R E G U L A M I N O R G A N I Z A C Y J N Y Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej położonej przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie

R E G U L A M I N O R G A N I Z A C Y J N Y Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej położonej przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie Zważywszy, że: podstawową - prawną oraz etyczną - powinnością lekarza jest służyć pacjentowi zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą medyczną i starannością; lekarz powinien wykonywać swoje obowiązki z poszanowaniem godności człowieka, bez względu na wiek, płeć, rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania, a także przy dochowaniu tajemnicy lekarskiej; realizacja powyższych obowiązków zależy w równej mierze od wiedzy i staranności lekarza, jak i harmonijnej współpracy całego personelu medycznego, pomocniczego, administracyjnego, a także współpracy i zaufania pacjentów; Ustanawia się niniejszym Regulamin Organizacyjny Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej położonej przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie - jako podstawowy dokument zapewniający niezakłóconą pracę Kliniki przy minimalizacji ryzyka związanego z przeprowadzanymi zabiegami medycznymi oraz zapewniający harmonijną współpracę personelu medycznego, pomocniczego, administracyjnego i pacjentów, a także realizację praw pacjentów, jak również rozwiązywanie sporów i nieporozumień. Salus aegroti suprema lex esto (Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro pacjenta) art. 2 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej I. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin Wewnętrzny (zwany dalej również Regulaminem ) obowiązuje na terenie Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej położonej przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie (zwana dalej również Kliniką ). Do poszanowania postanowień Regulaminu obowiązane są zarówno osoby świadczące usługi medyczne związane z przedmiotem działalności Kliniki, personel pomocniczy, administracyjny, jak i wszyscy pacjenci Kliniki. 2. Każda osoba przebywająca na terenie Kliniki obowiązana jest zapoznać się z treścią Regulaminu. Za udostępnienie treści Regulaminu odpowiedzialny jest personel administracyjny Kliniki. Udostępnienie treści Regulaminu może nastąpić poprzez umieszczenie go w widocznym oraz dostępnym dla pacjentów miejscu na terenie Kliniki. 3. Warunkiem udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych związanych z przedmiotem działalności Kliniki, jest zapoznanie się przez pacjenta z treścią Regulaminu. Pacjent potwierdza zapoznanie się z treścią Regulaminu podpisując zgodę na przeprowadzenie zabiegu medycznego. 4. Każda osoba przebywająca na terenie Kliniki obowiązana jest zachowywać się w sposób przyzwoity i zgodny ze zwyczajowymi konwencjami społecznymi, a także obowiązana jest do poszanowania prywatności i praw innych osób przebywających na terenie Kliniki, mając na uwadze prawo każdego pacjenta do intymności i godności, w szczególności w zakresie nierozpowszechniania informacji o stanie zdrowia pacjenta, o uzyskiwanym leczeniu, o chorobie i problemach, jakie mogą być z nią związane. Strona 1 z 64

