprowadzenie inwestycji objętej dotacją: Numer Księgi Wieczystej: NS1S/ Numer działki: w obr. w Nowym Sączu. Preferowana forma otrzymania dofinansowania: kwota dotacji przelewem na wskazany poniżej numer rachunku bankowego odbiór kwoty dotacji w kasie Urzędu Miasta Nowego Sącza (Rynek 1, 33-300 Nowy Sącz) Numer rachunku bankowego, na który mają zostać przekazane środki dotacji: Nazwa banku prowadzącego rachunek:
A. 2. T y t u ł p r a w n y W n i o s k o d a w c y d o n i e r u c h o m o ś c i n a k t ó r e j m a z o s t a ć z r e a l i z o w a n a i n w e s t y c j a : jestem właścicielem/współwłaścicielem / użytkownikiem wieczystym/ współużytkownikiem wieczystym Wraz z dokumentem potwierdzającym tytuł prawny do nieruchomości na której ma być zrealizowana inwestycja, w przypadku współwłasności (współużytkowania wieczystego), Wnioskodawca dodatkowo winien posiadać i przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem pisemną zgodę współwłaścicieli (współużytkowników wieczystych) reprezentujących ponad 50% udziałów w nieruchomości objętej współwłasnością (współużytkowaniem wieczystym) na realizację zadania. jestem najemcą / dzierżawcą / posiadam inny tytuł do władania nieruchomością W przypadku Wnioskodawcy posiadającego inny niż własność tytuł prawny do władania nieruchomością, do wniosku należy dołączyć pisemną zgodę właściciela/współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania wraz z dokumentem potwierdzającym tytuł prawny właściciela/współwłaściciela do nieruchomości objętej inwestycją. jestem współspadkobiercą nieruchomości, która jest objęta wspólnością majątku spadkowego W przypadku, gdy Wnioskodawcą jest współspadkobierca nieruchomości, do wniosku należy dołączyć prawomocne postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku bądź zarejestrowany akt poświadczenia dziedziczenia, a także pisemną zgodę wszystkich spadkobierców na realizację zadania.!uwaga! W przypadku gdy za Wnioskodawcę działa osoba umocowana do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa / prokury (ew. jego odpis). Dowód uiszczenia opłaty skarbowej należy dołączyć do niniejszego wniosku. (wzór pełnomocnictwa można znaleźć na stronie www.nowysacz.pl) Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 783 z późn. zm.) udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w kwocie: 17,00 zł (słownie: siedemnaście złotych 00/100). Wpłaty należy dokonać w Kasie Urzędu Miasta Nowego Sącza, Rynek 1 lub bezgotówkowo na rachunek bankowy tut. Urzędu: 33 1050 1445 1000 0023 5299 0531 ING BANK Śląski S.A. Oddział Nowy Sącz. Zwolnione z opłaty skarbowej są m.in.: dokumenty stwierdzające udzielenie pełnomocnictwa oraz jego odpis, wypis lub kopia: poświadczone notarialnie przez uprawniony organ, upoważniające do odbioru dokumentów jak również pełnomocnictwa udzielone: małżonkowi, wstępnym, zstępnym lub rodzeństwu 2
C Z Ę Ś Ć B D A N E P R Z E D S I Ę W Z I Ę C I A : B. 1. W y k o n a n i e p o d ł ą c z e n i a d o i s t n i e j ą c e j s i e c i k a n a l i z a c j i s a n i t a r n e j : Ilość metrów bieżących kanalizacji grawitacyjnej planowanych do zrealizowania [mb] Planuję budowę przyłącza ciśnieniowego (przepompowni ścieków): TAK Planuję budowę studni rewizyjnej/ych na linii podłączenia do kanalizacji sanitarnej: TAK ilość koniecznych do wykonania studni:! Proszę uzupełnić część B.3. Załączniki do wniosku o udzielenie dotacji! B. 2. Z a k u p i m o n t a ż p r z y d o m o w e j o c z y s z c z a l n i ś c i e k ó w o p r z e p u s t o w o ś c i d o 5 m 3 /d: Opis planowanej do zrealizowania przydomowej oczyszczalni ścieków: a) Typ urządzenia: b) Parametry techniczne:!uwaga!! Do wniosku należy dołączyć opinię eksploatatora sieci kanalizacyjnej w przedmiocie braku techniczno-ekonomicznych możliwości podłączenia nieruchomości objętej inwestycją do istniejącej sieci kanalizacji sanitarnej!! Proszę uzupełnić część B.3. Załączniki do wniosku o udzielenie dotacji! 3
