Nowy Sącz, dnia 20.04.2015 r. 1 Załącznik nr OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( do 30 tys. euro) formularz cenowy Przedmiotem zamówienia jest dostawa części zamiennych i akcesoriów do pojazdów samochodowych wg poniższego wykazu Słownik CPV : 34300000-0, 0921000-4, 31431000-6, 24961000-8, 39831500-1 Części do samochodu Citroen Jumper 2,8HDI rok 2000, nr VIN VF7233JL215997199 Lp. Nazwa towaru Nazwa producenta j. m Cena netto ( zł ) Planowana ilość zakupu netto ( zł ) 1 Filtr powietrza szt 1 3 Filtr oleju szt 1 4 Klocki h-ca przód kpl szt 1 5 Szczęka h-ca kpl szt 1 6 Sworzeń wahacza dolnego szt 2 7 Guma wewnętrzna stabilizatora szt 2 8 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 2 9 Końcówka drążka szt 2 10 Pasek klinowy szt 1 11 Pasek klinowy alternatora szt 1 12 Pasek rozrządu szt 1 13 Rolka paska rozrządu szt 1 14 Rolka napinacza paska rozrządu szt 1 15 Sprzęgło kpl szt 1 16 Tarcza hamulca przód szt 2 17 Bęben h-ca tył szt 2 18 Tulejka wahacza dolnego- przód szt 2 19 Tulejka wahacza dolnego-tylna szt 2 20 Łącznik stabilizatora szt 2 21 Łożysko oporowe amortyzatora szt 2 22 Przegub homokinetyczny szt 2 23 Pióro wycieraczki szt 2 24 Świeca żarowa szt 4 Strona 1 z 16
Części do samochodów Ford Transit LWB 2,4D - rok 2004 nr VIN WFOLXXTTFL4R04371 max ilość 1 Filtr powietrza szt 1 3 Filtr oleju szt 1 4 Klocki h-ca przód kpl szt 1 5 Szczęka h-ca kpl szt 1 6 Sworzeń wahacza dolnego szt 2 7 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 2 8 Końcówka drążka szt 2 9 Tarcza hamulca przód szt 2 10 Bęben h-ca tył szt 2 11 Tulejka wahacza dolnego-przód szt 2 12 Tulejka wahacza dolnego- tylna szt 2 13 Pasek klinowy 78502 (7PK2713) szt 1 14 Klamka drzwi przesuwnych szt 1 15 Obejma gumowa stabilizatora szt 2 16 Łącznik stabilizatora szt 2 17 Pióro wycieraczki 650 szt 1 18 Pióro wycieraczki 700 szt 1 19 Świeca żarowa szt 1 Części do samochodu Renault Master 2,8DTI - rok 1999, nr VIN WF1FDCCH521431878 1 Filtr powietrza szt 1 3 Filtr oleju szt 1 4 Klocki h-ca przód kpl szt 2 5 Szczęka h-ca kpl szt 1 Strona 2 z 16
6 Sworzeń wahacza dolnego szt 2 7 Sworzeń wahacza górnego szt 2 8 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 2 9 Końcówka drążka szt 2 10 Pasek klinowy 68353 szt 1 11 Tarcza hamulca przód szt 2 12 Bęben h-ca tył szt 2 13 Tulejka wahacza dolnego- przednia szt 2 14 Tulejka wahacza dolnego- tylna szt 2 15 Tulejka wahacza górnego- przednia szt 2 16 Przegub homokinetyczny szt 2 17 Tulejka wahacza górnego-tylna szt 2 18 Łącznik stabilizatora szt 2 19 Obejma gumowa stabilizatora szt 2 20 Rolka paska rozrządu szt 1 21 Rolka napinacza paska rozrządu szt 1 22 Pióro wycieraczki szt 2 23 Świeca żarowa szt 1 Części do samochodu Fiat Ducato 14 2,8JTD rok 2000, nr VIN,nr VIN ZFA23000006025042 1 Filtr powietrza szt 1 3 Filtr oleju szt 1 4 Klocki h-ca przód kpl szt 1 5 Szczęka h-ca kpl szt 1 6 Sworzeń wahacza dolnego szt 2 7 Guma wewnętrzna stabilizatora szt 2 8 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 2 9 Końcówka drążka szt 2 10 Pasek klinowy szt 1 11 Pasek klinowy alternatora szt 1 12 Tarcza hamulca przód szt 2 13 Bęben h-ca tył szt 2 Strona 3 z 16