5. Poucza się pacjentów, aby nie pozostawiali jakichkolwiek cennych przedmiotów bez nadzoru. Cenne przedmioty, w szczególności takie jak biżuteria, telefony, sprzęt elektroniczny, większe sumy pieniędzy zaleca się pacjentom pozostawić w domu lub przekazać osobie towarzyszącej. Jeżeli pacjent nie ma takiej możliwości, zaleca się aby o takim fakcie poinformował personel pomocniczy lub administracyjny Kliniki, który w miarę możliwość Kliniki zapewni bezpieczne przechowanie przedmiotów wartościowych w depozycie. Zastrzega się, iż przyjęcie przedmiotów wartościowych na przechowanie do depozytu następuje w miarę możliwości Kliniki, a personel może odmówić przyjęcia przedmiotów wartościowych do depozytu, jeżeli nie będzie w stanie zapewnić przechowania ich w bezpiecznym miejscu. Klinika nie ponosi odpowiedzialności za szkody, jakie mogą powstać w związku z uszkodzeniem lub utratą przedmiotów należących do pacjentów, które nie zostały przyjęte do przechowania w depozycie na terenie Kliniki. 6. Pacjenci obowiązani są stosować się do pouczeń, zaleceń i wskazówek osób świadczących usługi medyczne na terenie Kliniki, personelu pomocniczego i administracyjnego. Pacjenci mogą przebywać na terenie ogólnodostępnych pomieszczeń Kliniki. Pacjenci mają możliwość wstępu do pomieszczeń zabiegowych lub zapewniających opiekę okołooperacyjną dopiero po zasygnalizowaniu takiej możliwości przez osobę wykonującą zabieg medyczny lub członka personelu pomocniczego. Pacjenci nie mają wstępu do pomieszczeń przeznaczonych wyłącznie dla personelu Kliniki. 7. We wszystkich pomieszczeniach Kliniki obowiązuje zakaz palenia, spożywania napojów alkoholowych i innych środków odurzających. Klinika może odmówić udzielenia usług pacjentom znajdującym się pod wpływem alkoholu lub środków odurzających, nawet w przypadku z góry umówionej wizyty lub zabiegu. Sytuacja taka może zostać uznana przez Klinikę jako niezapowiedziana rezygnacja z wizyty lub zabiegu, ze wszelkimi wynikającymi z Regulaminu i przepisów prawa konsekwencjami. 8. Zabrania się wnoszenia na teren Kliniki broni, materiałów wybuchowych, łatwopalnych oraz innych materiałów lub przedmiotów niebezpiecznych. 9. Zabrania się wprowadzania na teren Kliniki zwierząt. 10. Wszelkie uwagi dotyczące pracy Kliniki, jej personelu, jakości usług lub propozycji zmian w funkcjonowaniu na przyszłość, pacjenci mogą zgłaszać członkom personelu administracyjnego w formie ustnej, lub w formie pisemnej w postaci skargi lub wniosku składanego w recepcji Kliniki. II. Organizacja działania Kliniki 1. Przedmiotem działalności Kliniki są usługi medyczne (zwane również zabiegami medycznymi) oferowane z zakresu: a. chirurgii plastycznej rekonstrukcyjnej i estetycznej; b. medycyny estetycznej; c. chirurgii naczyniowej; d. ginekologii estetycznej; e. leczenie wypadania włosów; f. fizjoterapii; g. kompleksowej opieki okołooperacyjnej; h. depilacji. 2. Klinika zapewnia wykonywanie powyższych usług medycznych przez najwyższej klasy specjalistów oraz wyszkolony personel pomocniczy. 3. Klinika zapewnia wykonywanie powyższych usług medycznych w pomieszczeniach oraz przy wykorzystaniu sprzętu odpowiedniego do rodzaju wykonywanej działalności, spełniającego wszystkie stawiane przez przepisy prawa wymagania, w szczególności w zakresie warunków ogólnoprzestrzennych, sanitarnych i instalacyjnych. Pomieszczenia zabiegowe oraz oferujące kompleksową obsługę okołooperacyjną w Klinice zapewniają najwyższe możliwe standardy, a zabiegi wykonywane są przy wykorzystaniu sprzętu najnowszej generacji. Strona 2 z 64

4. Usługi medyczne są udzielane na terenie Kliniki przez personel medyczny, tj. lekarzy prowadzących indywidualną praktykę lekarską. Każdy z lekarzy posiada prawo do wykonywania zawodu lekarza w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.), ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie wykonywanej działalności. Żaden z lekarzy przeprowadzających w Klinice zabiegi medyczne nie jest zawieszony w prawie do wykonywania zawodu, ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych, ani też pozbawiony prawa do wykonywania zawodu. 5. Usługi pomocnicze z zakresu usług medycznych wykonywane są przez personel pomocniczy w postaci pielęgniarek lub pielęgniarzy, posiadających prawo do wykonywania zawodu w rozumieniu ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 174, poz. 1039 ze zm.) oraz ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie wykonywanej działalności. 6. Usługi administracyjne wykonywane są przez wykwalifikowany personel administracyjny. Usługi administracyjne obejmują pozamedyczną obsługę pacjentów, niezbędną z uwagi na korzystanie przez pacjentów z usług medycznych, w tym umawianie terminów wizyt, przyjmowanie płatności, udzielanie pacjentom wszelkich niezbędnych, a dotyczących funkcjonowania Kliniki, informacji. 7. Członkowie personelu medycznego, pomocniczego i administracyjnego obowiązani są nosić w widocznym miejscu identyfikator zawierający imię i nazwisko oraz funkcję takiej osoby. III. Rejestracja oraz zasady dokonywania płatności 1. Rejestracja pacjentów oraz umawianie terminów wizyt należy do zadań personelu administracyjnego Kliniki. Pacjent może uzgodnić termin wizyty u lekarza lub termin zabiegu medycznego osobiście w siedzibie Kliniki lub telefonicznie. Personel administracyjny ustala termin wizyty lub zabiegu według kolejności zgłaszania się pacjentów, w sposób dostosowany do kalendarza wizyt lub zabiegów, prowadzonego przez poszczególnych lekarzy oraz godzin pracy Kliniki. Pacjent powinien okazać na życzenie personelu administracyjnego swój dowód osobisty lub inny dokument umożliwiający potwierdzenie tożsamości. 2. Zakres pytań zadawanych przez członka personelu administracyjnego powinien dotyczyć tylko obszaru pozwalającego na dokonanie rejestracji zdarzenia (imię i nazwisko, pesel, adres zamieszkania, nr telefonu pacjenta, adres poczty elektronicznej). Członek personelu administracyjnego powinien zwrócić szczególną uwagę na prawo pacjenta do prywatności i nierozpowszechniania informacji dotyczących jego stanu zdrowia, ewentualnej choroby i problemach, jakie są z nią związane. W szczególności obowiązek ten obejmuje odebranie od pacjenta informacji umożliwiających rejestrację, w tym danych osobowych, czy też informacji o umawianym zabiegu, w taki sposób, aby do minimum ograniczyć możliwość zapoznania się z tymi informacjami przez osoby do tego niepowołane. 3. Poza możliwością zapisania się do lekarza, pacjent powinien uzyskać od członka personelu administracyjnego kompletną informację o: zakresach świadczeń udzielanych w placówce, kolejce oczekujących na świadczenia, porach zapisywania się do lekarzy, wymaganych dokumentach koniecznych przy pierwszej wizycie u lekarza, zasadach udostępniania dokumentacji medycznej i innych informacji dotyczących pacjenta lub organizacji pracy Kliniki. 4. W sytuacji, gdy pacjent jest objęty leczeniem specjalistycznym oraz w sytuacji umawiania kolejnej wizyty, termin wizyty kontrolnej lub wizyty kolejnej powinien zostać ustalony podczas bieżącej wizyty u lekarza. Zapewnienie ciągłości leczenia należy bowiem do lekarza, a nie pracowników personelu administracyjnego, co wyklucza możliwość traktowania wymienionych pacjentów na równi z pacjentami zgłaszającymi się po raz pierwszy do Kliniki, którzy nie potrzebują natychmiastowej pomocy medycznej z zakresu specjalności Kliniki. 5. Płatność za wizytę oraz zabieg medyczny dokonywana jest w formie przelewu bezgotówkowego na rachunek bankowy lekarza udzielającego świadczenia medycznego w ramach prowadzonej przez siebie indywidualnej praktyki lekarskiej lub w formie gotówkowej w siedzibie Kliniki. Numer właściwego rachunku bankowego jest podawany pacjentowi przez lekarza lub przez członka personelu administracyjnego. 6. Płatność za wizytę lekarską dokonywana jest z góry według zasad określonych w pkt 5 powyżej. Strona 3 z 64

