Zamówienie publiczne nr DG 212-15/2013 Dnia... FORMULARZ RZECZOWO CENOWY WYKONAWCA :... nr telefonu.. Dom Pomocy Społecznej dla Kombatantów w Opolu ul. Chmielowiocka 6, 45-738 Opole PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA ( UMOWY) SUKCESYWANA DOSTAWA ARTYKUŁÓW SPOŻYWCZYCH RÓŻNYCH DO DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA KOMBATANTÓW l.p. przedmiot zamówienia WPISAĆ OFEROWANĄ j.m. ilość nazwę handlową towaru i nazwę producenta. * nazwa towaru winna posiadać jeden desygnat z którego jednoznacznie można zidentyfikować oferowany asortyment spożywczy według zarejestrowanych nazw i oznaczeń produktów rolnych lub środków spożywczych jednostko wa cena netto [zł] wartość netto [zł] (5 x 6 ) stawka VAT w % wartość podatku VAT [zł] ( 7 x 8 ) wartość brutto [zł] ( 7 +9) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 Barszcz czerwony instant - w opakowaniu 1g-180g Budyń bez cukru różne smaki 1 kg 40 bułka tarta 0,5 kg klasa 360 10
4 Chrzan tarty konserwowy 0,18 kg 200 5 Cukier biały 1,00 kg 2100 6 Cukier puder 0, kg 10 7 Cukier waniliowy 0,032 kg 3 8 Cynamon mielony 0,02 kg 9 Czosnek granulowany 0,02 kg 180 10 Dżem mały różne smaki- 195 g bez cukru słodzony asparanem 940 11 Dżem mały z/c różne smaki nisko słodzony 0,025 kg 3240 12 Dżem z cukrem 280g niskosłodzony 1110 13 Fasola Jaś - duży, suchy opakowanie foliowe 0, kg 270 14 Gałka muszkatołowa 0,015 kg (cała/mielona) 25 15 Groch żółty suchy łuskany połówki opakowanie foliowe 0, kg 200 16 Groszek konserwowy 0,40 kg 100 17 Grzyby suszone (podgrzybek) 0,02 kg 20 18 Herbata granulowana czarna- 0,10 kg 1000 19 Kakao naturalne 0,20 kg 28 20 Kasza jęczmienna 1,00 kg 310 21 Kasza kukurydziana 0,40 kg 220 22 Kasza gryczana1kg 140 23 Kutia0,5kg- (kasza-pszenica łuskana) 12 24 Kasza manna kg 400
25 kawa zbożowa 0, kg 340 26 ketchup łagodny 0, kg- (37% koncentratu) 3 27 Kleik ryżowy błyskawiczny- 0,20 kg 100 28 Kminek,cały 0,015 kg 29 Koncentrat barszczu czerwonego w płynie 0,300 l min 25% 170 30 Koncentrat pomidorowy 30% 0,9 l 230 31 Konserwa rybna makrela w oleju 170 g 190 32 Konserwa rybna makrela w pomidorach 170 g 190 33 Koper suszony 0,01kg 120 34 Kukurydza konserwowa 0,40 kg 80 35 Kwasek cytrynowy 0,02 kg 110 36 Liście laurowe 0,012 kg 37 38 39 40 41 42 Majeranek 0,02 Majonez dekoracyjny 0,70 l - (zawartość olej rzepakowy, żółtka jaj 6%, muarda, ocet, i przyprawy) Makaron domowy 5 jajeczny nitka- cięta drobno do rosołu 2g Makaron z mąki durum - 0, kg(świderek, drobne muszelka, kolanko) Makaron zacierkowy 5 jajeczny 0,2kg lub literki 0,25kg, łazanki Marmolada wieloowocowa twarda - 1 kg 1 300 1 660 770 1210 28
43 Marynata ziołowa do mięsa i drobiu 0,02 kg 100 44 Masa makowa puszka 1 kg 8 45 Mąka pszenna tortowa typ 4 1,00 kg 10 46 Mąka ziemniaczana 1,00 kg 200 47 Migdały 0,08 kg lub 0,10kg 12 48 Miód naturalny 0,025 kg 2800 49 Miód 1300 g-słoik 2 Muarda - 0,90 l słoik 200 51 Ocet spirytusowy 0, l butelka 190 52 Olej rzepakowy typu Kujawski z I-ego tłoczenia rafinowany rzepakowy100%- 1,00 l lub równoważny 100%olej rzepakowy rafinowany z pierwszego tłoczenia. 610 53 Orzech włoski 100 g 20 54 Papryka mielona ostra 0,02 kg 55 Papryka mielona słodka 0,02 kg 400 80 56 paet drobiowy 0,110kg- foremka 57 Pieprz czarny mielony 0,02kg 58 Pieprz ziołowy..0,02 kg 59 Płatki owsiane 0, kg ekstra 3 530 1 240
60 61 Proszek do pieczenia 0,03 kg Przyprawa sucha do mięsa i drobiu 0,075 kg typu-delikat 30 330 62 Przyprawa w płynie do potraw- 0,90 l 1 63 Przyprawa warzywna do zup sucha -200g typu-wegeta 64 Rodzynki sułtańskie 0,10 kg 65 Ryż długo ziarnisty biały- 1,00 kg 66 Słodzik 1200 tabletek 67 Sok z/c malinowy 0,420 l lub 0,l 68 Sos chrzanowy 0,25 kg słoik 69 Sos czosnkowy 0,25 kg słoik 380 120 590 5 400 280 160 70 Sos do pieczeni ciemny 0,03 kg 310 71 Sos tatarski 0,25 kg słoik 70 72 Sól 1kuchenna jodowana kg 480 73 74 Suchary bez cukru 0,280 kg Suszona gruszka kg 180 2,00 75 Suszone jabłko kg 3,00
76 77 Szczaw konserwowy 0,30 kg słoik Szyneczka delikatesowa wieprzowa 0,110 kg- foremka 130 15 78 Śliwki suszone b/pestki kalifornijskie kg 2,00 79 woda mineralna gazowana 1,5 l 2030 80 woda mineralna niegazowana 1,5 l 4400 81 82 Ziele angielskie 0,015 kg Żelatyna spożywcza- 0,05 kg 1 300 84 85 86 87 88 89 90 91 83 Żurek 3 g 180 Biszkopty z galaretką w czekoladzie 136g rózne smaki Ciatka kruche z cukrem lub marmoladą 1-200g Ciastko markizy 1g różne smaki Cukierki czekoladowe miękkie o różnych smakach nie dopuszcza się wyrobów czekaladobodobnych Czekolada mleczna 100g nie dopuszcza się wyrobów czekoladobodobnych Czekoladowy Mikołaj 60g-90g z czekolady mlecznej Herbata ekspresowa- czarna 20 Herbata rozpuszczalna smakowa-napój0,30kg kg 15 320 138 20 40
92 Kawa naturalna mielona 0g ekstra 10 93 Kawa naturalna rozpuszczalna 100% kawy naturalnej-0,20kg 20 94 Paluszki solone 100g 30 95 sok pomarańczowy1l(100%) 20 96 sok jabłkowy1l(100%) 97 sok jabłkowy 0,2l(100%) 98 Ciastka wafelki przekładane różne smaki 4g RAZEM WARTOŚĆ NETTO W ZŁ. (OD POZ.1-98) RAZEM KWOTA PODATKU VAT W ZŁ. (OD POZ.1-98) RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO W ZŁ. (OD POZ.1-98) 20 30 Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy:...