B.3. Z a ł ą c z n i k i d o w n i o s k u o u d z i e l e n i e d o t a c j i : Lp. Do wniosku dołączam: Wybór: (w zależności od planowanej do zrealizowania inwestycji proszę wstawić znak X we właściwe pola) 1 Wypis/odpis/ wydruk z systemu EKW 1 księgi wieczystej dla nieruchomości, na której planowana jest inwestycja objęta X dofinansowaniem 2 Zgody podmiotów, o których mowa w 3 ust. 2-4 Regulaminu na realizację inwestycji objętej dofinansowaniem 3 Kserokopia projektu podłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej (pobrana przez Wnioskodawcę z bazy dokumentacji projektowych Sądeckich Wodociągów Sp. z o.o.) dotyczy inwestycji określonej w części B.1. 4 Projekt podłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej (należy dołączyć w przypadku gdy brak projektu, o którym mowa w pkt. 3 niniejszej tabeli) dotyczy inwestycji określonej w części B.1. 5 Oświadczenie o braku techniczno-ekonomicznych możliwości podłączenia nieruchomości objętej inwestycją o której mowa w części B.2. do istniejącej sieci kanalizacji sanitarnej.- dotyczy inwestycji określonej w części B.2. 1. wydruku księgi wieczystej dla nieruchomości można dokonać samodzielnie za pośrednictwem systemu teleinformatycznego Elektronicznych Ksiąg Wieczystych: https://ekw.ms.gov.pl/eukw/pdcbdkw.html. Do wniosku należy dołączyć dane ujęte w działach: Dział I-O i Dział II oraz w części pn. Okładka. TAK B.4. O ś w i a d c z e n i e W n i o s k o d a w c y :! Proszę uważnie zapoznać się z oświadczeniem, a w przypadku akceptacji warunków podpisać niniejszy wniosek pod oświadczeniem! Wnioskodawca oświadcza, że: 1. Zapoznał się z warunkami określonymi w Regulaminie udzielania dotacji dla osób fizycznych ze środków budżetu Miasta Nowego Sącza na inwestycje z zakresu ochrony środowiska stanowiącym załącznik nr 1 do Uchwały Nr XVI/167/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 27.10.2015 r. w sprawie: przyjęcia Regulaminu udzielania dotacji dla osób fizycznych ze środków budżetu Miasta Nowego Sącza na inwestycje z zakresu ochrony środowiska. 2. Ja, niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria numer, jako ubiegający/a się o dofinansowanie zadania z zakresu ochrony środowiska planowanego do realizacji na nieruchomości usytuowanej na terenie Miasta Nowego Sącza, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miasto Nowy Sącz. 3. Przyjął do wiadomości, iż dane osobowe gromadzone są wyłącznie na potrzeby realizacji procedury związanej z udzieleniem Wnioskodawcy dotacji ze środków budżetu Miasta Nowego Sącza na zasadach i w trybie określonym w Regulaminie udzielania dotacji dla osób fizycznych ze środków budżetu Miasta Nowego Sącza na inwestycje z zakresu ochrony środowiska. 4
4. Przyjął do wiadomości, iż administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Miasto Nowy Sącz, 33-300 Nowy Sącz ul. Rynek 1. Wnioskodawca przyjmuje zatem do wiadomości, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku zostaną wykorzystane w celu, o którym mowa w punkcie 3 niniejszego oświadczenia. 5. Przyjął do wiadomości, iż zgoda na przetwarzanie ww. danych jest dobrowolna. 6. Został poinformowany o przysługującym mu prawie dostępu do danych i ich poprawiania. Nowy Sącz, dn. (czytelny podpis Wnioskodawcy) 5