7. W przypadku zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej, sposób płatności oraz ewentualne przyjmowanie przedpłat / zaliczek jest zależne od lekarza prowadzącego. Opłata za zabieg pobierana jest najpóźniej w dniu zabiegu, przed jego wykonaniem. W przypadku zabiegów z zakresu medycyny estetycznej opłata pobierana jest po wykonaniu zabiegu. 8. Cennik za wizyty i zabiegi u poszczególnych lekarzy jest do wglądu u pracowników personelu administracyjnego Kliniki, na stronie internetowej Kliniki oraz stanowi Załącznik nr 6 do Regulaminu Cennik usług. 9. Rezygnacja pacjenta z usług Kliniki (wizyty lub zabiegu) może zostać wyrażona wprost lub w sposób dorozumiany, określony w pkt 10 i 11 poniżej. 10. Brak odwołania przez pacjenta umówionej i opłaconej wizyty lub umówionego i opłaconego w części lub w całości zabiegu w terminie, który umożliwiłby Klinice udzielenie w odwołanym terminie wizyty lub zabiegu świadczenia medycznego innemu pacjentowi oczekującemu na swoją kolej, skutkuje zaliczeniem kwoty wpłaconej przez pacjenta odwołującego wizytę lub zabieg, na poczet świadczenia usług medycznych, które Klinika była w gotowości mu świadczyć. 11. Odwołanie umówionego zabiegu na 24 godziny lub później, przed terminem tego zabiegu powoduje zaliczenie wpłaconej przez pacjenta odwołującego zabieg kwoty, na poczet świadczenia usług medycznych, które Klinika była w gotowości mu świadczyć. IV. Stosunek lekarz - pacjent 1. Lekarz prowadzący indywidualną praktykę lekarską na terenie Kliniki obowiązany jest wykonywać na rzecz pacjenta usługi medyczne z zakresu posiadanej specjalności z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie z najlepszą możliwą wiedzą i sztuką lekarską. Leczenie na terenie Kliniki odbywa się przy zachowaniu najwyższego szacunku dla pacjenta i jego prywatności. 2. Relacja między lekarzem, a pacjentem oparta jest na obustronnym zaufaniu. 3. Lekarz wykonujący usługi medyczne na terenie Kliniki jest obowiązany poinformować swojego pacjenta o: a. formie wykonywania zawodu (indywidualna praktyka lekarska), ponoszonej przez siebie odpowiedzialności i o posiadaniu ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej z zakresu prowadzonej działalności; b. wszystkich dostępnych i odpowiadających potrzebom pacjenta metodach leczenia. W przypadku, gdy Klinika nie oferuje usługi najbardziej dopasowanej do potrzeb pacjenta, lekarz powinien skierować pacjenta do najbardziej właściwej jego zdaniem innej placówki, która zapewni pacjentowi właściwą opiekę; c. stanie zdrowia pacjenta i proponowanym w związku z tym indywidualnym planie leczenia, który zgodnie z najlepszą wiedzą lekarza będzie najbardziej dopasowany do potrzeb pacjenta; d. dalszym planie leczenia, obejmującym m.in. planowane wizyty, zabiegi okołooperacyjne lub pooperacyjne, które mają przyśpieszyć proces gojenia, czy też dochodzenia przez pacjenta do pełni zdrowia; e. lekarz powinien zaproponować pacjentowi zestaw środków i procedur, włącznie z modyfikacją dotychczasowego stylu życia lub żywienia pacjenta, które wspierają leczenie i minimalizują możliwe ryzyka; f. kosztach zabiegu, kosztach dalszego leczenia, zalecanym okresie pozostawania pod wzmożoną opieką lekarską (obejmującą m.in. pobyt w Klinice), przewidywanym okresie gojenia i rekonwalescencji, możliwych komplikacjach i ryzykach oraz prawdopodobieństwie ich wystąpienia. 4. Pacjent ma obowiązek poinformować lekarza oraz fizjoterapeutę o swoim stanie zdrowia, w tym o wszystkich chorobach, schorzeniach, nałogach oraz o przyjmowanych lekach. Na życzenie lekarza pacjent powinien udzielić informacji o poprzednio przebytych chorobach, trybach leczenia i przyjmowanych lekach. 5. Pacjent powinien udostępnić lekarzowi na jego życzenie wszelką dokumentację medyczną, która może mieć znaczenie dla bezpieczeństwa zabiegów realizowanych na terenie Kliniki. 6. Naruszenie opisanych powyżej zasad współpracy między lekarzem, a pacjentem może zostać potraktowane jako brak niezbędnego zaufania w relacji między lekarzem, a pacjentem. Brak zaufania stanowi podstawę do odmowy dalszego leczenia pacjenta. Strona 4 z 64

