89 Rozdział 4 OKRES NOWORODKOWY DZIECKA W OCENIE NEUROLOGICZNO- -PEDIATRYCZNEJ Roman Michałowicz i Jolanta Chmielik FIZJOLOGIA NOWORODKA DONOSZONEGO Przyjmuje się, że rozwój płodu trwa średnio 270 280 dni i kończy się porodem donoszonego noworodka. Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia noworodki dzielimy w zależności od wieku ciążowego, licząc od dnia ostatniej miesiączki (wg Nowaka, 1974), na: 1) niedonoszone urodzone przed upływem 259 dni (37 tygodni) ciąży, 2) donoszone urodzone w 259 293 dniu (37 41 tygodniu) ciąży, 3) przenoszone urodzone po 294 dniu (42 tygodniu) ciąży. Masa ciała donoszonego noworodka płci męskiej wynosi średnio 3100 3400 g, a noworodka płci żeńskiej 3000 3200 g. Wahania masy ciała od 2500 do 4600 g mieszczą się w granicach normy, podobnie jak wahania długości ciała od 47 do 55 cm (Nowak, 1974). Zdaniem Brzozowskiej i wsp. (1976, 1977) oraz wielu innych autorów masa ciała 60% noworodków donoszonych waha się w granicach od 2800 do 3500 g, u 10% noworodków wynosi poniżej 2800 g i u 5% ponad 4000 g. Masa ciała w życiu wewnątrzmacicznym bardzo szybko ulega powiększeniu: od 5 tygodnia do końca ciąży powiększa się ± 800-krotnie (Brzozowska i wsp., 1976, 1977). Masa ciała i wzrost płodu zależą od płci dziecka, cech indywidualnych rodziców, ich wieku, odżywiania ciężarnej, czynników socjalnych, a między innymi rodzaju pracy wykonywanej przez matkę i ojca. Obwód czaszki noworodka wynosi średnio 34 35 cm, głowa noworodka stanowi 1 / 4 1 / 5 długości ciała. Kręgosłup małego dziecka jest prosty i nie ma fizjologicznych wygięć, które występują dopiero w miarę obciążania go przy chodzeniu i siadaniu. Kości czaszki połączone są szwami stanowiącymi włóknisto-chrzęstne spojenia. W miejscu połączenia kości czołowej i ciemieniowych znajduje się ciemiączko przednie (zwykle o wymiarze 2 2 cm), natomiast między kośćmi ciemieniowymi i potylicznymi znajduje się ciemiączko tylne, które zwykle nie jest większe od opuszki palca. Oba te ciemiączka (zwłaszcza przednie) tętnią i napinają się przy
90 PROBLEMY KLINICZNO-DIAGNOSTYCZNE krzyku. Ciemiączko przednie jest miękkie i tętni równomiernie z tętnem noworodka, natomiast lekko zapada się, kiedy dziecko pozostaje w spokoju lub gdy znajduje się w pozycji pionowej. Ciemiączko przednie zarasta zwykle około 16 miesiąca życia, ciemiączko tylne natomiast zarasta już na ogół od 3 miesiąca życia. Stan i ocena zarówno szwów czaszkowych, jak i ciemiączek ma bardzo duże znaczenie w badaniu i diagnostyce neurologicznej, szczególnie w odniesieniu do stwierdzenia z różnych przyczyn wzmożonego lub nadmiernie obniżonego ciśnienia śródczaszkowego. Ocena ta ma duże znaczenie także we wczesnej diagnostyce mózgowego porażenia dziecięcego. Pomiędzy kośćmi czaszki noworodka można stwierdzić różnej szerokości szwy i przerwy między nimi występujące. Zbyt wczesne zarośnięcie szwów może doprowadzić do zniekształceń w budowie i rozwoju czaszki oraz wtórnie do zahamowania rozwoju ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Zjawisko to określamy małogłowiem prawdziwym (pierwotnym), którego etiologia nie jest w pełni wyjaśniona. Niekiedy można je stwierdzać już u noworodków i młodych niemowląt i wówczas przypisuje się je czynnikom genetycznym (występowanie rodzinne). Znacznie częściej jednak mamy do czynienia z m a ł o g ł o w i e m w t ó r - n y m. Powstaje ono w wyniku zahamowania rozwoju mózgu i czaszki, które wywołane bywa uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego w okresie życia płodowego. Objawowi temu towarzyszy zwykle poszerzenie układu komorowego mózgu i zanik tkanki mózgowej. Klinicznie wyrażać się to może niedowładem kończyn, padaczką oraz