xero U 1. Numer księgi PL1P / / 0 fel ki

xero Sygnatur* wniosku PL1P/30.08/52/2012 WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W PŁOCKU Sygnatura wniosku PL1P/30 08/52/2012 Rubryka 0.4 - Podstawa zmiany PŁOCK, 2012-08-30 CBFLKALNA INFORMACJA KSIĄG WIECZYSTYCH EKSPOZYTURA UL. PL. NARUTOWICZA 06-kvvi 09-402 PŁOCK Odpis zwykły księgi wieczystej, stan z dnia 2012-08-30 10:47 DZIAŁ I-O - "OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI" Rubryka 1.1 - Wzmianki w dziale I-O Rubryka 1.2 - Numer nieruchomości Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. Numer bieżący nieruchomości 5,6 2 Rubryka 1.3 - Położenie OZNACZENIE KSIĘGI WIECZYSTEJ Rubryka 0.1 - Informacje podstawowe A Numer i nazwa pola Treść pola U 1. Numer księgi PL1P / 00094033 / 0 k 2. Oznaczenie wydaału A: nazwa sądu SĄD REJONOWY W PŁOCKU B: siedziba sądu PŁOCK C: kod wydziału PL1P D: numer wydziału VI E: nazwa wydziału WYDZIAŁ KSIĄG WIECZYSTYCH Numer i nazwa pola Indeks mwrty 3. Typ księgi NIERUCHOMOŚĆ GRUNTOWA Numer i nazwa pola Rubryka 0.2 - Dane o założeniu księgi wieczystej Indeks zmiany Treść pola Treść pola 1. Stan w czasie założenia ZAŁOŻENIE KSIĘGI WIECZYSTEJ W WYNIKU ODŁĄCZENIA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI Z INNEJ KSIĘGI WIECZYSTEJ 2. Chwila zapisania księgi 200+03-26-08.20.47756281 3. Chwila ujawnienia księgi 2004-04-01-14.00.09.329834 4. Data założenia dotychczasowej księgi wieczystej 2003-07-24 1. Chwila zamknięcia księgi 2. Podstawa zamknięcia księgi Rubryka 0.3 Dane o zamknięciu księgi wieczystej 1 Numer i nazwa pola indeks Treść pola zmiany fel ki Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. Numer porządkowy 1.2 i 2. Województwo 1, 2 MAZOWIECKIE 3. Powiat 4. Gmina 5, 6 PŁOCKM 5. Miejscowość 1,2 PŁOCK * / 6. Dzielnica / Rubryka 1.4 - Oznaczenie Pod rubryka 1.4.1 - Działka ewidencyjna Lp. Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. 1. Identyfikator działki 2. Numer działki 1, 2 526/2 3. Obręb ewidencyjny A: numer obrębu ewidencyjnego B: nazwa obrębu ewidencyjnego 1, 2 MASZEWO 4. Położenie 1. 1,2 1 5. Ulica 1. 1,2 MEDYCZNA 6. Sposób korzystania 1, 2 DROGI 7. Odłączenie Numer księgi Obszar " _ 8. Przyłączenie Numer księgi 1, 2 i 00037668/ 9. Numer księgi zaginionej. Obszar 1,2 1728.00 M2 A: numer księgi zaginionej 1. - IW IW Strona 1/20 Strona 2/20

Sygnatura wniosku PL1P/30 08/52/2012 zniszczonej, dawnej, zbioru dokumentów 2. 1. Identyfikator działki B: numer księgi zniszczonej C: numer księgi dawnej D: oznaczenie zbioru dokumentów 2. Numer działki 5,6 527/3 3. Obręb ewidencyjny A: numer obrębu ewidencyjnego B: nazwa obrębu ewidencyjnego 1. 1. 1. 5,6 MASZEWO 4. Położenie 1. 5,6 1 5. Ulica 1. 5,6 MEDYCZNA 6. Sposób korzystania 5,6 BI - INNE TERENY ZABUDOWANE 7. Odłączenie Numer księgi / / Obszar 8. Przyłączenie Numer księgi 5,6 PUP/ 00085011/ 5 9. Numer księgi zaginionej, zniszczonej, dawnej, zbioru dokumentów 3. 1. Identyfikator działki Obszar 5,6 0,8028 HA A: numer księgi zaginionej B: numer księgi zniszczonej C: numer księgi dawnej 0: oznaczenie zbioru dokumentów 1. 1. 