N r w n i o s k u W N I O S E K o udzielanie dotacji dla osób fizycznych na inwestycje z zakresu ochrony środowiska W N I O S K O D A W C A

Podobne dokumenty
C Z Ę Ś Ć A D A N E W N I O S K O D A W C Y :

Adres budynku / lokalu mieszkalnego, w którym planowane jest przeprowadzenie inwestycji objętej dotacją:

Uchwała Nr XVI/167/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 27 października 2015 r.

Kraków, dnia 3 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/122/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARYM SĄCZU. z dnia 20 maja 2015 roku

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

Kraków, dnia 5 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/178/16 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 29 kwietnia 2016 roku

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

Kraków, dnia 12 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR V/44/19 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 28 lutego 2019 roku

DO-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADMI KOMUNALNYMI. Dzień Miesiąc Rok

Adres zamieszkania. Seria i nr dowodu osobistego..wydany przez.. Telefon kontaktowy. Nr rachunku bankowego. Adres.. Nr ewidencyjny działki.

Urząd Miejski w Gliwicach

Niechlów, dnia. Wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków

WNIOSEK. o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie wymiany źródła ciepła

Rozdział I Przepisy ogólne

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

Urząd Miejski w Gliwicach

Urząd Miejski w Gliwicach

Kraków, dnia 23 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/664/2014 RADY MIEJSKIEJ W STARYM SĄCZU. z dnia 29 września 2014 roku

UCHWAŁA Nr XX/85/2012 Rady Gminy Ceków-Kolonia z dnia 23 maja 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr 39G/17 Wójta Gminy Branice z dnia 28 kwietnia 2017 r.

Urząd Miejski w Gliwicach

UCHWAŁA NR XLII/384/2018 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 27 sierpnia 2018 r.

... Wnioskodawca. Nr ewidencyjny wniosku. Data wpływu. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa

URZĄD GMINY CZARNA WYDANIE ODPISÓW I ZAŚWIADCZEŃ Z KSIĄG STANU CYWILNEGO WU - 05 MIEJSCE ZAŁATWIENIA SPRAWY

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PODŁĄCZEŃ BUDYNKÓW DO KANALIZACJI SANITARNEJ. imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

Urząd Miejski w Gliwicach

2. Warunkiem nabycia abonamentu postojowego typu M jest przedłożenie w Biurze Strefy Płatnego Parkowania następujących dokumentów:

2.9. w przypadku wniosku o abonament postojowy typu "N" osoby niepełnosprawnej dla opiekuna

Urząd Miejski w Gliwicach

Podział nieruchomości

Regulamin stanowi integralną część Zarządzenia nr 5/2012 z dnia

WNIOSEK. o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie odnawialnych źródeł energii

UCHWAŁA NR 28/IV/15 RADY GMINY POCZESNA. z dnia 29 stycznia 2015 r.

Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów

Urząd Miejski w Gliwicach

2. Warunkiem nabycia abonamentu postojowego typu M1, M2, M3, M4, M5, M6I, M6II, M6III, M6IV, M6V, M7, M8 jest przedłożenie następujących dokumentów:

Urząd Miejski w Gliwicach

o udzielanie dotacji celowej na zadania z zakresu poprawy jakości powietrza na terenie Miasta Stargard Szczeciński

Urząd Miejski w Gliwicach

UCHWAŁA NR 456/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 marca 2017 r.

WNIOSEK o dofinansowanie zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud w ramach konkursu CZYSTE POWIETRZE POMORZA (edycja 2016)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zbieranie lub przetwarzanie odpadów

Urząd Miejski w Gliwicach

Urząd Miejski w Gliwicach

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/626/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

Urząd Miejski w Gliwicach

Burmistrz Miasta Kobyłka ul. Wołomińska Kobyłka

Urząd Miejski w Gliwicach

Załącznik nr 7 - Oświadczenie, że Wnioskodawca poinformuje o otrzymaniu

Wrocław, dnia 6 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/184/17 RADY GMINY DOMANIÓW. z dnia 31 maja 2017 r.