opóźnieniem rozwoju psychoruchowego. Małogłowie wtórne Tabela 4.1. Obwody głowy (cm) w pierwszych 3 miesiącach życia w zależności od masy urodzeniowej ciała (wg Chazanowa, 1983) Masa urodzeniowa ciała (g) Wiek (mies.) 1 2 3 do 1000 26 31 30 33,5 32 36 1000 1500 28 32,5 30 34 34 37 1500 2000 30 34 33,5 35,5 35 38 Tabela 4.2. Średnia masa mózgu w różnym wieku (wg Boyda w modyfikacji Forda, 1963) Wiek Płeć męska Płeć żeńska Noworodek urodzony o czasie 330 283 3 6 mies. 602 560 6 12 mies. 776 727 1 2 lat 941 843 2 4 lat 1095 990 4 7 lat 1183 1035 7 14 lat 1301 1154 14 20 lat 1374 1244
91 nierzadko stwierdza się także u dzieci z zespołem mózgowego porażenia dziecięcego. Oba wyżej omówione rodzaje wad wymagają niekiedy różnicowania z zespołem przedwczesnego zarastania szwów czaszkowych (craniostenosis) oraz z innego typu wadami części twarzowej czaszki (Michałowicz i Ślenzak, 1983). Masa mózgu donoszonego noworodka wynosi 330 400 g, a stosunek masy mózgu do masy ciała wynosi l : 7,5, podczas gdy u osoby dorosłej l : 40. Bardziej szczegółowy wygląd i cechy dojrzałości mózgu noworodka, niemowlęcia oraz dziecka w dalszych latach życia podano w tabelach 4.1 i 4.2. W odniesieniu do mózgu noworodka można ogólnie powiedzieć, że różni się on znacznie zewnętrznie i strukturalnie od mózgu człowieka dorosłego. Zwoje mózgu noworodka są jeszcze słabo wykształcone, bruzdy płytsze, a wiele pasm i dróg jest niezmielinizowanych. Mózg noworodka zawiera więcej wody i wobec tego spoistość jego jest mniejsza. Kora mózgowa noworodka jest niedojrzała, mało zróżnicowana, a móżdżek słabo rozwinięty. Cechy większej dojrzałości wykazuje rdzeń kręgowy noworodka, którego długość wynosi przeciętnie 16 cm, co stanowi około 30% długości ciała. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest niskie, płyn jest bezbarwny, niekiedy o zabarwieniu żółtawym (płyn ksantochromiczny zależny jest od wzmożonego stężenia bilirubiny we krwi noworodka w związku z żółtaczką, która występuje zwykle także u zdrowego noworodka). W osadzie płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzać można nierzadko krwinki czerwone, których liczba zależna jest od sposobu prowadzenia porodu (np. przy porodach powikłanych, gdy główka dziecka narażona jest na większy uraz), a także od stopnia przepuszczalności naczyń włosowatych. Ma to szczególne znaczenie w przedłużających się porodach, gdy dochodzi do stanu niedotlenienia mózgu i wtórnego uszkodzenia naczyń mózgowych (Michałowicz i Ślenzak, 1983). Badanie neurologiczne noworodka poprzedza zwykle ogólne badanie pediatryczne. Badanie to ma przede wszystkim na celu możliwie najwcześniejsze wykrycie wszelkich nieprawidłowości w budowie anatomicznej noworodka, wymagających natychmiastowej interwencji lekarskiej, a zwłaszcza chirurgicznej. Badania te poprzedzone są bardzo dokładnie zebranym wywiadem dotyczącym obojga rodziców, rodzeństwa, porodów, poronień czy niewczesnych porodów. Duże znaczenie mają wyniki przeprowadzonych badań pomocniczych oraz dokładne informacje dotyczące przebiegu ostatniej ciąży i porodu ze szczególnym zwróceniem uwagi na ewentualne krwawienia, przebyte w okresie ciąży przez matkę choroby infekcyjne, urazy itp. czynniki. Ustalenia te mogą być ważne dla wczesnego rozpoznania mózgowego porażenia dziecięcego. Badanie pediatryczne obejmuje także ocenę ogólnego stanu noworodka, ze szczególnym zwróceniem uwagi na cechy mówiące o dojrzałości noworodka (wygląd skóry, osadzenie uszu, pępka itp.). Dużą wagę przywiązuje się do stwierdzanych objawów zamartwicy, do sposobu postępowania leczniczego i czasu cucenia noworodka. Zwraca się szczególną uwagę na zachowanie dziecka (ruchliwe, spowolniałe, wiotkie itp.), charakter krzyku, stan tkanki tłuszczowej, zabarwienie skóry itp. Rodzajowi wydawanych dźwięków (krzyku, płaczu) natychmiast po urodzeniu i w dalszych dniach życia noworodka również przypisuje się duże znaczenie, ponieważ na tej podstawie można wysnuwać wnioski dotyczące uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (tzw. krzyk mózgowy, charakteryzujący się wyraźnie wysoką tonacją). Noworodek nie wydający żadnych dźwięków lub popłakujący