1. 5,6 KSIĘGA DOBR ZIEMSKICH W16 2. Numer działki 5,6 528/1 3. Obręb ewidencyjny A: numer obrębu ewidencyjnego B: nazwa obrębu ewidencyjnego 1. 5,6 MASZEWO 4. Położenie 1. 5,6 1 5. Ulica 1. 5,6 MEDYCZNA 6. Sposób korzystania 5,6 BI - INNE TERENY ZABUDOWANE 7. Odłączenie Numer księgi // Obszar 8. Przyłączenie Numer księgi 5.6 PUP/00088011/S 9. Numer księgi zaginionej, zniszczonej, dawnej. Obszar 5,6 8,7967 HA A: numer księgi zaginionej 1. B: numer księgi 1. Strona 3 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30 08/52/2012 zbioru dokumentów zniszczonej C: numer księgi 1. dawnej D: oznaczenie 1. zbioru i,. dokumentów, Pod rubryka 1.4.2 - Budynek Pod rubryka 1.4.3 - Urządzenie Pod rubryka 1.4.4 - Lokal I* Rubryka 1.5 - Obszar 1 Numer i nazwa poła Indeks J Wpciu l\obszar 5.6 9,7723 HA Treść pola Rubryka 1.6 - Zgodność z danymi ewidencji gruntów i budynków Rubryka 1.7 - Podstawa oznaczenia (sprostowania) Informacje znajdują się w zestawieniu rubryk podstaw wpisów umieszczonym na końcu treści księgi Rubryka 1.8 - Dane o wniosku i chwili wpisu Informacje znajdują się w zestawieniu rubryk danych o wnioskach i chwil wpisów umieszczonym na końcu treści księgi Rubryka 1.9 - Komentarz Pole 1.9.0.1 - Komentarz do migracji Numer i nazwa pola Indeks Treść pola A: Wpisy lub części wpisów, ujawnione w księdze wieczystej w toku migracji, które zawierają treść nie objętą strukturą księgi wieczystej, a także projekty wpisów przeniesione z dotychczasowej księgi wieczystej B: Ostatni numer aktualnego lub wykreślonego wpisu w danym dziale Wpeu 1 DZIAŁ I-SP - "SPIS PRAW ZWIĄZANYCH Z WŁASNOŚCIĄ" (OM «) (MB c łuw] :um <*»n W >o*rj Strona 4 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30 08/52/2012 DZIAŁ II - "WŁASNOŚĆ" Rubryka 2.1 - Wzmianki w dziale II Rubryka 2.2 - Właściciel Podrubryka 2.2.1 - Udział Lp- Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. 1. Numer udziału w prawie 3 ± _... 2. Wielkość udziału (licznik/mianownik) 3 3. Rodzaj wspólności Pod rubryka 2.2.2 - Skarb Państwa Podrubryka 2.2.3 - Jednostka samorządu terytorialnego (związek międzygminny) Lp. Numer i nazwa pola i"** Treść pola li wpn u 1. 1. Usta wskazań udziałów w prawie 3 1. _ 1 2. Nazwa 3 W03EWOOZTWO MAZOWIECKIE 3. Siedziba 3 WARSZAWA 4. REGON 5. Nazwa uprawnionego 6. Siedziba uprawnionego! 7, REGON uprawnionego ; ii Pod rubryka 2.2.4 - Inna osoba prawna lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną Pod rubryka 2.2.5 - Osoba fizyczna Rubryka 2.3 - Właściciel wyodrębnionego lokalu Rubryka 2.4 - Użytkownik wieczysty P Rubryka 2.5 - Uprawniony Strona 5 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30.08/52/2012 Rubryka 2.6 - Podstawa nabycia Informacje znajdują się w zestawieniu rubryk podstaw wpisów umieszczonym na końcu treści księgi Rubryka 2.7 - Dane o wniosku i chwili wpisu Informacje znajdują się w zestawieniu rubryk danych o wnioskach i chwil wpisów umieszczonym na końcu treści księgi Rubryka 2.8 - Komentarz DZIAŁ III - "PRAWA, ROSZCZENIA I OGRANICZENIA" Rubryka 3.1 - Wzmianki w dziale III S. Rubryka 3.2 - Numer wpisu i '.