V. Zasady wykonywania zabiegów 1. Zabiegi medyczne na terenie Kliniki są wykonywane przez członków personelu medycznego w rozumieniu pkt II ppkt 4 Regulaminu, przy wykorzystaniu pomieszczeń i urządzeń Kliniki oraz przy asyście personelu pomocniczego. 2. Za przebieg zabiegu medycznego odpowiada co najmniej jeden lekarz posiadający specjalizację z dziedziny, której ten zabieg dotyczy. 3. Kwalifikacja do zabiegu następuje przez lekarza prowadzącego danego pacjenta, przy uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta, terminarza zabiegów prowadzonego przez danego lekarza, dostępności pomieszczeń i urządzeń niezbędnych do wykonania zabiegu i przy uwzględnieniu zasad opisanych w pkt III ppkt 1 4 Regulaminu. 4. Wszyscy członkowie personelu kliniki, którzy uczestniczą w zabiegu obowiązani są wykonać go zgodnie z najwyższą staranności, swoją najlepszą wiedzą i zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Obowiązani są ponadto do bezwzględnego przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki. 5. Lekarz, który będzie prowadził zabieg ma obowiązek: a. udzielić pacjentowi wszelkich informacji na temat planowanego zabiegu, o postępowaniu związanym z planowanym zabiegiem, ryzykiem wystąpienia komplikacji i prawdopodobieństwie ich wystąpienia. b. zapoznać pacjenta ze stanowiącym Załącznik nr 1 do Regulaminu formularzem Zgoda na operację i uzyskać podpis pacjenta na wskazanym dokumencie; c. zapoznać pacjenta ze stanowiącym Załącznik nr 2 do Regulaminu formularzem Zalecenia przed zabiegiem ; d. odebrać od pacjenta stanowiący Załącznik nr 3 do Regulaminu wypełniony dokument Ankieta stanu zdrowia ; e. odebrać od pacjenta stanowiący Załącznik nr 4 do Regulaminu wypełniony dokument Ankieta anestezjologiczna oraz poinformować o trybie konsultacji anestezjologicznej, jeżeli jest ona konieczna wcześniej niż w dniu operacji; f. odebrać od pacjenta niezbędną do przeprowadzenia zabiegu dokumentację medyczną. O zakresie tej dokumentacji decyduje lekarz prowadzący zabieg, zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą oraz z uwzględnieniem charakteru planowanego zabiegu; 7. Lekarz, który będzie prowadził zabieg może skierować pacjenta na badania dodatkowe, w tym konsultację specjalistyczną, w szczególności w odniesieniu do pacjentów o podwyższonym ryzyku operacyjnym. 8. Brak współpracy pacjenta z lekarzem w zakresie zasad wykonywania zabiegów może zostać potraktowany jako rezygnacja pacjenta z umówionego zabiegu. VI. Prawa pacjentów 1. Klinika zapewnia przestrzeganie zagwarantowanych ustawowo praw pacjenta. 2. Szczegółowa informacja dotycząca praw pacjenta zawarta jest w Wyciągu z ustawy o prawach pacjenta, który zawiera wykaz praw pacjenta, jakie są przewidziane w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.) i znajduje się w recepcji Kliniki. 3. Realizacja poszczególnych praw pacjenta następuje przy uwzględnieniu przedmiotu działalności Kliniki i formy, w jakiej na jej terenie udzielane są świadczenia medyczne (indywidualne praktyki lekarskie), co może stanowić ustawowo przewidziane wyłączenie stosowania niektórych praw pacjentów. 4. Mając na uwadze, iż pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego, wprowadza się poniższe reguły służące realizacji prawa pacjenta do informacji: a. pacjent ma prawo uzyskać drogą telefoniczną informacje wyłącznie z zakresu przedmiotu działalności Kliniki, osób wykonujących zabiegi medyczne i zakresu ich specjalizacji, najbliższych terminów wizyt i zabiegów, a także informacji dotyczących obowiązującego w Klinice cennika usług; Strona 5 z 64