14 Tulejka wahacza dolnego- przód szt 2 15 Tulejka wahacza dolnego-tylna szt 2 16 Łącznik stabilizatora szt 2 17 Kopuła amortyzatora szt 2 18 Łożysko oporowe amortyzatora szt 2 19 Przegub homokinetyczny szt 2 20 Pasek rozrządu szt 1 21 Rolka napinacza paska rozrządu szt 1 22 Rolka paska rozrządu szt 1 23 Rolka dolna drzwi przesuwnych szt 1 24 Rolka górna drzwi przesuwnych szt 1 25 Gniazdo zaczepu drzwi przesuwnych szt 4 26 Pióro wycieraczki szt 4 26 Świeca żarowa szt 1 Części do samochodu Fiat Ducato 244 2,8 JTD 4x4,rok 2004, nr VIN ZFA24400007428675 1 Filtr powietrza szt 1 3 Filtr oleju szt 1 4 Klocki h-ca przód kpl szt 2 5 Szczęka h-ca kpl szt 1 6 Sworzeń wahacza dolnego szt 2 8 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 2 9 Końcówka drążka szt 2 10 Pasek klinowy szt 1 11 Pasek klinowy alternatora szt 1 12 Tarcza hamulca przód szt 2 13 Bęben h-ca tył szt 2 14 Tulejka wahacza dolnego- przód szt 2 15 Tulejka wahacza dolnego-tylna szt 2 16 Łącznik stabilizatora szt 2 17 Tulejka stabilizatora szt 4 18 Łożysko oporowe amortyzatora szt 2 Strona 4 z 16
19 Przegub homokinetyczny szt 2 20 Pasek rozrządu szt 1 21 Rolka napinacza paska rozrządu szt 1 22 Rolka paska rozrządu szt 1 23 Pióro wycieraczki szt 4 24 Świeca żarowa szt 4 Części do samochodu Fiat Ducato 250S/C, 2,2 ccm, rok 2008, nr VIN ZFA25000001483639 1 Klocki h-ca przód kpl szt. 3 2 Klocki h-ca tył kpl. szt. 3 3 Tarcza h-ca przód szt 2 4 Tarcza h-ca tył szt 2 5 Szczęka h-ca postojowego szt. 1 6 Filtr oleju szt 3 7 Filtr paliwa szt 3 8 Filtr powietrza szt 3 9 Przegub homokinetyczny szt 2 10 Końcówka drążka szt 2 11 Tulejka wahacza dolnego- przód szt 2 12 Tulejka wahacza dolnego-tylna szt 2 13 Łącznik stabilizatora szt 2 14 Łożysko oporowe amortyzatora szt 2 15 Wózek (zawias) środkowy drzwi przesuwnych szt 1 16 Rolka górna drzwi przesuwnych szt 1 17 Rolka dolna drzwi przesuwnych szt 1 18 Świeca żarowa szt 4 19 Pióro wycieraczki szt 4 Części do samochodu Mercedes 310,2800 D,rok 1994, nr VIN WDB6024621P32708 Strona 5 z 16
1 Filtr oleju szt 1 3 Filtr powietrza szt 1 4 Klocki h-ca przód kpl szt 1 5 Szczęka h-ca kpl szt 1 6 Zestaw naprawczy zwrotnicy szt 2 7 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 2 8 Łożysko półosi szt 2 9 Podpora wału napędowego szt 1 10 Krzyżak wału napędowego szt 2 11 Końcówka drążka szt 2 12 Pasek klinowy mikro 68445 szt 1 13 Tarcza hamulca przód szt 2 14 Bęben h-ca tył szt 2 15 Zestaw naprawczy zacisku szt 2 16 Guma