- " Numer i nazwa pola Indeks i* 1 'A I. Numer wpisu 4 l Treść pola *-.:/ Numer i nazwa pola Rubryka 3.3 - Napis Indeks Treść pola Rubryka 3.4 - Treść wpisu Podrubryka 3.4.1 - Treść prawa, roszczenia, ograniczenia, ostrzeżenia Numer i nazwa pola Indeks Treść pola WpiSU 1. Rodzaj wpisu 4 OGRANICZONE PRAWO RZECZOWE 2. Treść wpisu 7.8 NIEODPŁATNE I NA CZAS NIEOKREŚLONY UŻYTKOWANIE DZIAŁKI NR 526/2 0 POW. 1728 M2, DZIAŁKI NR 527/3 0 POW. 0,8028 HA, DZIAŁKI NR 528/1 0 POW. 8,7967 HA 3. Przedmiot wykonywania 4. Pierwszeństwo 5- Prawo lub roszczenie uprawnione z pierwszeństwa 6. Usta nieruchomości 1. współobciążonych A: numer księgi wieczystej B: numer wpisu / / 7. Rodzaj zmiany j 1. Podrubryka 3.4.4 - Inna osoba prawna lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną Lp. Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. 1. Nazwa 4 WCMEWÓOZia SZPITAL ZESPOLONY 2. Siedziba 4 PŁOCK Strona 6 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30 08/52/2012 3. REGON f. 8 00065007000000 4. Stan przejściowy Rubryka 3.5 - Podstawa wpisu Informacje znajdują się w zestawieniu rubryk podstaw wpisów umieszczonym na końcu treści księgi Rubryka 3.6 - Dane o wniosku i chwili wpisu Informacje znajdują się w zestawieniu rubryk danych o wnioskach i chwil wpisów umieszczonym na końcu treści księgi Rubryka 3.7 - Komentarz DZIAŁ IV - "HIPOTEKA" Rubryka 4.1 Wzmianki w dziale IV Rubryka 4.2 - Numer hipoteki (roszczenia) Numer i nazwa pola Indeks Treść pola Wptsu 1. Numer hipoteki (roszczenia) 9 i 1. Napis Rubryka 4.3 - Napis Numer i nazwa pola Indeks Treść pola Rubryka 4.4 - Treść wpisu Pod rubryka 4.4.1 Treść hipoteki (roszczenia) Numer i nazwa pola Indeks Treść poła wpisu 1. Rodzaj hipoteki (roszczenia) 9 HIPOTEKA UMOWNA KAUCYJNA 2. Suma 9 8845654,26 3. Suma słownie 9 OSIEM MILIONÓW OSIEMSET CZTERDZIEŚCI PIĘĆ TYSIĘCY SZEŚĆ SE 7 PIĘĆDZIESIĄT CZTERY 26/100 4. Waluta sumy 9 ZŁ 5. Odsetki A: rodzaj odsetek B: wysokość odsetek 6. Udział i. 7. Hipoteka na wierzytelności hipotecznej i. 8. Oznaczenie j 1. wierzytelności i stosunku prawnego A: numer wierzytelności 9 1 B: wierzytelność 1. 9 ROSZCZENIA WYNIKAJĄCE Z REALIZACJI UMOWY NR Z/2. 14/I/1.3.2/2891/09/U/35/09 0 DOFINANSOWANIE Strona 7 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30 08/52/2012 C: stosunek prawny 9. Termin zapłaty 9 2014-0625 10. Pierwszeństwo 1. 11. Hipoteka lub roszczenie uprawnione z pierwszeństwa 12. Księga 1. A: nr księgi wieczystej współobciązona B: nr hipoteki (roszczenia) 13. Inne informacje 14. Numer hipoteki w RZHLZ 15. Rodzaj zmiany ł«. PROJEKTU "DOPOSAŻENIE WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA ZESPOLONEGO W PŁOCKU W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ" i ". Wierzyciel hipoteczny Pod rubryka 4.4.2 - Skarb Państwa Lp. Numer i nazwa pola Treść pola WOJEWODA MAZOWIECKI WARSZAWA ORGAN REPREZENTUJĄCY SKARB PAŃSTWA t5> Administrator hipoteki tefcą Podrubryka 4.4.3 - Jednostka samorządu terytorialnego (związek międzygminny) Podrubryka 4.4.4 - Inna osoba prawna lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną Podrubryka 4.4.5 - Osoba fizyczna Rubryka 4.2 - Numer hipoteki (roszczenia) Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. Numer hipoteki (roszczenia) 10 2 1. Napis Rubryka 4.3 - Napis Numer i nazwa pola Indeks Treść pola Rubryka 4.4 - Treść wpisu Podrubryka 4.4.1 Treść hipoteki (roszczenia) Numer i nazwa pola Indeks Treść pola Strona 8 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30.08/52/2012 Sygnatura wniosku PL1P/30.08/S2/2012 2. Siedziba 11 WARSZAWA 3. REGON 4. Rola instytucji 11 ORGAN REPREZENTUJĄCY SKARB PAŃSTWA 5. Administrator hipoteki Podrubryka 4.4.3 Jednostka samorządu terytorialnego (związek międzygminny) Btak wpisu Podrubryka 4.4.4 - Inna osoba prawna lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną Numer i nazwa poła Podrubryka 4.4.5 - Osoba fizyczna Rubryka 4.2 - Numer hipoteki (roszczenia) Indeks Wpttu 1. Numer hipoteki (roszczenia) 12 4 1. Napis Numer i nazwa pola Numer i nazwa pola Rubryka 4.3 - Napis Indeks Wpeki Rubryka 4.4 - Treść wpisu Podrubryka 4.4.1 - Treść hipoteki (roszczenia) Indeks Wptsu Treść pola Treść pota Treść pola 1. Rodzaj hipotekj (roszczenia) 12 HIPOTEKA UMOWNA KAUCYJNA 2. Suma 12 1868485,00 3. Suma słownie 12 JEDEN MILION OSIEMSET SZEŚĆDZIESIĄT OSIBł TYSIĘCY CZTERYSTA OSIEMDZIESIĄT PIĘĆ 4. Waluta sumy 12 ZŁ 5. Odsetki A: rodzaj odsetek 6. Udział B: wysokość odsetek 7. Hipoteka na wierzytelności hipotecznej i. 8. Oznaczenie wierzytelności i stosunku prawnego 1. A: numer wierzytelności i. 12 1 B: wierzytelność 12 ROSZCZENIA WYNIKAJĄCE Z REALIZACJI UMOWY NR 2J2. 14/1/1 3.2/415/04/U/39/08 0 DOFINANSOWANIE PROJEKTU -ZAKUP TOMOGRAFU DLA ZAKtADU DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ - C: stosunek prawny 9. Termin zapłaty 2013-1217 10. Pierwszeństwo 1. 11. Hipoteka lub roszczenie uprawnione z i. pierwszeństwa 12. Księga 1. A: nr księgi wieczystej / / współobciążona B: nr hipoteki (roszczenia) 13. Inne informacje 14. Numer hipoteki w RZHLZ 1S. Rodzaj zmiany l. Wierzyciel hipoteczny Podrubryka 4.4.2 - Skarb Państwa Lp, Numer i nazwa pola indeks Treść pola 1 1. Nazwa 12 WOJEWOOA MAZOWIECKI P Nr 2. Siedziba 12 WARSZAWA 3. REGON 4. Rola instytucji 12 ORGAN REPREZENTUJĄCY SKARB PAŃSTWA 5. Administrator hipoteki Podrubryka 4.4.3 - Jednostka samorządu terytorialnego (związek międzygminny) Podrubryka 4.4.4 - Inna osoba prawna lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną Brak wptsu Podrubryka 4.4.5 - Osoba fizyczna Rubryka 4.5 - Podstawa wpisu Informacje znajdują się w zestawieniu rubryk podstaw wpisów umieszczonym na końcu treści księgi Rubryka 4.6 - Dane o wniosku i chwili wpisu Informacje znajdują się w zestawieniu rubryk danych o wnioskach i chwil wpisów umieszczonym na końcu treści księgi Rubryka 4.7 - Komentarz Rubryka 4.8 - Uprawnienie do rozporządzania opróżnionym miejscem hipotecznym WNIOSKI I PODSTAWY WPISÓW W KSIĘDZE WIECZYSTEJ Zestawienie rubryk - podstaw wpisów 1 Dane o wniosku DZ. KW. / / 00002532 / 03 / Numer i nazwa pola Rubryka - Podstawa oznaczenia (sprostowania) Indeks Treść pola! m «IUWI Mf I*auli.