b. pacjent ma możliwość umówienia terminu wizyty lekarskiej osobiście, w siedzibie Kliniki lub w drodze telefonicznej; c. Klinika nie udziela drogą telefoniczną innych niż wymienione powyżej informacji. W szczególności nie jest możliwe uzyskanie drogą telefoniczną potwierdzenia terminu wizyty, badań lub zabiegu, potwierdzenia dokonania płatności, czy też jakichkolwiek innych informacji odnoszących się do stanu zdrowia pacjenta, wyników badań, zabiegów lub innych informacji umożliwiających potwierdzenie faktu korzystania przez pacjenta z usług Kliniki. Odstępstwo od powyższych zasad może być negocjowane przez pacjenta, pod warunkiem zaproponowania przez niego bezpiecznej metody weryfikacji tożsamości przez telefon. Metoda bezpiecznej weryfikacji może polegać m.in. na podaniu przez pacjenta wybranego uprzednio hasła lub udzieleniu odpowiedzi na pytanie identyfikujące; d. pacjent ma prawo uzyskać informacje na tematy wymienione powyżej osobiście, w siedzibie Kliniki lub za pośrednictwem poczty elektronicznej. Podstawą do realizacji prawa pacjenta do informacji drogą poczty elektronicznej jest wypełnienie przez pacjenta osobiście formularza zgody na przekazywanie informacji, stanowiącego Załącznik nr 5 do Regulaminu oraz podanie osobistego i bezpiecznego adresu poczty elektronicznej, do którego dostęp ma wyłącznie pacjent. 5. Klinika udostępnia pacjentowi na jego życzenie dotyczącą go dokumentację medyczną. Realizacja tego prawa następuje w formie: a. osobistego wglądu pacjenta w dotyczącego jego osoby, w siedzibie Kliniki; b. sporządzenia na żądanie pacjenta odpowiednich wyciągów, odpisów lub kopii; c. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. 6. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągu, odpisu lub kopii Klinika pobiera opłatę. Wysokość opłat za jedną stronę wyciągu, odpisu lub kopii ustalana jest przez Klinikę z poszanowaniem wyrażonych w art. 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zasad ustalających maksymalne stawki opłat. Informacja o opłatach udzielana jest przez personel administracyjny Kliniki. 7. Pacjent może upoważnić inną osobę do uzyskiwania od Kliniki w jego imieniu informacji dotyczących jego stanu zdrowia. Podstawą jest wypełnienie i podpisanie przez pacjenta stanowiącego Załącznik nr 5 do Regulaminu formularza Upoważnienie innej osoby, w którym pacjent wskaże osobę uprawnioną. Do osoby upoważnionej przez pacjenta do uzyskiwania w jego imieniu informacji stosuje się odpowiednio postanowienia Regulaminu i właściwe przepisy zawierające regulacje w zakresie prawa pacjenta do informacji. Pierwsze przekazanie informacji osobie upoważnionej przez pacjenta powinno poprzedzać okazanie przez osobę upoważnioną dokumentu umożliwiającego potwierdzenie jej tożsamości. VII. Postanowienia końcowe 1. Odmowa stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu przez pacjenta może zostać potraktowana jako rezygnacja pacjenta z usług medycznych oferowanych przez Klinikę. W takiej sytuacji pacjent może zostać poproszony o opuszczenie terenu Kliniki. 2. Odmowa stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu przez członka personelu medycznego może zostać potraktowana jako poważne naruszenie zasad współpracy. 3. Odmowa stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu przez członka personelu pomocniczego lub administracyjnego może zostać potraktowana jako poważne naruszenie zasad współpracy lub podstawowych obowiązków pracowniczych. 4. Integralną częścią Regulaminu są następujące Załączniki: a. Załącznik nr 1 Zgoda na operację ; b. Załącznik nr 2 Zalecenia przed zabiegiem ; c. Załącznik nr 3 Ankieta stanu zdrowia ; d. Załącznik nr 4 Ankieta anestezjologiczna ; Strona 6 z 64

e. Załącznik nr 5 Zgoda na przekazywanie informacji o stanie zdrowia pacjenta Kliniki, terminach wizyt i zabiegów, potwierdzenia dokonania płatności oraz innych informacji dotyczących pacjenta Kliniki oraz Upoważnienie innej osoby do dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz do dokumentacji medycznej pacjenta leczonego w Klinice ; f. Załącznik nr 6 Cennik usług ; 5. Niniejszy Regulamin obowiązuje od dnia 01.12.2014. Strona 7 z 64