stabilizatora przedniego szt 2 17 Tulejka łącznika stabilizatora przedniego- górna szt 2 18 Tulejka łącznika stabilizatora przedniego- dolna szt 2 19 Tulejka resora przedniego szt 2 20 Tulejka resora tylnego szt 2 21 Tulejka stabilizatora tylnego szt 2 22 Guma stabilizatora szt 2 23 Pióro wycieraczki szt 2 24 Pompa sprzęgła szt 1 25 Wyprzęgnik sprzęgła szt 1 Części do samochodu Mercedes 319 cdi 4x4,2987 ccm,rok 2012, nr VIN WDB9066331S665770 1 Filtr oleju szt 1 Strona 6 z 16
3 Filtr powietrza szt 1 4 Filtr przeciwpyłkowy kabiny szt 1 5 Klocki h-ca przód kpl szt 2 6 Klocki h-ca tył kpl szt 2 7 Końcówka drążka szt 2 8 Szczęki h-ca postojowego kpl. szt 2 9 Pasek klinowy 6PK2275 (68467) szt 1 10 Tarcza hamulca przód szt 2 11 Tarcza h-ca tył szt 2 12 Guma stabilizatora przedniego szt 2 13 Tulejka łącznika stabilizatora przedniego-górna szt 2 14 Tulejka łącznika stabilizatora przedniego-dolna szt 2 15 Tulejka resora tylnego szt 2 16 Tulejka wspornika resora szt 2 17 Tulejka łącznika stabilizatora tylnego - górna szt 2 18 Tulejka łącznika stabilizatora tylnego dolna szt 2 19 Guma stabilizatora tylnego szt 2 20 Świeca żarowa szt 4 21 Pióro wycieraczki szt 4 Części do samochodu Mercedes 318 cdi,2987 ccm, rok 2007,nr VIN WDB9066331S247650,WDB9066331S247649 rok 2009 WDB9066331S379955 1 Filtr oleju szt 3 2 Filtr paliwa szt 3 3 Filtr powietrza szt 3 4 Filtr przeciwpyłkowy kabiny szt 3 5 Klocki h-ca przód kpl szt 3 6 Klocki h-ca tył kpl szt 3 7 Szczęki h-ca postojowego kpl. szt 2 8 Łożysko piasty przedniej kpl. szt. 4 9 Końcówka drążka szt 4 10 Pasek klinowy szt 1 11 Tuleja wahacza dolnego przednia szt 4 12 Tuleja wahacza dolnego tylna szt 4 Strona 7 z 16
13 Tarcza hamulca przód szt 4 14 Tarcza h-ca tył szt 4 15 Guma stabilizatora przedniego szt 4 16 Łącznik stabilizatora przedniego szt 4 17 Guma stabilizatora tylnego szt 4 18 Pióro wycieraczki szt 6 19 Świeca żarowa szt 8 Części do samochodu Mercedes 318 cdi, 2987 ccm, rok 2009 4x4, nr VIN WDB9066331S383957 1 Filtr oleju szt 2 2 Filtr paliwa szt 2 3 Filtr powietrza szt 2 4 Filtr przeciwpyłkowy kabiny szt 2 5 Filtr powietrza szt 2 6 Klocki h-ca przód kpl szt 3 7 Klocki h-ca tył kpl szt 2 8 Szczęki h-ca postojowego kpl. szt 2 9 Łożysko piasty przedniej kpl. szt. 2 10 Końcówka drążka szt 2 11 Pasek klinowy szt 1 12 Tuleja wahacza dolnego przednia szt 2 13 Tuleja wahacza dolnego tylna szt 2 14 Tarcza hamulca przód szt 2 15 Tarcza h-ca tył szt 2 16 Guma stabilizatora przedniego szt 2 17 Łącznika stabilizatora przedniego szt 2 18 Guma stabilizatora tylnego szt 2 19 Pióro wycieraczki szt 2 20 Świeca żarowa szt 4 Strona 8 z 16