«Strona 8/20 (OM»<M.»Ol) W»» c lumb) M> < «M 1*47) Strona 16 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30.08/52/2012 Sygnatura wniosku PL1P/30.08/S2/2012 1. Rodzaj hipoteki (roszczenia) 10 HIPOTEKA UMOWNA KAUCYJNA 2. Suma 10 745672,51 3. Suma słownie 10 SIEDEMSET CZTERDZIEŚCI P1ĘC TYSIĘCY SZESCSET SIEDEMDZIESIĄT DWA 51/100 4. Waluta sumy 10 ZŁ 5. Odsetki A: rodzaj odsetek 6. Udział B: wysokość odsetek 7. Hipoteka na wierzytelności hipotecznej 1. 8. Oznaczenie wierzytelności 1 stosunku prawnego i 1 A: numer wierzytelności 1. 10 1 B: wierzytelność 1. 10 ROSZCZENIA WYNIKAJĄCE Z REALIZACJI UMOWY NR Z/2. 14/1/1.3.2/354/04/U/41/08 O DOFINANSOWANIE PROJEKTU -POPRAWA WYPOSAŻENIA SAL OPERACYJNYCH W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ" C: stosunek prawny 9. Termin zapłaty 10 2013-12-18 10. Pierwszeństwo ; 1. 11. Hipoteka lub roszczenie uprawnione z pierwszeństwa 12. Księga wspótobciążona... 1. 1 A: nr księgi wieczystej 77 k B: nr hipoteki (roszczenia) 13. Inne informacje \ 14. Numer hipoteki w RZHLZ 15. Rodzaj zmiany j l. Wierzyciel hipoteczny s Rubryka 4.2 - Numer hipoteki (roszczenia) Numer i nazwa pola Indeks 1. Numer hipoteki (roszczenia) 11 3 1. Napis Numer i nazwa pola Rubryka 4.3 - Napis Indeks Rubryka 4.4 - Treść wpisu j... Podrubryka 4.4.1 - Treść hipoteki (roszczenia) Indeks Treść pola Treść pola Treść pola HIPOTEKA UMOWNA KAUCYJNA 1481991,64 JEDEN MILION CZTERYSTA OSIEMDZIESIĄT JSJEN TYSIĘCY DZIEWIĘĆSET DZIEWIĘĆDZIESIĄT JEDEN 64/100 ROSZCZENIA WYNIKAJĄCE Z REALIZACJI UMOWY NR 2/2. 14/1/1.3-2/416/04/U/40/08 O DOFINANSOWANIE PROJBCTU "ZAKUP SPRZĘTU DLA ZAKŁADU DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ' Podrubryka 4.4.2 - Skarb Państwa lp. Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. 1. Nazwa 10 WOJEWODA MAZOWIECKI 2. Siedziba 10 WARSZAWA 3. REGON 4. Rola instytucji 10 ORGAN REPREZENTUJĄCY SKARB PAŃSTWA 5. Administrator hipoteki Podrubryka 4.4.3 - Jednostka samorządu terytorialnego (związek międzygminny) 11. Hipoteka lub roszczenie uprawnione z pterwszeństwa 12. Księga wspótobciążona 13. Inne informacje 14. Numer hipoteki w RZHLZ 1. A: nr księgi wieczystej B: nr hipoteki (roszczenia) 15. Rodzaj zmiany 1. / / Podrubryka 4.4.4 - Inna osoba prawna lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną Podrubryka 4.4.5 - Osoba Fizyczna Wierzyciel hipoteczny Podrubryka 4.4.2 - Skarb Państwa Lp- Numer i nazwa pola Indeks wpisu Treść pola WOJEWODA MAZOWIECKI Strona 10/20 Strona 16 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30.08/52/2012 Sygnatura wniosku PL1P/30.08/S2/2012 1. Podstawa oznaczenia (sprostowania) WYPIS 2 REJESTRU GRUNTÓW WUG.II.RK.74S6-340/2003 2. Data sporządzenia 2003-02 10 3. Nazwa organu PREZYDENT MIASTA PŁOCKA 4. Siedziba organu Położenie dokumentu Położenie dokumentu 5. Numer karty akt 5 6. Numer księgi / 00094033/ 2 Dane o wniosku 02. KW. / / 00002532 / 03 / Numer i nazwa pola Rubryka - Podstawa oznaczenia (sprostowania) Indeks Treść pola 1. Podstawa oznaczenia (sprostowania) WYRYS Z MAPY EWIDENCYJNEJ NR 472/03 2. Data sporządzenia 2003-03-25 