Urząd Miejski w Gliwicach

b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

Urząd Miejski w Gliwicach

Wrocław, dnia 29 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/57/2015 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYBORZU. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

Regulamin realizacji i finansowania projektu pn. Usuwanie azbestu z terenu gminy Krzeszowice na lata

i udzielenie (po wykonaniu i rozliczeniu zadania) POMOCY PUBLICZNEJ, zgodnie z ustawą z dnia... I. DANE WNIOSKODAWCY

Wrocław, dnia 26 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XL/4/2013 RADY MIEJSKIEJ ZĄBKOWIC ŚLĄSKICH. z dnia 23 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XIII/89/2012 RADY GMINY SOKOŁY. z dnia 20 marca 2012 r.

Urząd Miejski w Gliwicach

... (numer telefonu) Burmistrz Miasta Pszów ul. Pszowska Pszów

ź Ś Ó Ó Ż

C e l e m c z ę ś c i d y s k u s y j n e j j e s t u ś w i a d o m i e n i e s o b i e, w o p a r c i u o r o z w a ż a n i a P i s m a Ś w.

ć Ś Ś Ść

ż ć

Ą Ł ć Ę ć Ę ć

ć ć ć ć ć Ł

Ł Ó Ó Ó Ł Ó Ó Ł Ł Ó Ą Ć Ó Ą ć Ó ć ć

ć ć ć Ó ć Ó ć Ę ć Ł ć Ś ć Ę ć Ą ć ć ć ć ć ć ć

Ł ż Ó Ó ć Ó Ć

Ó Ś Ś ć

ź Ą Ę Ę ć Ł ć ć ć ć ć ć ć

Ą Ó Ś ź Ś

ć Ę ż Ł ź ż ź Ś Ś ź ć Ć ż Ś ż Ś

ż ż ż ż Ź ż Ą ż ż ż Ś

Ó Ł Ę ź ź ź ć Ó ć

Ł ż

Ź ć Ż ć ć Ó

ć ć Ą ć Ęć Ó Ą ź ć ć ć ć ź ź Ą ć Ę ć ź ć ć ć ź ć ź ć ć ć Ś Ź ź

Ć ć ć Ś ć

Ś

ć ć ź ć ć ć Ść ć ź ź ź ć ź Ą ź

Ą Ź ć ć Ó Ó Ć Ć Ś

Ś Ż Ó Ś ż Ó ć ź ż ż Ą

ć ć Ł ć Ź ć Ł ź ć Ś ć ć Ż Ł Ż ć ż ć

ć

Wrocław, dnia 7 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIII/245/2017 RADY MIEJSKIEJ W PIESZYCACH. z dnia 31 maja 2017 r.

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim ul. Jana Głogowskiego 3/5 strona internetowa:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Urząd Miejski w Gliwicach

W N I O S E K składany przed zrealizowaniem inwestycji

UCHWAŁA NR XXIV/243/2017 RADY MIEJSKIEJ W CHOROSZCZY. z dnia 31 marca 2017 r.

Wójt Gminy Pilchowice ul. Damrota Pilchowice

UCHWAŁA NR XXX/301/17 Rady Miejskiej w Łaziskach Górnych z dnia 1 września 2017 r.

Transkrypt:

Załącznik nr 1 N r w n i o s k u W N I O S E K o udzielanie dotacji dla osób fizycznych na inwestycje z zakresu ochrony środowiska ( w y k o n a n i e p o d ł ą c z e n i a d o i s t n i e j ą c e j s i e c i k a n a l i z a c j i s a n i t a r n e j ) ( z a k u p i m o n t a ż p r z y d o m o w y c h o c z y s z c z a l n i ś c i e k ó w o p r z e p u s t o w o ś c i d o 5 m 3 / d ) C Z Ę Ś Ć A W N I O S K O D A W C A A. 1. D a n e W n i o s k o d a w c y : Inwestor (imię i nazwisko): Adres zamieszkania: Nr telefonu. Tel. kom. Seria i nr dowodu osobistego: seria: numer: wydany przez: Numer PESEL: Adres budynku, w którym planowane jest przeprowadzenie inwestycji objętej dotacją: Numer Księgi Wieczystej: NS1S/ Numer działki: w obr. w Nowym Sączu. Preferowana forma otrzymania dofinansowania: kwota dotacji przelewem na wskazany poniżej numer rachunku bankowego odbiór kwoty dotacji w kasie Urzędu Miasta Nowego Sącza (Rynek 1, 33-300 Nowy Sącz) Numer rachunku bankowego, na który mają zostać przekazane środki dotacji: Nazwa banku prowadzącego rachunek:

A. 2. T y t u ł p r a w n y W n i o s k o d a w c y d o n i e r u c h o m o ś c i n a k t ó r e j m a z o s t a ć z r e a l i z o w a n a i n w e s t y c j a : jestem właścicielem/współwłaścicielem / użytkownikiem wieczystym/ współużytkownikiem wieczystym Wraz z dokumentem potwierdzającym tytuł prawny do nieruchomości na której ma być zrealizowana inwestycja, w przypadku współwłasności (współużytkowania wieczystego), Wnioskodawca dodatkowo winien posiadać i przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem pisemną zgodę współwłaścicieli (współużytkowników wieczystych) reprezentujących ponad 50% udziałów w nieruchomości objętej współwłasnością (współużytkowaniem wieczystym) na realizację zadania. jestem najemcą / dzierżawcą / posiadam inny tytuł do władania nieruchomością W przypadku Wnioskodawcy posiadającego inny niż własność tytuł prawny do władania nieruchomością, do wniosku należy dołączyć pisemną zgodę właściciela/współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania wraz z dokumentem potwierdzającym tytuł prawny właściciela/współwłaściciela do nieruchomości objętej inwestycją. jestem współspadkobiercą nieruchomości, która jest objęta wspólnością majątku spadkowego W przypadku, gdy Wnioskodawcą jest współspadkobierca nieruchomości, do wniosku należy dołączyć prawomocne postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku bądź zarejestrowany akt poświadczenia dziedziczenia, a także pisemną zgodę wszystkich spadkobierców na realizację zadania.!uwaga! W przypadku gdy za Wnioskodawcę działa osoba umocowana do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa / prokury (ew. jego odpis). Dowód uiszczenia opłaty skarbowej należy dołączyć do niniejszego wniosku. (wzór pełnomocnictwa można znaleźć na stronie www.nowysacz.pl) Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 783 z późn. zm.) udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w kwocie: 17,00 zł (słownie: siedemnaście złotych 00/100). Wpłaty należy dokonać w Kasie Urzędu Miasta Nowego Sącza, Rynek 1 lub bezgotówkowo na rachunek bankowy tut. Urzędu: 33 1050 1445 1000 0023 5299 0531 ING BANK Śląski S.A. Oddział Nowy Sącz. Zwolnione z opłaty skarbowej są m.in.: dokumenty stwierdzające udzielenie pełnomocnictwa oraz jego odpis, wypis lub kopia: poświadczone notarialnie przez uprawniony organ, upoważniające do odbioru dokumentów jak również pełnomocnictwa udzielone: małżonkowi, wstępnym, zstępnym lub rodzeństwu 2

C Z Ę Ś Ć B D A N E P R Z E D S I Ę W Z I Ę C I A : B. 1. W y k o n a n i e p o d ł ą c z e n i a d o i s t n i e j ą c e j s i e c i k a n a l i z a c j i s a n i t a r n e j : Ilość metrów bieżących kanalizacji grawitacyjnej planowanych do zrealizowania [mb] Planuję budowę przyłącza ciśnieniowego (przepompowni ścieków): TAK Planuję budowę studni rewizyjnej/ych na linii podłączenia do kanalizacji sanitarnej: TAK ilość koniecznych do wykonania studni:! Proszę uzupełnić część B.3. Załączniki do wniosku o udzielenie dotacji! B. 2. Z a k u p i m o n t a ż p r z y d o m o w e j o c z y s z c z a l n i ś c i e k ó w o p r z e p u s t o w o ś c i d o 5 m 3 /d: Opis planowanej do zrealizowania przydomowej oczyszczalni ścieków: a) Typ urządzenia: b) Parametry techniczne:!uwaga!! Do wniosku należy dołączyć opinię eksploatatora sieci kanalizacyjnej w przedmiocie braku techniczno-ekonomicznych możliwości podłączenia nieruchomości objętej inwestycją do istniejącej sieci kanalizacji sanitarnej!! Proszę uzupełnić część B.3. Załączniki do wniosku o udzielenie dotacji! 3