Części do samochodu Volkswagen Transporter T4 2,4 D rok 1998, nr VIN WV2ZZZ70ZWH022076 1 Filtr oleju szt 1 3 Filtr powietrza szt 1 4 Filtr przeciwpyłkowy kabiny szt 1 5 Klocki h-ca przód kpl szt 1 7 Klocki h-ca tył kpl szt 1 8 Tarcza h-ca przód szt 2 9 Tarcza h-ca tył szt 2 10 Końcówka drążka szt 2 11 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 2 12 Pasek klinowy szt 1 13 Tulejka wahacza górnego - przód szt 2 14 Tulejka wahacza górnego tył szt 2 15 Tulejka wahacza dolnego - przód szt 2 16 Tulejka wahacza dolnego - tył szt 2 17 Sworzeń wahacza górnego szt 2 18 Sworzeń wahacza dolnego szt 2 20 Tulejka stabilizatora przedniego szt 2 21 Tulejka łącznika stabilizatora przedniego szt 2 22 Tulejka stabilizatora tylnego szt 2 23 Pasek rozrządu szt 1 24 Rolka napinacza paska rozrządu szt 1 25 Pióro wycieraczki szt 2 26 Świeca żarowa szt 4 Części do samochodu Volkswagen Transporter T5 4-motion 2.0 D rok 2010, nr WV1ZZZ7HZBH022920, WV1ZZZ7HZBH022668 Strona 9 z 16
1 Klocki h-ca przód kpl szt 4 2 Klocki h-ca tył kpl szt 4 3 Tarcza h-ca przód szt 4 4 Tarcza h-ca tył szt 4 5 Filtr oleju szt 4 6 Filtr paliwa szt 4 7 Filtr powietrza szt 4 8 Filtr przeciwpyłkowy kabiny szt 4 9 Tulejka wahacza dolnego przód szt 4 10 Tulejka wahacza dolnego tył szt 4 11 Końcówka drążka kierowniczego szt 4 12 Sworzeń wahacza dolnego szt 4 13 Tulejka stabilizatora przedniego kpl. szt 2 14 Tulejka stabilizatora tylnego kpl szt 2 15 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 4 16 Łożysko piasty tylnej kpl. szt 4 17 Rolka górna drzwi przesuwnych prawych szt 2 18 Rolka dolna drzwi przesuwnych prawych szt 2 19 Świeca żarowa szt 8 20 Pióro wycieraczki szt 8 Części do samochodu Volkswagen Transporter T5 2.0 D rok 2011, nr WV2ZZZ7HZCH020946, rok 2009 WV1ZZZ7HZAH210867 1 Klocki h-ca przód kpl szt 2 2 Klocki h-ca tył kpl szt 2 3 Tarcza h-ca przód szt 4 4 Tarcza h-ca tył szt 4 5 Filtr oleju szt 4 6 Filtr paliwa szt 4 7 Filtr powietrza szt 4 8 Filtr przeciwpyłkowy kabiny szt 4 9 Tulejka wahacza dolnego przód szt 4 10 Tulejka wahacza dolnego tył szt 4 Strona 10 z 16
11 Końcówka drążka kierowniczego szt 4 12 Sworzeń wahacza dolnego szt 4 13 Tulejka stabilizatora przedniego kpl. szt 2 14 Tulejka stabilizatora tylnego kpl szt 2 15 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 4 16 Łożysko piasty tylnej kpl. szt 4 17 Świeca żarowa szt 4 18 Pióro wycieraczki szt 4 Części do samochodu Volkswagen Transporter T5 4-motion 2.0 D rok 2013, nr VIN WV1ZZZ7HZDH125348, WV1ZZZ7HZDH124667,WV1ZZZ7HZDH126469 1 Klocki h-ca przód kpl szt 9 2 Klocki h-ca tył kpl szt 9 3 Tarcza h-ca przód szt 3 4 Tarcza h-ca tył szt 3 5 Tulejka stabilizatora przedniego szt 6 6 Tulejka stabilizatora tylnego kpl szt 6 7 Filtr oleju szt 9 8 Filtr paliwa szt 9 9 Filtr powietrza szt 9 10 Filtr przeciwpyłkowy kabiny szt 9 11 Tulejka wahacza dolnego przód szt 6 12 Tulejka wahacza dolnego tył szt 6 13 Końcówka drążka kierowniczego szt 6 14 Sworzeń wahacza dolnego szt 6 15 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 4 16 Łożysko piasty tylnej kpl. szt 4 17 Rolka górna drzwi przesuwnych prawych szt 3 18 Rolka dolna drzwi przesuwnych prawych szt 3 19 Świeca żarowa szt 8 20 Pióro wycieraczki szt 8 Strona 11 z 16