3. Nazwa organu PREZYDENT MIASTA PŁOCKA 4. Siedziba organu Położenie dokumentu Położenie dokumentu 5. Numer karty akt» / 6. Numer księgi / 00037668 / 3 Dane o wniosku DZ.KW. / / 00002532 / 03 / Podrubryka - Akt notarialny \ Numer i nazwa pola Indeks Treść pola ' 1. Tytuł aktu UMOWA ZAMIANY 2. Numer rep A 3101/2003 3. Data sporządzenia 2003-04-18 Notariusz 4. Imię pierwsze HANNA Położenie dokumentu 5. Imię drugie 6. Nazwisko / pierwszy człon nazwiska złożonego 7. Drugi człon nazwiska złożonego BANUCHA 8. Siedziba PŁOCK 9. Numer karty akt Położenie dokumentu 10. Numer księgi / 00094032/ 4 Dane o wniosku D2. KW. / PU? / 0000* 38 / 03 / 001 Podrubryka - Akt notarialny Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. Tytuł aktu UMOWA USTANOWIENIA PRAWA UŻYTKOWANIA 2. Numer rep A 5197/2003 3. Data sporządzenia 2003-07-04 3! m lis Notariusz 4. Imię pierwsze HANNA S. Imię drugie 6. Nazwisko / pierwszy BANUCHA człon nazwiska złożonego 7. Drugi człon nazwiska złożonego 8. Siedziba PŁOCK Położenie dokumentu Położenie dokumentu 9. Numer karty akt 26-27 10. Numer księgi / / 15 Dane o wniosku PZ. KW./PUP/00010967 / 06 / 001 i V Rubryka - Podstawa oznaczenia (sprostowania) Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. Podstawa oznaczenia (sprostowania) WYRYS Z MAPY EWIDENCYJNO X- Data sporządzenia 2006-04-14 3.\Nazwa organu j Jiiedziba organu PŁOCK J Położenie dokumentu / Położenie dokumentu 5. Numer karty akt 42 / * 6. Numer księgi PREZYDENT MIASTA PŁOCKA Dane o wniosku OZ. KW. / PllP / 00010967 / 06 / 001 Rubryka - Podstawa oznaczenia (sprostowania) Numer i nazwa pola Indeks Treść pola 1. Podstawa oznaczenia (sprostowania) WYPIS 2 REJESTRU GRUNTÓW I BUDYNKÓW 2. Data sporządzenia 2006-04-12 3. Nazwa organu PREZYDENT MIASTA PŁOCKA 4. Siedziba organu PŁOCK Położenie dokumentu Położenie dokumentu 5. Numer karty akt 43 50 6. Numer księgi / / Dane o wniosku OZ. KW. / PL1P / 00010967 / 06 / 001 Podrubryka - Akt notarialny Numer i nazwa pola Indeks Treść pola Wpfiu 1. Tytuł aktu UMOWA USTANOWIENIA PRAWA UŻYTKOWANIA 2. Numer rep A 13408/2006 3. Data sporządzenia 2006-11-16 Notariusz 4. Imię pierwsze HANNA 5. Imię drugie 6. Nazwisko / pierwszy BANUCHA Strona 13/20 Strona 16 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30.08/52/2012 Położenie dokumentu człon nazwiska złożonego 7. Drugi człon nazwiska złożonego 8. Siedziba 9. Numer karty akt 10. Numer księgi PŁOCK Położenie dokumentu 36-40 H 177 Dane o wniosku OZ. KW. / PUP / 00010967 / 06 / 001 Numer i nazwa pola Podrubryka - Akt notarialny Indeks Treść pola Sygnatura wniosku PL1P/30.08/S2/2012 10 Dane o wniosku DZ. KW. / PUP / 00011146 / 09 / 002 Podrubryka - Akt notarialny Numer i nazwa pola! indeks Treść pola 1. Tytuł aktu OŚWIADCZENIE O USTANOWIENIU HIPOTBJ wpisu 2. Numer rep A 6631/2009 3. Data sporządzenia 2009-09-16 Notariusz 4. Imię pierwsze MARIA 5. Imię drugie 6. Nazwisko / pierwszy człon nazwiska 1. Tytuł aktu 2. Numer rep A 3. Data sporządzenia 4. Imię pierwsze 5. Imię drugie 6. Nazwisko / pierwszy człon nazwiska złożonego 7. Drugi człon nazwiska złożonego 