92 PROBLEMY KLINICZNO-DIAGNOSTYCZNE bardzo cicho i słabo może również budzić niepokój, że jest ogólnie chory lub też ma uszkodzony ośrodkowy układ nerwowy. Lekarz po raz pierwszy badający nowo narodzone dziecko poszukuje zmian, które mogłyby być objawem wad czaszki, oczu, nosa, uszu lub uszkodzenia porodowego skóry, tkanki podskórnej, mięśni, kości, nerwów obwodowych, głównie o typie uszkodzenia splotu ramiennego typu Erba (górne) lub Klumpkego (dolne), obwodowego porażenia nerwu twarzowego, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (objawy niedotlenienia mózgu, wylewu, obrzęku), krwiaka lub wodniaka podtwardówkowego itp. Stwierdzenie tych nieprawidłowości już w okresie noworodkowym może być bardzo pomocne we wczesnej diagnostyce mózgowego porażenia dziecięcego. Zwracać należy uwagę na uszkodzenie narządów wewnętrznych, a zwłaszcza wady rozwojowe, wymagające możliwie najszybszej interwencji chirurgicznej, np. niedrożność przełyku, przewodów żółciowych, przepukliny mózgowej lub oponowo-rdzeniowej. Badaniu podlega także układ oddechowy, krążenia, przewód pokarmowy, narządy moczowo-płciowe zewnętrzne, zwraca się uwagę na napięcie mięśniowe, sprawność ruchową kończyn i odruchy (Brzozowska i wsp., 1967; Brzozowska i wsp., 1977; Michałowicz i Ślenzak, 1983). OCENA NEUROLOGICZNA NOWORODKA Podczas badania neurologicznego noworodka zwraca się uwagę na napięcie mięśniowe kończyn, które jest zwykle w różnym stopniu fizjologicznie nieznacznie wzmożone, oraz na nieskoordynowane ruchy zależne od niedojrzałości i niedostatecznej czynności wyższych ośrodków nerwowych. Różnice w napięciu mięśniowym kończyn u noworodka zależą od wielu czynników i mogą one być najwcześniejszym objawem stwierdzanego w dalszych badaniach niedowładu kończyn występującego w mózgowym porażeniu dziecięcym. Dlatego ocena napięcia mięśniowego (w kilkakrotnych badaniach) ma duże znaczenie w diagnostyce neurologicznej noworodka. U noworodka występuje zwykle senność. Brak jej w połączeniu z innymi objawami, np. szeroko rozwartymi oczami, drobnofalistym drżeniem rąk, nieskoordynowanymi ruchami jednej z kończyn, dużym niepokojem ruchowym, nadmierną wiotkością mięśni, może świadczyć o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Objawy te stwierdzane są często u dzieci, u których rozpoznaje się następnie mózgowe porażenie dziecięce. Stan wiedzy dotyczący oceny rozwoju i badania neurologicznego noworodka został wzbogacony między innymi dzięki szczegółowym badaniom Peipera (1961, 1962), Andre a-thomasa i wsp. (1962), Saint-Anne Dargassies (1955), Illingwortha (1978), Prechtla i wsp. (1976), Gesella (1948) i innych autorów. Wymienieni autorzy, a także kontynuatorzy ich badań, opisali co najmniej 70 różnych odruchów. Taft i Cohen jedynie 48 z nich przypisują większe znaczenie kliniczne (cyt. wg Illingwortha, 1978). Odruchy oralne ssania i połykania występują nie tylko u noworodków donoszonych, lecz także u wcześniaków (z wyjątkiem dzieci urodzonych z bardzo małą