Wyciąg z ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm., zwana dalej ustawą ) Prawo do świadczeń zdrowotnych (art. 6 8 ustawy) 1. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. 2. Pacjent ma prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. 3. Pacjent ma prawo żądać, aby udzielający mu świadczeń zdrowotnych: a. lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie; b. pielęgniarka (położna) zasięgnęła opinii innej pielęgniarki (położnej). 4. Lekarz może odmówić zwołania konsylium lekarskiego lub zasięgnięcia opinii innego lekarza, jeżeli uzna, że żądanie, o którym mowa w ust. 3, jest bezzasadne. 5. Żądanie, o którym mowa w ust. 3, oraz odmowę, o której mowa w ust. 4, odnotowuje się w dokumentacji medycznej. 6. Przepisy ust. 4 i 5 stosuje się do pielęgniarki (położnej) w zakresie zasięgania opinii innej pielęgniarki (położnej). 7. Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. 8. W przypadku porodu pacjentka ma prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych związanych z porodem. 9. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Prawo do informacji (art. 9 12 ustawy) 1. Pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. 2. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. 3. Pacjent lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do wyrażenia zgody na udzielenie informacji wymienionych w ust. 2 innym osobom. 4. Pacjent ma prawo żądać, aby lekarz nie udzielił mu informacji, o której mowa w ust. 2. 5. Po uzyskaniu informacji, o których mowa w ust. 2, pacjent ma prawo przedstawić lekarzowi swoje zdanie w tym zakresie. 6. W przypadku określonym w art. 31 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 i Nr 291, poz. 1707 oraz z 2012 r. poz. 95), pacjent ma prawo żądać, aby lekarz udzielił mu informacji, o której mowa w ust. 2, w pełnym zakresie. 7. Pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania od lekarza informacji, o których mowa w ust. 2, w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego. 8. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od pielęgniarki, położnej przystępnej informacji o jego pielęgnacji i zabiegach pielęgniarskich. 9. W przypadku, o którym mowa w art. 38 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny mają prawo do dostatecznie wczesnej informacji o zamiarze odstąpienia przez lekarza od leczenia pacjenta i wskazania przez tego lekarza możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. 10. Pacjent ma prawo do informacji o prawach pacjenta określonych w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych, uwzględniającej ograniczenia tych praw określone w tych przepisach. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia tę informację w formie pisemnej, poprzez umieszczenie jej w swoim lokalu, w miejscu ogólnodostępnym. Strona 8 z 64

11. Przepisu ust. 1 zdanie drugie nie stosuje się do wykonywanych wyłącznie w miejscu wezwania indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych i indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych. 12. W przypadku pacjenta niemogącego się poruszać informację, o której mowa w ust. 1, udostępnia się w sposób umożliwiający zapoznanie się z nią w pomieszczeniu, w którym pacjent przebywa. 13. Pacjent ma prawo do informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w tym o profilaktycznych programach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, realizowanych przez ten podmiot. Przepisy art. 11 ust. 1 zdanie drugie i ust. 3 stosuje się odpowiednio. Prawo do zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych (art. 12a ustawy) 1. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, lub opiekun faktyczny ma prawo zgłaszania osobom wykonującym zawód medyczny, Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie produktu leczniczego do obrotu działania niepożądanego produktu leczniczego zgodnie z ustawą z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.). Prawo pacjenta do tajemnicy informacji (art. 13 14 ustawy) 1. Pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. 2. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 13, osoby wykonujące zawód medyczny są obowiązane zachować w tajemnicy informacje związane z pacjentem, w szczególności ze stanem zdrowia pacjenta. 3. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, w przypadku gdy: a. tak stanowią przepisy odrębnych ustaw; b. zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób; c. pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy; d. zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innym osobom wykonującym zawód medyczny, uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń. 4. Przepisu ust. 1 nie stosuje się także do postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1. 5. Osoby wykonujące zawód medyczny, udzielające świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w ust. 2 pkt 1-3, są związane tajemnicą również po śmierci pacjenta. Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych (art. 15 19 ustawy) 1. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych albo odmowy takiej zgody, jeżeli przepisy odrębnych ustaw nie stanowią inaczej. 2. Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9. 3. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza. 4. Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, ma prawo do wyrażenia zgody, o której mowa w ust. 1. W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to, w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny. 5. Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. 6. Zgoda oraz sprzeciw, o których mowa w ust. 1-3, mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie osób wymienionych w tych przepisach, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli. 7. W przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, o której mowa w art. 17 ust. 1, wyraża się w formie pisemnej. Do wyrażania zgody oraz sprzeciwu stosuje się art. 17 ust. 2 i 3. 8. Przed wyrażeniem zgody w sposób określony w ust. 1 pacjent ma prawo do uzyskania informacji, o której mowa w art. 9 ust. 2. 9. Przepisy art. 17 ust. 2-4 stosuje się odpowiednio. Strona 9 z 64