B.3. Z a ł ą c z n i k i d o w n i o s k u o u d z i e l e n i e d o t a c j i : Lp. Do wniosku dołączam: Wybór: (w zależności od planowanej do zrealizowania inwestycji proszę wstawić znak X we właściwe pola) 1 Wypis/odpis/ wydruk z systemu EKW 1 księgi wieczystej dla nieruchomości, na której planowana jest inwestycja objęta X dofinansowaniem 2 Zgody podmiotów, o których mowa w 3 ust. 2-4 Regulaminu na realizację inwestycji objętej dofinansowaniem 3 Kserokopia projektu podłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej (pobrana przez Wnioskodawcę z bazy dokumentacji projektowych Sądeckich Wodociągów Sp. z o.o.) dotyczy inwestycji określonej w części B.1. 4 Projekt podłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej (należy dołączyć w przypadku gdy brak projektu, o którym mowa w pkt. 3 niniejszej tabeli) dotyczy inwestycji określonej w części B.1. 5 Oświadczenie o braku techniczno-ekonomicznych możliwości podłączenia nieruchomości objętej inwestycją o której mowa w części B.2. do istniejącej sieci kanalizacji sanitarnej.- dotyczy inwestycji określonej w części B.2. 1. wydruku księgi wieczystej dla nieruchomości można dokonać samodzielnie za pośrednictwem systemu teleinformatycznego Elektronicznych Ksiąg Wieczystych: https://ekw.ms.gov.pl/eukw/pdcbdkw.html. Do wniosku należy dołączyć dane ujęte w działach: Dział I-O i Dział II oraz w części pn. Okładka. TAK B.4. O ś w i a d c z e n i e W n i o s k o d a w c y :! Proszę uważnie zapoznać się z oświadczeniem, a w przypadku akceptacji warunków podpisać niniejszy wniosek pod oświadczeniem! Wnioskodawca oświadcza, że: 1. Zapoznał się z warunkami określonymi w Regulaminie udzielania dotacji dla osób fizycznych ze środków budżetu Miasta Nowego Sącza na inwestycje z zakresu ochrony środowiska stanowiącym załącznik nr 1 do Uchwały Nr XVI/167/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 27.10.2015 r. w sprawie: przyjęcia Regulaminu udzielania dotacji dla osób fizycznych ze środków budżetu Miasta Nowego Sącza na inwestycje z zakresu ochrony środowiska. 2. Ja, niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria numer, jako ubiegający/a się o dofinansowanie zadania z zakresu ochrony środowiska planowanego do realizacji na nieruchomości usytuowanej na terenie Miasta Nowego Sącza, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miasto Nowy Sącz. 3. Przyjął do wiadomości, iż dane osobowe gromadzone są wyłącznie na potrzeby realizacji procedury związanej z udzieleniem Wnioskodawcy dotacji ze środków budżetu Miasta Nowego Sącza na zasadach i w trybie określonym w Regulaminie udzielania dotacji dla osób fizycznych ze środków budżetu Miasta Nowego Sącza na inwestycje z zakresu ochrony środowiska. 4

4. Przyjął do wiadomości, iż administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Miasto Nowy Sącz, 33-300 Nowy Sącz ul. Rynek 1. Wnioskodawca przyjmuje zatem do wiadomości, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku zostaną wykorzystane w celu, o którym mowa w punkcie 3 niniejszego oświadczenia. 5. Przyjął do wiadomości, iż zgoda na przetwarzanie ww. danych jest dobrowolna. 6. Został poinformowany o przysługującym mu prawie dostępu do danych i ich poprawiania. Nowy Sącz, dn. (czytelny podpis Wnioskodawcy) 5