8. Siedziba H UMOWA USTANOWIENIA PRAWA UŻYTKOWANIA 5197/2003 2003-07-04 HANNA Położenie dokumentu Położenie dokumentu 9. Numer karty akt 26-27 10. Numer księgi f/ / Dane o wniosku DZ. KW. / PUP i 00011146 / 09 / 001 1. Tytuł aktu 2. Numer rep A 3. Data sporządzenia Notariusz Położenie dokumentu Numer i nazwa pola 4. Imię pierwsze 5. Imię drugie 6. Nazwisko / pierwszy człon nazwiska złożonego 7. Drugi człon nazwiska z łożonego 9. Numer karty akt 10. Numer księgi Podrubryka - Akt notarialny -! Treść pola OŚWIADCZENIE O USTANOWIENIU HIPOTEKI 6631/2009 2009-09-16 MARIA Położenie dokumentu i Położenie dokumentu 6. Nazwisko / pierwszy człon nazwiska złożonego 7. Drugi człon nazwiska złożonego 8. Siedziba 9. Numer karty akt V- 10. Numer księgi 62-64 JANOWSKA Położenie dokumentu 62-64 \ T T DZ. KW. / PUP / 00011146 / 09 / 003 Podrubryka - Akt notarialny Indeks Treść pola OŚWIADCZENIE O USTANOWIENIU HIPOTEKI 6631/2009 2009-09 16 MARIA Położenie dokumentu 62-64 12 Dane o wniosku OZ. KW. / PL1P / 00011146 / 09 / 004 1. Tytuł aktu 2. Numer rep A 3. Data sporządzenia Notariusz Numer i nazwa poła 4. Imię pierwsze II Podrubryka - Akt notarialny Indeks Treść pola OŚWIADCZENIE O USTANOWIENIU HIPOTEKI 5631/2009 2009-09-16 MARIA Strona 15/20 Strona 16 / 20

Sygnatura wniosku PllP/30.08/52/2012 Sygnatura wniosku PLlP/30.08/52/2012 Nr 5. Imię drugie 6. Nazwisko / pierwszy ; ALICJA człon nazwiska złożonego 7. Drugi człon nazwiska złożonego 8. Siedziba JANOWSKA Położenie dokumentu Położenie dokumentu 9. Numer karty akt 62-64 10. Numer księgi i" Zestawienie rubryk danych o wnioskach i chwil wpisów 1. Podrubryka - Dane o wniosku Numer i nazwa pola Treść pola Kod żąd. 1. Chwila wpływu 2003-04-18 13:20:00 / 2. Rodzaj dziennika DZ. KW. jt f 3. Numer dziennika / 00002532 / 03 / [ f ęjj 4. Czy z urzędu NIE y ± Położenie wniosku 5. Numer karty akt 6. Numer księgi / / V Podrubryka - Chwila wpisu 1. Chwila wpisu 2003-07-24 2. Podrubryka - Dane o wniosku Numer i nazwa pola Treść pola Kod żąd. 1. Chwila wpływu 2003-07-09 10:42:00 2. Rodzaj dziennika DZ. KW 3. Numer dziennika PL1P / 00004638 / 03 / 001 juztko 4. Czy z urzędu NIE Położenie wniosku 5. Numer karty akt 26-27 6. Numer księgi / / Podrubryka - Chwila wpisu 1. Chwila wpisu 2004-11 -04-10.22.53.203657 3. Podrubryka - Dane o wniosku Numer i nazwa pola Treść pola! Kod żąd. 1. Chwila wpływu 2006-11-2109:13:28 2. Rodzaj dziennika DZ. KW. 3. Numer dziennika PL1P/00010967/06/001 jogpkw 4. Czy z urzędu NIE Położenie wniosku 5. Numer karty akt 34-40 6. Numer księgi / / Podrubryka - Chwila wpisu 1. Chwila wpisu 2006-12-14-12.39.30.882308 7 - Mn' 4. Podrubryka - Dane o wniosku Numer i nazwa pola Treść pola Kod żąd. 1. Chwila wpływu 2009-09-21 10:34:41 2. Rodzaj dziennika DZ. KW. 3. Numer dziennika PUP/ 00011146/ 09/ 001 WHIPO 4. Czy z urzędu NIE Położenie wniosku 5. Numer karty akt 61-64 6. Numer księgi / / Podrubryka - Chwila wpisu 1. Chwila wpisu 2009-10-06-12.24.56.674865 5. Podrubryka - Dane o wniosku Numer i nazwa pola Treść pola Kod żąd. 1. Chwila wpływu 2009-09-21 10:34:44 2. Rodzaj