93 masą ciała). Odruch ssania można wywołać wsadzając czubek palca do ust noworodka, zwracając przy tym uwagę na siłę ruchów ssania i czas trwania tej czynności. Ustawiczne ruchy ssania lub żucia, nadmiernie częste ziewanie lub wysuwanie języka to zjawiska nieprawidłowe. Odruch ryjkowy (szukania) powstaje przez podrażnienie palcem kącika ust lub linii środkowej górnej i dolnej wargi dziecka. Noworodek wysuwa wówczas wargi, układając je w kształt ryjka. Odruch ryjkowy występuje najwyraźniej, gdy noworodek jest głodny. Brak tego odruchu traktowany jest jako odchylenie od normy. Objaw oczu lalki polega na opóźnieniu ruchów gałek ocznych po odwróceniu głowy w lewą lub prawą stronę. Odruch oczny występuje przy nagłym oświetleniu twarzy noworodka ostrym światłem i polega na zwężeniu źrenicy i niekiedy odrzuceniu główki ku tyłowi oraz gwałtownym zaciśnięciu powiek. U noworodków występuje także opór przeciw biernemu otwieraniu ich oczu. Odruch rogówkowy można wywołać u noworodka, w prawidłowych warunkach, drażniąc rogówkę oka watą lub bibułką, co wywołuje obronne mruganie powiek. Reakcja na pociąganie ma pewne znaczenie w ocenie neurologicznej noworodka. Trzymając noworodka za dłonie, unosi się go powoli ku górze do pozycji siedzącej. W warunkach fizjologicznych u noworodków donoszonych w pierwszej fazie głowa dziecka opada ku tyłowi, a gdy znajduje się on w pozycji pionowej, głowa i szyja zbliżają się do linii środkowej, aby w następnej fazie opaść ku przodowi. U dzieci z wczesnym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego objawu tego nie udaje się wywołać. Odruch chwytny z kończyn górnych i dolnych występuje po podrażnieniu wewnętrznej powierzchni dłoni noworodka palcem osoby badającej; następuje wtedy silne zaciśnięcie na nim palców badanego dziecka. Niekiedy uchwyt ten jest tak silny, że dziecko trzymające się palców osoby badającej może być uniesione ku górze. Podobnie jest przy ucisku na kłąb palucha stopy noworodka, który wyzwala zgięcie podeszwowe u badanego dziecka. Brak wyżej opisanych odruchów u noworodka lub występowanie ich jednostronnie sugeruje możliwość wczesnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Odruch z mięśnia dwugłowego, odruch kolanowy oraz ze ścięgien piętowych są także wywoływane u noworodka. Brak, asymetria lub wygórowanie (zwłaszcza z tendencją do poliklonii) każą myśleć o uszkodzeniu ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego. Wyżej omawiane odruchy głębokie powinny być oceniane łącznie z określeniem napięcia mięśniowego i w tym połączeniu mogą służyć także wczesnemu wykrywaniu istniejących niedowładów kończyn. Odruch Moro można wywołać uderzając w łóżeczko noworodka lub w materac lub przez pociąganie pieluszki, na której leży. Noworodek wydaje krzyk i wykonuje nagle czynność kończyn zbliżoną do odruchu obejmowania, składającą się z kilku faz: rozstawienia kończyn górnych, lekkiego zgięcia w stawach łokciowych, a następnie przywiedzenia kończyn w kierunku klatki piersiowej analogicznie do ruchu obejmowania (ryc. 4.1). U noworodka donoszonego faza I (wstępna) jest zwykle nieznacznie słabiej wyrażona niż faza następna. U wcześniaków z bardzo małą masą urodzeniową (urodzonych przed 32 33 tygodniem ciąży) obserwuje się najczęściej fazę wstępną odruchu Moro. Odruch Moro można wywołać jeszcze kil-
94 PROBLEMY KLINICZNO-DIAGNOSTYCZNE Ryc. 4.1. Odruch Moro u zdrowego niemowlęcia. koma innymi sposobami, np. można ułożyć dziecko na wznak, podtrzymując przy tym główkę dziecka około 3 cm powyżej podłoża (ewentualnie stołu). Nagłe opuszczenie główki noworodka wywołuje wyżej opisany odruch. Brak tego odruchu lub też drżenie kończyn przy jego wykonywaniu w okresie wczesnoniemowlęcym może przemawiać za uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Jednostronny odruch Moro może wskazywać na złamanie obojczyka w czasie porodu, uszkodzenie splotu ramiennego lub niedowład kończyny górnej spowodowany uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Brak tego odruchu może być spowodowany także nadmierną hipotonią mięśniową występującą u dzieci ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. Brazie i Lubchenko (1977) podają, że duże znaczenie ma także charakter krzyku, jaki dziecko przy wykonywaniu odruchu Moro wydaje. Krzyk słaby, nadmiernie głośny lub miauczący, w połączeniu z innymi objawami, może wskazywać na nieprawidłową reakcję dziecka w związku z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Odruch Moro może być niekiedy trudny do wywołania u wcześniaków z bardzo małą masą urodzeniową. Odruch ten określany jest przez niektórych autorów jako odruch przedsionkowy (Illingworth, 1978) lub jako pierwotnie szyjny (Parmelle, 1964). Zanika on zwykle po ukończeniu 3 5 miesiąca życia. Przetrwały odruch Moro można stwierdzać w późniejszych miesiącach życia (zazwyczaj łącznie z innymi przetrwałymi ponad przewidziany okres odruchami) u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Odruch wstrząsania lub odruch obronny (Schreck-reaktion niem.; Startle pattern ang.) można wywołać przez nagły głośny dźwięk, jednak noworodek ma zgięte łokcie i nie wyprostowuje kończyn, jak to występuje w odruchu Moro. Objaw Babińskiego można wywołać drażniąc zewnętrzną powierzchnię stopy dziecka, w wyniku czego następuje zgięcie grzbietowe palucha i zgięcie podeszwowe pozostałych palców. Odruch ten występuje fizjologicznie w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym, jednak niestale. W piśmiennictwie znaleźć można także pogląd, że odpowiedź w formie zgięcia podeszwowego palucha przy wywoływaniu odruchu Babińskiego nie ma charakteru tonicznego. Wobec tego nie należy go identyfikować z odruchem Babińskiego stwierdzanym w związku z uszkodzeniem dróg piramidowych. Zdaniem wielu autorów wykazanie omawianego odruchu
95 ma dopiero wartość kliniczną, jeśli się go stwierdza w późniejszym wieku dziecka, a zwłaszcza z równoczesnym szerokim rozstawieniem palców stopy (objaw Babińskiego z wachlarzem ), co jest zjawiskiem nieprawidłowym; wówczas tego typu przetrwały odruch sugeruje uszkodzenie dróg piramidowych. Objaw ten często stwierdza się także u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Objaw Brudzińskiego (górny karkowy) polega na nagłym przywiedzeniu kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych przy zgięciu głowy noworodka ku klatce piersiowej. Jest to u noworodka objaw fizjologiczny (Brokman i Michałowicz, 1962, 1963, 1964); w późniejszym wieku traktowany jest jako nieprawidłowość. Objaw Brudzińskiego zaliczany jest do grupy objawów tzw. oponowych. Ma on duże znaczenie zwłaszcza w wykrywaniu procesów zapalnych oponowo-rdzeniowych lub zmian o typie krwotoku podpajęczynówkowego. Zdaniem Brokmana i Michałowicza (1962, 1963, 1964) objaw Brudzińskiego może występować nie tylko w zapalnych procesach oponowych, lecz może być on także pochodzenia mózgowego, przy czym stwierdzać można go niekiedy w mózgowym porażeniu dziecięcym. Odruch Rossolimo występuje u dużej liczby zdrowych noworodków oraz niemowląt i wobec tego nie ma on większego znaczenia w ocenie stanu zdrowia małego dziecka. Objaw ten natomiast może odgrywać pewną rolę, jeśli występuje pod koniec pierwszego roku życia, przy czym występuje wyraźnie częściej po stronie niedowładu kończyn. Według spostrzeżeń Tylickiej (1974), objaw Rossolimo najczęściej można stwierdzać w mózgowym porażeniu dziecięcym o typie tetraparezy lub diparezy. Natomiast u dzieci z niedowładem połowiczym, według spostrzeżeń wymienionej autorki, liczba pacjentów z dodatnim objawem Rossolimo maleje około 3 roku życia. Odruch wyprostny noworodek uniesiony do pozycji