10. Zasady przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza pomimo braku zgody albo wobec zgłoszenia sprzeciwu, o których mowa w art. 17 i 18, określają przepisy art. 33 i art. 34 ust. 6 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta (art. 20 22 ustawy) 1. Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. 2. Prawo do poszanowania godności obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Pacjent znajdujący się w stanie terminalnym ma prawo do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień. 3. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być obecna osoba bliska. 4. Osoba wykonująca zawód medyczny udzielająca świadczeń zdrowotnych pacjentowi może odmówić obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w przypadku istnienia prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta. Odmowę odnotowuje się w dokumentacji medycznej. 5. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 20 ust. 1, osoba wykonująca zawód medyczny ma obowiązek postępować w sposób zapewniający poszanowanie intymności i godności pacjenta. 6. Osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia. Uczestnictwo, a także obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego, i osoby wykonującej zawód medyczny, udzielającej świadczenia zdrowotnego. 7. Do osób, o których mowa w ust. 2 zdanie drugie, stosuje się odpowiednio art. 13 i 14. Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej (art. 23 30a ustawy) 1. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. 2. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych. 3. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. 4. Dokumentację medyczną prowadzi się w postaci elektronicznej. 5. Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 25. 6. Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej: a. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: i. nazwisko i imię (imiona), ii. datę urodzenia, iii. oznaczenie płci, iv. adres miejsca zamieszkania, v. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, vi. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; b. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; c. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; d. datę sporządzenia. 7. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. 8. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. 9. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również: a. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; Strona 10 z 64

b. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru; c. podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia; d. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; e. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek; f. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; g. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów; h. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; i. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia; j. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania; k. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1; l. osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia. 10. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. 11. Dokumentacja medyczna jest udostępniana: a. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; b. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii; c. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. 12. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. 13. Przepis ust. 1 nie narusza uprawnień organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.) i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.). 14. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1. 15. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. 16. Maksymalna wysokość opłaty za: a. jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych; b. jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1; c. sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1. 17. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem: a. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; b. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie; Strona 11 z 64

c. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia; d. dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat. 18. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. 19. Po upływie okresów, o których mowa w ust. 1, do postępowania z dokumentacją medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2011 r. Nr 123, poz. 698 i Nr 171 poz. 1016), stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy. 20. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, uwzględniając rodzaje podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, a także konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta. 21. Minister właściwy do spraw wewnętrznych, Minister Sprawiedliwości, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych i Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, oraz Minister Obrony Narodowej, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Lekarskiej Wojskowej Izby Lekarskiej, każdy w zakresie swojego działania, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, uwzględniając konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta. 22. Przepisy art. 26-29 i przepisy wydane na podstawie art. 30 stosuje się do podmiotów, które przechowują i udostępniają dokumentację medyczną po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Prawo pacjenta do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza (art. 31 32 ustawy) 1. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy mogą wnieść sprzeciw wobec opinii albo orzeczenia określonych w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jeżeli opinia albo orzeczenie ma wpływ na prawa lub obowiązki pacjenta wynikające z przepisów prawa. 2. Sprzeciw wnosi się do Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta, za pośrednictwem Rzecznika Praw Pacjenta, w terminie 30 dni od dnia wydania opinii albo orzeczenia przez lekarza orzekającego o stanie zdrowia pacjenta. 3. Sprzeciw wymaga uzasadnienia, w tym wskazania przepisu prawa, z którego wynikają prawa lub obowiązki, o których mowa w ust. 1. 4. W przypadku niespełnienia wymagań określonych w ust. 3 sprzeciw jest zwracany osobie, która go wniosła. 5. Komisja Lekarska na podstawie dokumentacji medycznej oraz, w miarę potrzeby, po przeprowadzeniu badania pacjenta, wydaje orzeczenie niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia sprzeciwu. 6. Komisja Lekarska wydaje orzeczenie bezwzględną większością głosów w obecności pełnego składu tej komisji. 7. Od rozstrzygnięcia Komisji Lekarskiej nie przysługuje odwołanie. 8. Do postępowania przed Komisją Lekarską nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. 9. Przepisów ust. 1-8 nie stosuje się w przypadku postępowania odwoławczego w odniesieniu do opinii i orzeczeń, uregulowanego w odrębnych przepisach. 10. W skład Komisji Lekarskiej wchodzi trzech lekarzy powołanych przez Rzecznika Praw Pacjenta z listy, o której mowa w ust. 2, w tym dwóch tej samej specjalności, co lekarz, który wydał opinię albo orzeczenie, o których mowa w art. 31 ust. 1. 11. Konsultanci krajowi, w porozumieniu z właściwymi konsultantami wojewódzkimi, opracowują raz w roku w terminie do dnia 30 marca, listę lekarzy w danej dziedzinie medycyny, którzy mogą być członkami Komisji Lekarskiej. 12. Z tytułu uczestnictwa w Komisji Lekarskiej lekarzowi przysługuje wynagrodzenie, które ustala Rzecznik Praw Pacjenta. 13. Koszty działania Komisji Lekarskiej są finansowane z budżetu państwa, z części będącej w dyspozycji Rzecznika Praw Pacjenta. 14. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób działania Komisji Lekarskiej uwzględniając efektywność realizacji praw pacjenta. Strona 12 z 64