Części do samochodu Volkswagen Crafter 2.0 D rok 2011, nr WV1ZZZ2EZC6023525 1 Filtr oleju szt 2 2 Filtr paliwa szt 2 3 Filtr powietrza szt 2 4 Filtr przeciwpyłkowy kabiny szt 2 5 Klocki h-ca przód kpl szt 2 6 Klocki h-ca tył kpl szt 2 7 Szczęki h-ca postojowego kpl. szt 2 8 Łożysko piasty przedniej kpl. szt. 1 9 Końcówka drążka szt 2 10 Pasek klinowy szt 1 11 Tuleja wahacza dolnego przednia szt 2 12 Tuleja wahacza dolnego tylna szt 2 13 Tarcza hamulca przód szt 2 14 Tarcza h-ca tył szt 2 15 Guma stabilizatora przedniego szt 2 16 Łącznika stabilizatora przedniego szt 2 17 Guma stabilizatora tylnego szt 2 18 Wózek (zawias) środkowy drzwi przesuwnych szt 1 19 Rolka górna drzwi przesuwnych prawych szt 1 20 Rolka dolna drzwi przesuwnych prawych szt 1 21 Pióro wycieraczki szt 4 22 Świeca żarowa szt 4 Części do samochodu Peugeot Boxer 330MH 2,8 HDI - rok 2004, nr VIN VF3ZBPMNB17370070 1 2 3 4 5 6 7 8 6 1 Filtr powietrza szt 1 Strona 12 z 16
3 Filtr oleju szt 1 4 Klocki h-ca przód kpl szt 2 5 Szczęka h-ca kpl szt 1 6 Sworzeń wahacza dolnego szt 2 7 Guma wewnętrzna stabilizatora szt 2 8 Łożysko piasty przedniej kpl. szt 2 9 Końcówka drążka szt 2 10 Pasek klinowy szt 1 11 Pasek klinowy alternatora szt 1 12 Tarcza hamulca przód szt 2 13 Bęben h-ca tył szt 2 14 Tulejka wahacza dolnego- przód szt 2 15 Tulejka wahacza dolnego-tylna szt 2 16 Łącznik stabilizatora szt 2 17 Łożysko oporowe amortyzatora szt 2 18 Pióro wycieraczki szt 2 19 Świeca żarowa szt 1 Części do samochodu Dacia Logan - rok 2009, nr VIN UU1KSDEW540591643 1 Filtr paliwa szt 2 2 Filtr powietrza szt 2 3 Filtr przeciwpyłkowy kabiny szt 2 4 Klocki h-ca przód kpl szt 2 5 Klocki h-ca tył kpl szt 2 6 Końcówka drążka szt 2 7 Tarcza hamulca przód szt 2 8 Tarcza h-ca tył szt 2 9 Tulejka wahacza dolnego- przód szt 2 10 Końcówka drążka szt 2 11 Tulejka wahacza dolnego-tylna szt 2 12 Pióro wycieraczki szt 2 Strona 13 z 16
Opony,akumulatory,akcesoria. 1 Opona 195/70 R15 szt 4 2 Opona 195/70 R15C szt 4 3 Opona 205/70 R 15 C szt 8 4 Opona 215/70 R 15 C szt 4 5 Opona 225/75 R 15 C szt 4 6 Opona 205/65 R 16 C szt 4 7 Opona 205/75 R 16 C szt 8 8 Opona 225/75 R 16 C szt 8 9 Opona 235/65 R 16 C szt 16 10 Opona 215/60 R 17 C szt 28 11 Opona 195/70 R15 zimowa szt 4 12 Opona 195/70 R15C zimowa szt 4 13 Opona 205/70 R 15C zimowa szt 8 14 Opona 215/70/ R 15 C zimowa szt 4 15 Opona 225/75 R 15 C zimowa szt 4 16 Opona 205/75R16C zimowa szt 8 17 Opona 205/65R16C zimowa szt 4 18 Opona 225/75 R 16 C zimowa szt 8 19 Opona 235/65R16C zimowa szt 16 20 Opona 215/60/ R 17 C zimowa szt 28 21 Akumulator 12 V 74 Ah szt 4 22 Akumulator 12 V 92 Ah szt 5 23 Akumulator 12V 100 Ah szt 4 24 Płyn chłodniczy l. 200 25 Płyn do spryskiwaczy - letni l. 600 26 Płyn do spryskiwaczy - zimowy l. 400 27 Olej przekładniowy SAE ZC 90 l. 60 28 Olej do układów wspomagania l. 10 29 Smar do przegubów homokinetycznych kg 2 30 Odmrażacz zamków szt 5 31 Taśma izolacyjna szt 40 32 Smar do łożysk tocznych szt 2 33 Smar STP szt 2 Strona 14 z 16