pionowej wykazuje zazwyczaj tendencję do zginania kończyn dolnych. Gdy stopy jego dotkną stołu, odpowiada on szybkim odruchem wyprostnym, a mianowicie najpierw prostuje kończyny dolne, a następnie tułów i głowę. Odruch kroczenia i badanie automatyzmu chodu ma nieco mniejszą wartość diagnostyczną. Noworodki podtrzymywane pod pachy, kiedy dotkną podłoża podeszwą jednej stopy, starają się wyprostować na tej nodze i automatycznie zginają drugą stopę. Należy zwracać uwagę, czy badany noworodek w czasie chodzenia opiera się na całej stopie (noworodki donoszone), czy też ma tendencję do posuwania się na palcach, jak czyni to noworodek z cechami wczesnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Pewną wartość dla oceny stopnia dojrzałości noworodka może mieć także ocena odruchu skrzyżowanego wyprostu. Objaw Kerniga polega na zgięciu kończyn dolnych dziecka w stawach biodrowych i niemożności pełnego wyprostowania kończyn w stawach kolanowych. Objaw ten u noworodka można traktować jako fizjologiczny, podczas gdy w dalszych okresach rozwoju dziecka objaw Kerniga może przemawiać za procesem zapalnym opon mózgowo-rdzeniowych, krwotokiem podpajęczynówkowym itp. W tego typu procesach chorobowych znacznie większe znaczenie niż objaw Kerniga ma napięte i wygórowane ciemię, ogólny wygląd dziecka i jego zachowanie (bladość powłok, wymioty, przeczulica itp.). Objaw pełzania u noworodków donoszonych może występować fizjologicznie. Polega na odpychaniu się dziecka od dłoni osoby podtrzymującej stopy noworodka położonego na brzuszku.
96 PROBLEMY KLINICZNO-DIAGNOSTYCZNE Odruch magnesu wywołuje się przy ułożeniu noworodka na wznak i ucisku palcem badającego podeszwowej części stopy. Polega on na zgięciu kolana i biodra dziecka, a po odjęciu palca podążaniu stopy za nim. Odruch Galanta w ułożeniu dziecka na brzuszku drażni się jego okolicę przykręgosłupową (grzbietu lub okolicy lędźwiowej); następuje wygięcie grzbietu w stronę bodźca. Omówione wyżej niektóre odruchy wywoływane w czasie badania neurologicznego noworodka są cennym uzupełnieniem oceny stanu dziecka. Wspólnie z innymi objawami stwierdzanymi u dziecka, a zwłaszcza dłuższą jego obserwacją neurologiczno-pediatryczną, odruchy mogą stanowić podstawę wczesnego wykrycia uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, w tym także mózgowego porażenia dziecięcego. OCENA CZYNNOŚCI SENSORYCZNYCH U NOWORODKA Zachowanie noworodka zależne jest przede wszystkim od procesów odruchowych. Poprzez ćwiczenia i przyswajanie doświadczeń czynności odruchowe przekształcają się z czasem w czynności psychoruchowe. Proces ten zależy także od dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Spostrzeganie wzrokowe u noworodka rozpoczyna się reakcjami odruchowymi na bodźce świetlne w postaci odruchów źrenicznych, mrugania, zaciskania powiek. Ruchy gałek ocznych w pierwszych dniach życia dziecka są nieskoordynowane i oczy działają niezależnie jedno od drugiego. W związku z tym materiał wzrokowy jest w każdym oku odmienny. Dalszym etapem rozwoju czynności wzrokowych u dziecka jest tzw. nieruchome spojrzenie, które wskazuje na fakt, że noworodek zaczyna panować nad ruchami gałek ocznych. Dzięki wytworzeniu się skojarzonych ruchów gałek ocznych dziecko zaczyna nabywać zdolność patrzenia na przedmiot, a następnie w późniejszym już okresie potrafi wodzić wzrokiem za przedmiotem. W rozwoju czynności wzrokowych u noworodka wyróżnia się następujące okresy (Michałowicz i Ślenzak, 1983): 1) bezcelowe, błądzące spojrzenie, 2) spojrzenie nieruchome, kiedy dziecko zaczyna panować nad ruchami oka, 3) wodzenie gałkami ocznymi za przedmiotem. Reakcja źrenic na zbieżność występuje w zasadzie pomiędzy 2 a 