Warszawa, dn.... Uczelniana Komisja Stypendialna Wyższa Szkoła Mazowiecka w Warszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO I. Dane osoby ubiegającej się o stypendium. Nazwisko i imię Nr albumu Wydział Forma studiów* Poziom studiów** Semestr Stan cywilny Obywatelstwo Nr telefonu komórkowego Adres zameldowania na pobyt stały Telefon Adres korespondencyjny studenta Telefon Adres zameldowania na pobyt stały rodziny na utrzymaniu której student pozostaje Telefon *Stacjonarne (dzienne) / niestacjonarne (zaoczne) II. Dane dotyczące członków rodziny i ich dochodów. 1. Przy ustalaniu wysokości dochodu uprawniającego studenta do ubiegania się o stypendium socjalne, stypendium na wyżywienie i stypendium mieszkaniowe uwzględnia się dochody osiągane przez: 1) studenta, 2) małżonka studenta, a także będące na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek, 3) rodziców, opiekunów prawnych, opiekunów faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względy na wiek. 2. W przypadku, gdy student jest samodzielny finansowo i nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich, nie bierze się pod uwagę osób wymienionych wyżej w pkt 3 /oraz ich dochodów/ przy ustalaniu sytuacji materialnej studenta. Student jest samodzielny finansowo, jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki: 1) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym; 2) posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym; 3) jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w pkt 1 i 2, nie jest mniejszy od niż 1,30 sumy kwot określonych w art. 5 ust. 1 i art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych; 4) nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami bądź jednym z nich. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO 1
Dochody osiągnięte w poprzednim roku kalendarzowym /w zł/ Lp. Nazwisko i imię Rodzaj pokrewieństwa Data urodzenia opodatkowane na zasadach ogólnych opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym inne*** Ogółem 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. RAZEM Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wynosi... zł... gr. *** w tym inne dochody nieopodatkowane oraz dochody z gospodarstwa rolnego /dochód ten ustala się na podstawie powierzchni użytków rolnych w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym /Dz. U. Z 1993 r. Nr 94, poz. 431, z późn. zm./... /podpis osoby ubiegającej się o stypendium/ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO 2
III. Inne dane WYŻSZA SZKOŁA MAZOWIECKA W WARSZAWIE 1. Pomniejszające dochód alimenty świadczone na rzecz osób spoza rodziny w roku... wyniosły... zł... gr 2. W instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie przebywa... członek/członków rodziny. Opłata ponoszona za członka rodziny, o którym mowa w dziale II ust. 1 przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku...wyniosła...zł...gr Dane członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (nazwisko, imię data urodzenia oraz jej dochody).... Dochód w mojej rodzinie po odjęciu kwot z pkt 1 lub 2 w roku...wynosił... zł... gr 3. Dochód utracony /dotyczy osób, których sytuacja materialna ulegała drastycznemu pogorszeniu w bieżącym roku w stosunku do roku poprzedniego/. Dochód w mojej rodzinie w bieżącym roku za okres od stycznia do...wynosi... zł...gr Średni miesięczny dochód na osobę w mojej rodzinie w roku****... wyniósł...zł... gr * w razie wypełnienia pkt 3 należy wpisać średni miesięczny dochód z roku bieżącego/ Do wniosku dołączam następujące /aktualne/ dokumenty: 1. Zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych w ubiegłym roku kalendarzowym przez członków rodziny uzyskujących dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych -... szt. 2. Oświadczenia członków rodziny rozliczających się w formie podatku ryczałtowego o wysokości dochodu uzyskanego w ubiegłym roku kalendarzowym -... szt. 3. Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego w ubiegłym roku kalendarzowym innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu -... szt. 4. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego (ha przeliczeniowe) w ubiegłym roku kalendarzowym. 5. Zaświadczenie ze szkół o uczącym się rodzeństwie -... szt. 6.... 7.... 8.... 9.... 10.... Łączna liczba składanych dokumentów...... /podpis osoby ubiegającej się o stypendium/ Świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: nie otrzymuję/otrzymuję*) świadczeń socjalnych (stypendium socjalne ) z tytułu studiowania na innym kierunku, powyższe dane i załączone dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wyższą Szkołę Mazowiecką danych osobowych zawartych we wniosku.... /podpis osoby ubiegającej się o stypendium / WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO 3