34 Dywaniki gumowe Fiat Ducato kpl. 2 35 Dywaniki gumowe Mercedes Sprinter kpl. 3 36 Dywaniki gumowe Volkswagen T5 kpl. 3 37 Dywaniki gumowe Ford Transit kpl. 1 38 Nakładki siedzeń 1 + 2 kpl. 3 39 Nakładki siedzeń 1 + 1 kpl. 25 40 Opaska zaciskowa 8 12 mm szt 30 41 Opaska zaciskowa 8 16 mm szt 30 42 Opaska zaciskowa 12 22 mm szt 30 43 Opaska zaciskowa 16 27 mm szt 30 44 Opaska zaciskowa 20 32 mm szt 30 45 Opaska zaciskowa 25 40 mm szt 20 46 Opaska zaciskowa 32 50 mm szt 20 47 Opaska zaciskowa 40 60 mm szt 20 48 Opaska zaciskowa 50 70 mm szt 20 49 Opaska zaciskowa 60 80 mm szt 20 50 Żarówka 12 V H1 szt 25 51 Żarówka 12 V H3 szt 25 52 Żarówka 12 V H4 szt 40 53 Żarówka 12 V H7 szt 80 54 Żarówka 12 V 3 W szt 100 55 Żarówka 12 V 5 W szt 100 56 Żarówka 12 V 5/21 W szt 30 57 Żarówka 12 V 21 W szt 30 58 Końcówka przewodu szt 100 59 Bezpiecznik topikowy 5 A szt 30 60 Bezpiecznik topikowy 7,5 A szt 30 61 Bezpiecznik topikowy 10 A szt 30 62 Bezpiecznik topikowy 15 A szt 20 63 Bezpiecznik topikowy 20 A szt 20 64 Bezpiecznik topikowy 25 A szt 20 65 Bezpiecznik topikowy 30 A szt 20 66 Bezpiecznik topikowy 50 A szt 10 67 Bezpiecznik topikowy 70 A szt 10 68 Bezpiecznik topikowy 80 A szt 10 69 WD 40 szt 15 70 Środek do konserwacji podwozi szt 5 71 Guma bagażnika (ekspandor) szt 10 72 Silikon uszczelniacz do silników szt 20 73 Linka holownicza szt 2 Strona 15 z 16
74 Ściskacz plastikowy dł.ok. 200 mm szt 250 75 Ściskacz plastikowy dł. ok. 300 mm szt 250 76 Przewód wodny śr. 16 mm mb 30 77 Przewód igelitowy śr. 6 mm mb 3 78 Przewód igelitowy śr. 8 mm mb 3 79 Przewód paliwowy śr. 6 mm mb 15 Nazwa Wykonawcy: Siedziba Wykonawcy: zamówienia ogółem netto: zamówienia ogółem brutto: 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się dokładnie z warunkami udziału w postępowaniu i zasadami postępowania. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę wg załącznika nr 1. 3. Części nie występujące w załączniku nr 1 będą zamawiane u Wykonawcy ze stałym... % rabatem udzielanym od ceny detalicznej producenta. 4. Zobowiązujemy się do realizacji zamówienia zgodnie z zapisami i terminie podanym w zapytaniu ofertowym. 5. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 6. Oświadczamy, że firma jest płatnikiem VAT o numerze identyfikacyjnym NIP: 7. Osobą upoważnioną do kontaktu z Zamawiającym udzielenia nam zamówienia jest: Data: ( podpis Wykonawcy ) Strona 16 z 16