6 tygodniem życia dziecka, natomiast reakcja na nastawienie zdarza się zwykle około 8 9 tygodnia życia. Reakcja źrenic na światło występuje natychmiast po urodzeniu noworodka, w zasadzie także u dzieci przedwcześnie urodzonych. Noworodek przychodzi na świat z wykształconym już narządem słuchu. Pierwsze reakcje na głośne (80 100 db) bodźce słuchowe przejawiają się u noworodka odruchem uszno-powiekowym wyrażającym się mruganiem i(lub) drganiem powiek, zmianą rytmu oddechu i niepokojem ruchowym. Już od pierwszych dni obserwuje się u noworodka zainteresowanie dźwiękiem. Piaget (1966) podaje, że pod koniec 2 tygodnia życia noworodek będący pod jego obserwacją przestawał na
97 chwilę płakać, aby przysłuchiwać się dźwiękowi rozlegającemu się w pobliżu jego ucha. Według tego autora o właściwym przystosowaniu w spostrzeganiu słuchowym można mówić w zasadzie dopiero w 2 miesiącu życia dziecka, a więc już po okresie noworodkowym. Dzieci z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego mogą wykazywać nieprawidłowości w tym zakresie (brak zainteresowania dźwiękiem, nadmierne wydłużanie się odruchu uszno-powiekowego itp.). Fonacja u noworodka przejawia się w pierwszym krzyku i kwileniu już w pierwszych tygodniach, a nawet dniach życia. Oba te zachowania mają charakter odruchowy. O czynności psychicznej mówi się wówczas, gdy zaczyna się koordynacja fonacji ze słuchem. Występuje to w zasadzie już po okresie noworodkowym, tj. około 2 miesiąca życia dziecka (Michałowicz i Ślenzak, 1983). Reakcja noworodka na dotyk występuje nie tylko od urodzenia, lecz obserwowana jest także już w okresie życia płodowego, zwłaszcza w okolicach twarzy. Obszary szczególnie wrażliwe na bodźce dotykowe poza twarzą obejmują przedramiona, ramiona, piersi, brzuch, podudzia. Najbardziej rozwinięta jest u noworodka wrażliwość dotykowa warg, które przez długi okres stają się narządem poznawania dotykowego. W związku z tym spostrzeżeniem w psychologii mówi się o przestrzeni warg. Dzieci chwytają przedmioty rękami, kierują je do ust, jakby to była główna droga poznawania (Michałowicz i Ślenzak, 1983). Noworodek już w chwili urodzenia reaguje na bodźce termiczne, bólowe, smakowe, węchowe. Dziecko od urodzenia reaguje na bodźce termiczne. Jest to zarówno reakcja ogólna, jak i miejscowa (cofnięcie kończyny, odwrócenie głowy). Już w pierwszym krzyku dziecka nowo narodzonego można dopatrzeć się reakcji na różnicę temperatur, w jakiej znalazło się po przejściu z łona matki na świat. W miarę wzrostu temperatury reakcja na nią u noworodka jest również spotęgowana. Reakcje bólowe występują nie tylko u noworodków donoszonych, lecz także i niedonoszonych. Reakcje bólowe wywołują u noworodka reakcje skórne, obronne. Na drażnienie twarzy bodźcami bólowymi występuje odwracanie jej, a gdy bodziec bólowy działa dalej, występują obronne ruchy tułowia i kończyn. Obserwuje się również u noworodka próbę usunięcia bodźca bólowego ruchami kończyn górnych lub dolnych. Noworodek reaguje na różne bodźce smakowe. Wprowadzenie do ust dziecka roztworu chininy wywołuje na twarzy niechęć, natomiast po wprowadzeniu roztworu cukru można zaobserwować wyraz zadowolenia. Powyższe fakty wskazują nie tylko na zdolność noworodków odróżniania smaku gorzkiego od słodkiego, lecz świadczą także o zabarwieniu emocjonalnym towarzyszącym reakcjom smakowym. Aby jednak wywołać opisaną reakcję, stężenie substancji smakowych musi być większe u noworodków niż u niemowląt i dzieci w starszym wieku. Wrażenia węchowe u noworodka objawiają się niepokojem, gdy zbliżyć do jego nosa substancję o silnym zapachu. Dochodzi wówczas do podrażnienia nie tylko nerwu węchowego, lecz także i trójdzielnego. Zdolności odbierania wrażeń węchowych noworodek przejawia również, według niektórych badaczy, w rozpoznawaniu piersi matki, która ma swoisty, lekki zapach. Na ogół przyjmuje się jednak, że stężenie substancji zapachowych mogących spowodować reakcję obronną u noworodka (lub niemowlęcia) musi być silniejsze niż u dzieci w dalszych okresach rozwoju. U noworodka i młodego niemowlęcia przykre bodźce węchowe wywołują przy-