Oświadczenie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 w zw. z 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.... /podpis osoby ubiegającej się o stypendium / * ) Niepotrzebne skreślić POUCZENIE Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych): renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom, i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO 4
należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 Nr 118, poz. 1112,z późn. zm.), dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe", ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgła określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgła kamiennego w latach 2003-2006, świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczpospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczpospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (tzw. renty strukturalne), zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO 5
WZÓR 1 Nazwa i adres organu podatkowego... (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH Nr zaświadczenia DANE PODATNIKA Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia DANE MAŁŻONKA * ) Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia W roku podatkowym... ) 1. Dochód* wyniósł...zł...gr. 2. Podatek należny wyniósł...zł...gr. 3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły...zł...gr. 4. Składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr....... (pieczęć urzędowa) (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska) ) * ** Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu. ) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o należny podatek dochodowy. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO 6
WZÓR 2... (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 4 wyniósł... zł... gr. 2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły...... zł... gr. 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... zł... gr. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł... gr.... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie) Pouczenie Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych). W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO 7
... (imię i nazwisko) WYŻSZA SZKOŁA MAZOWIECKA W WARSZAWIE WZÓR 3 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego *)... zł. (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...) 2.... 3.... 4.......... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie) Pouczenie Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych): - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, - alimenty na dzieci, - stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO 8
... /imię i nazwisko/ WYŻSZA SZKOŁA MAZOWIECKA W WARSZAWIE WZÓR 4 Oświadczenie o utracie / uzyskaniu dochodu Dochody utracone jak i uzyskane należy poświadczyć odpowiednimi dokumentami urzędowymi Oświadczenie o dochodzie utraconym: Zgłaszam jako dochód utracony dochód w wysokości. zł Z tytułu: ( należy podać źródło utraconego dochodu ) co potwierdzam odpowiednimi dokumentami w związku z tym nie uwzględniam tego dochodu obliczając swój miesięczny dochód. Oświadczenie o dochodzie uzyskanym: A Zgłaszam jako dochód uzyskany w roku 2012 dochód w wysokości.zł Z tytułu:. ( należy podać źródło utraconego dochodu ) B Zgłaszam jako dochód uzyskany po roku 2012 dochód w wysokości.zł Z tytułu:. ( należy podać źródło utraconego dochodu )... /podpis / POUCZENIE Utratę dochodu dokumentuje się, oprócz dokumentów wymaganych do ustalenia dochodu uzyskanego w poprzednim roku kalendarzowym, z którego ustala się dochód rodziny, dodatkowo: 1. Świadectwem pracy lub zaświadczeniem płatnika albo innym dokumentem potwierdzającym fakt utraty lub obniżenia dochodu. 2. Dokumentem potwierdzającym wysokość miesięcznego dochodu w bieżącym roku kalendarzowym, którym jest: a/ zaświadczenie wystawione przez płatnika, jeżeli jest to dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, z wyjątkiem działalności pozarolniczej, b/ zaświadczenie potwierdzające uzyskanie dochodu niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, c/ zaświadczenie urzędu skarbowego, w przypadku osiągania dochodu z działalności pozarolniczej opodatkowanej podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, d/ oświadczenie członków rodziny o wysokości dochodów, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, e/ oświadczenie w przypadku nieosiągania dochodu. 3. Innymi zaświadczeniami i oświadczeniami potwierdzającymi utratę lub obniżenie dochodu oraz nieuzyskanie dochodu rekompensującego dochód utracony ( np. zaświadczenie z urzędu pracy, umowa sprzedaży gospodarstwa rolnego /oryginał do wglądu/ itp.). WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO 9