Prawo pacjenta do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego (art. 33-35 ustawy) 1. Pacjent podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ma prawo do kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z innymi osobami. 2. Pacjent ma prawo do odmowy kontaktu z osobami wymienionymi w ust. 1. 3. Pacjent ma prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej. 4. Przez dodatkową opiekę pielęgnacyjną, o której mowa w ust. 1, rozumie się opiekę, która nie polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym także opiekę sprawowaną nad pacjentką w warunkach ciąży, porodu i połogu. 5. Pacjent ponosi koszty realizacji praw, o których mowa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1, jeżeli realizacja tych praw skutkuje kosztami poniesionymi przez podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. 6. Wysokość opłaty rekompensującej koszty, o których mowa w ust. 1, ustala kierownik zakładu, uwzględniając rzeczywiste koszty realizacji praw, o których mowa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1. 7. Informacja o wysokości opłaty, o której mowa w ust. 2, oraz sposobie jej ustalenia jest jawna i udostępniana w lokalu przedsiębiorstwa podmiotu, o którym mowa w ust. 1. Prawo pacjenta do opieki duszpasterskiej (art. 36 38 ustawy) 1. Pacjent przebywający w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ma prawo do opieki duszpasterskiej. 2. W sytuacji pogorszenia się stanu zdrowia lub zagrożenia życia podmiot, o którym mowa w art. 33 ust. 1, jest obowiązany umożliwić pacjentowi kontakt z duchownym jego wyznania. 3. Podmiot leczniczy ponosi koszty realizacji praw pacjenta, o których mowa w art. 36 i 37, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. Prawo pacjenta do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie (art. 39 40 ustawy) 1. Pacjent przebywający w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ma prawo do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie. Koszty realizacji tego prawa ponosi ten podmiot, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. 2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: a. zakres spisu przedmiotów oddawanych do depozytu, b. sposób zabezpieczenia przedmiotów oddanych do depozytu, c. sposób i warunki prowadzenia i przechowywania księgi depozytów - uwzględniając zapewnienie właściwej realizacji prawa pacjenta, o którym mowa w art. 39. Strona 13 z 64

Załącznik nr 1 Z G O D Y N A Z A B I E G I Strona 14 z 64

1.1 Świadoma, poinformowana zgoda na operacyjną korekcję blizny Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacyjnej korekcji blizny.. przez doktora w znieczuleniu.. 1. Oświadczam, że podczas konsultacji zostałam(em) w wyczerpujący i niebudzący moich wątpliwości sposób poinformowana(y) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych jak również o efekcie, jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. 2. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących powikłań: a. krwawienie pooperacyjne zdarza się bardzo rzadko, ale może pojawić się w pierwszych dwóch dniach po zabiegu i czasami wymaga interwencji chirurgicznej, dlatego w takim przypadku należy się skontaktować z kliniką lub chirurgiem operującym; b. krwiak lub zakażenie w okolicy operowanej mogące wpłynąć na proces gojenia i ostateczny wygląd blizny; 3. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. 4. Mam świadomość, że chirurgiczna korekcja nie usuwa całkowicie blizny. Może jedynie zastąpić nieestetyczną, przerostową lub deformującą bliznę, blizną linijną, możliwie najmniej widoczną. Proces gojenia pozostaje poza wpływem chirurga i pomimo prawidłowo przeprowadzonego zabiegu, może dojść do powstania blizny szerokiej, przerostowej lub bliznowca. 5. Mam świadomość, że chirurgia plastyczna nie jest tylko wiedzą, jest także sztuką. Nie ma gwarancji uzyskania pożądanego wyniku operacji, a przeciwnie istnieje ryzyko niepowodzenia lub nawet pogorszenia wyglądu. Istnieje również prawdopodobieństwo potrzeby wykonania dodatkowych zabiegów poprawczych. Ryzyko takie musi być brane pod uwagę szczególnie przy dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż zdrowotne. 6. Jestem poinformowana(y), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy. 7. Jestem poinformowana(y), że zaniedbanie całkowitej ochrony blizny przed działaniem promieni słonecznych przez 6 miesięcy, może doprowadzić do jej przebarwienia i złego ostatecznego wyniku operacji. 8. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia. 9. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Mam świadomość, że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. 10. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z Regulaminem Kliniki, który w pełni akceptuję. 11. Wyrażam zgodę na wykonanie zdjęć fotograficznych przed- i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. 12. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna....... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Data Strona 15 z 64