98 PROBLEMY KLINICZNO-DIAGNOSTYCZNE Tabela 4.3. Mózgowe zaburzenia ruchowe u niemowląt. Objawy nasuwające podejrzenie mózgowego porażenia dziecięcego (wg Hertla, 1983) Objaw Toniczny odruch błędnikowy w ułożeniu grzbietowym: nadmierna pozycja wyprostna z opisthotonus Trudności ssania i połykania Przetrwały odruch chwytny: prawie stale zaciśnięta pięść, z zamkniętym kciukiem Przetrwały odruch toniczny szyjny asymetryczny: przy skręcaniu głowy na bok wyprostowuje się ręka po stronie twarzy, a zgina po stronie karku Przetrwały odruch Moro: reakcja przestraszenia się po uderzeniu w powierzchnię, na której dziecko leży lub na nagłą zmianę ułożenia dziecka najpierw dochodzi do rozłożenia i wyprostowania rąk oraz rozwarcia palców dłoni, następnie ruchem obejmującym ręce zbliżają się do linii środkowej ciała Nieprawidłowe napięcie mięśniowe (zmniejszone bądź zwiększone), skurcz przywodzicieli, sztywność pociąganych barków opisthotonus Asymetria napięcia mięśniowego i ruchów kończyn Wygórowane odruchy ścięgniste, objawy piramidowe Brak odruchu błędnikowego wyprostnego: przy trzymaniu dziecka w powietrzu i przekręcaniach na boki usiłuje stale utrzymać w pozycji pionowej głowę Brak odruchu szyjnego wyprostnego: przy skręcie głowy za ruchem tym następuje ruch reszty ciała Brak odruchu Landaua: przy uniesieniu dziecka z pozycji na brzuchu i swobodnym podtrzymywaniu go w powietrzu przyjmuje ono pozycję wyprostną, a głowa i kończyny nie mogą opadać Brak odruchu gotowości do skoku: dziecko uniesione w pozycji na brzuchu i utrzymywane w powietrzu przy nagłym zgięciu głowy prostuje ręce, aby się podeprzeć przy upadku Nieprawidłowa próba podciągania: przy podciągnięciu dziecka za ramiona z pozycji na plecach do 45 następuje podkurczenie kolan, po 4 mies. życia głowa utrzymywana jest w osi kręgosłupa, a po 6 mies. życia przygina się do klatki piersiowej Patologiczny w okresie od urodzenia od urodzenia po 3 mies. życia po 4 mies. życia po 6 mies. życia od urodzenia od urodzenia od urodzenia po 5 mies. życia po 5 mies. życia po 6 mies. życia po 6 mies. życia po 4 6 mies. życia spieszenie tętna, zmianę rytmu oddechowego oraz różnego rodzaju obronne reakcje ruchowe. Na zakończenie należy podkreślić, że istnieje wiele metod oceny czynności układu nerwowego u noworodków, z których omówiono, naszym zdaniem, najważniejsze. W codziennej pracy klinicznej stosowane są także różne próby obiektywizacji tych ocen. Celowi temu służy także m.in. schemat badania neurologicznego noworodka, zgodnie z metodą Andre a-thomasa, Saint-Anne Dargassies i Doroty Yang. Zagadnieniom tym poświęcone są obszerne prace Tor-Piekłowej (1965, 1968, 1970, 1977, 1979).
99 Spośród schematów stosowanych do oceny stanu neurologicznego noworodka wymienia się również wzór opracowany przez Prechtla i Beinteme (1976) przewidziany dla noworodków donoszonych oraz inny wzór biorący pod uwagę głównie czynniki ryzyka ciążowo-porodowego, opracowany przez Prechtla w modyfikacji Michaelisa (1979). W piśmiennictwie polskim powyższe zagadnienia omawiali w ostatnich latach między innymi Hofman i wsp. (1980), Łosiowski i wsp. (1980), Krauze i wsp. (1982), Michałowicz i wsp. (1982, 1983, 2000), Michałowicz i Ślenzak (1983), Michałowicz i Jóźwiak (2000). Piśmiennictwo patrz str. 139.