Ankieta dla potrzeb opracowania Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Potok Górny na lata 2016 2020. Ankieta ma na celu zdiagnozowa problemów społecznych występujących na tere gminy Potok Górny. 1. Płeć kobieta mężczyzna 2. Wiek do 20 lat 21 25 lat 26 35 lat 36 50 lat powyżej 50 lat 3. Wykształce podstawowe zawodowe śred ogólnokształcące śred zawodowe śred policealne wyższe 4. Stan rodziny osoba samotna od 2 do 4 osób od 5 do 7 osób powyżej 7 osób 5. Ile jest dzieci w Pana/Pani rodzi? 0 od 1 do 3 od 4 do 6 powyżej 6 6. Jakie jest Pana/Pani źródło utrzymania? praca zarobkowa (np. umowa o pracę, umowa zlece, o dzieło) świadcze emerytalne/rentowe zasiłki z GOPS/ świadczeń rodzinnych jestem na utrzymaniu innych osób inne (proszę podać jakie)... 1
7. Czy jest Pan/Pani osobą bezrobotną? Nie (proszę przejść do pytania 9) 8. Jak długo jest Pan/Pani osobą bezrobotną? poniżej 2 lat od 2 do 3 lat od 3 do 5 lat od 5 do 10 lat powyżej 10 lat 9. Czy jest Pan/Pani zainteresowany/a podjęciem jakiejkolwiek pracy? Nie 10. Jaki Pana/Pani zdam jest dostęp do placówek służby zdrowia w naszej gmi? bardzo dobry dobry dostateczny wystarczający mam zdania 11. Jakich lekarzy specjalistów brakuje na tere naszej gminy? (proszę podać maksymal 3 odpowiedzi) 12. Jakie widzi Pan/Pani problemy zdrowotne w naszej gmi? (proszę podać maksymal 3 odpowiedzi) 2
13. Co mogłoby wpłynąć na poprawę zdrowia? edukacja profilaktyka lepszy dostęp do służby zdrowia 14. Czy jest Pan/Pani osobą pełnosprawną? (proszę przejść do pytania 17) 15. Jeśli, to czy jest to pełnosprawność ruchowa intelektualna 16. Czy w Pan/Pani najbliższej rodzi jest osoba pełnosprawna? 17. Czy sądzi Pan/Pani, że oferta pomocy osobom pełnosprawnym na tere gminy jest wystarczająca? raczej raczej mam zdania 18. Jakie zmiany w naszej gmi pomogłyby w funkcjonowaniu osobom pełnosprawnym? (proszę podać maksymal 3 odpowiedzi) 19. Czy jest Pan/Pani zainteresowana/y uczestnictwem w bezpłatnych kursach/szkoleniach? 20. Z jakich porad chciałby/łaby Pan/Pani korzystać bezpłat? prawnika pedagoga doradcy zawodowego psychologa dla dzieci 3
psychologa dla osób dorosłych logopedy specjalisty ds. przeciwdziałania przemocy w rodzi terapeuty uzależń terapii rodzinnej innych (proszę wpisać jakich)... 21. Czy czuje się Pani/Pan bezpiecz w swoim miejscu zamieszkania? Nie 22. Proszę wskazać miejsca szczegól bezpieczne w Pani/Pana miejscu zamieszkania? przystanek autobusowy miejsca słabo oświetlone miejsca grupowania się młodzieży i dorosłych w porach wieczornych 23. Którą z niżej wymienionych organizacji wspomagających rodzinę zna Pani/Pan ( można wybrać kilka odpowiedzi)? Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Potoku Górnym Powiatowe Centrum Pomocy Rodzi w Biłgoraju Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Potoku Górnym Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzi w Potoku Górnym Powiatowy Urząd Pracy w Biłgoraju 24. Proszę zaznaczyć problemy jakie Państwo zauważają w swoim miejscu zamieszkania? (proszę zaznaczyć maksymal 3 odpowiedzi) trudności z dojazdami bezrobocie alkoholizm narkomania problemy wychowawcze z dziećmi słaby dostęp do specjalistycznych usług zdrowotnych samotność słaby dostęp osób pełnosprawnych do obiektów użytku publicznego (urzędów, placówek kultury, szkół, przedszkola, itp.) przestępczość przemoc w rodzi przemoc rówieśniczą brak zróżnicowanych ofert kulturalnych dla różnych grup wiekowych brak bezpiecznych miejsc spotkań dla młodzieży brak Dziennego Ośrodka Wsparcia dla Osób Starszych 4
utrudniony dojazd na zajęcia pozalekcyjne długotrwała i ciężka choroba 25. Proszę wskazać możliwości rozwiązania w/w problemów... Dziękujemy za czas poświęcony na wypeł ankiety. Wypełnioną ankietę należy zwrócić : 1. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Potok Górny w godz. 7. 00 do 15. 00 2. Urząd Gminy Potok Górny w godz. od 7. 00-15. 00 3. e-mailem na adres: gops_potok_g@wp.pl 5