dziennika DZ. KW. ^ 3. Numer dziennika PUP/00011146 / 09 / 002 WHIPO r A 4. Czy z urzędu NIE Położenie wniosku 5. Numer karty akt 61-64 - 6. Numer księgi / / K) Podrubryka - Chwila wpisu * / 1. Chwila wpisu. i.. Podrubryka - Dane o wniosku 2009-10-06-12.24.56.674865 Numer i nazwa pola Treść pola Kod żąd. 1. Chwila wpływu 2009-09-21 10:34:44 2. Rodzaj dziennika DZ. KW. 3. Numer dziennika PUP / 00011146 / 09 / 003 WHIPO 4. Czy z urzędu NIE Położenie wniosku 5. Numer karty akt 61-64 6. Numer księgi / / Podrubryka - Chwila wpisu 1. Chwila wpisu 2009-10-06-12.24.56.674865 7. Podrubryka - Dane o wniosku Numer i nazwa pola Treść pola Kod żąd. 1. Chwila wpływu 2009-09-21 10:34:44 2. Rodzaj dziennika DZ. KW. 3. Numer dziennika PUP/00011146 / 09 / 004 ] WHIPO 4. Czy z urzędu NIE Położenie wniosku 5. Numer karty akt 61-64 6. Numer księgi / / Podrubryka - Chwila wpisu 1. Chwila wpisu 2.009-10-06-12.24.56.67486S nr.» 152M* (Uli»20U-0»» 1047] Strona 17/20 Strona 18/20 (tmuk.a010400ae.gu) (MlnaeilKM

"Indeks " (indeks podstaw wpisu) - oznac/a numer, pod którym w "Zestawieniu rubryk - podstaw wpisów", znajdującym sie po wszystkich działach księgi wieczystej, opisany został dokument stanowiący podstawę dokonania wpisu w danym polu księgi wieczystej. (OM a«i *oi) Strona 19 / 20

Sygnatura wniosku PL1P/30 08/52/2012 Adresat: WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W PŁOCKU ft» ml»!,; IM- «i «MI«HłM>l Strona 20 / 20

Repertorium A numer 52/2007 AKT NOTARIALNY Dnia trzeciego stycznia roku dwa tysiące siódmego /3.01.2007r/ ja Hanna Banucha notariusz w Płocku, prowadząca kancelarię przy ulicy Kwiatka nr 8, z urzędu sporządziłam niniejszy protokół: PROTOKÓŁ l Notariusz stwierdziła, że w komparycji aktu notarialnego sporządzonego dnia 16 listopada 2006 roku w tutejszej Kancelarii, za numerem rep. A 13408/2006 na skutek oczywistej omyłki pisarskiej w pkt. 2/ nieprawidłowo wpisano numer działki tj. zamiast: 528/1", wpisano 5278/1". Wobec powyższego pkt. 2 komparycji powołanej wyżej umowy otrzymuje brzmienie: 2. Piotr Zgorzelski, zamieszkały 09-230 Bielsk, Leszczyn Szlachecki 34/1, legitymujący się dowodem osobistym nr WL 3674990 - dwaj działający w imieniu i na rzecz jednostki samorządu terytorialnego - Województwa Mazowieckiego, pierwszy Dyrektor Departamentu Nieruchomości i Infrastruktury Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego i Drugi Dyrektor Delegatury Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Płocku, stosownie do okazanych przy akcie: uchwały nr 81/250/06 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 17 stycznia 2006 w sprawie pełnomocnictwa dla pracowników Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego, uchwały Nr 235/253/06 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 31 stycznia 2006 roku sprawie przekazania w nieodpłatne użytkowanie na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku nieruchomości położonej w Płocku przy ulicy Medycznej i Szpitalnej oznaczonej jako działki nr 527/3 i 528/1 o powierzchni łącznej 9,5995ha, z przeznaczeniem na działalność statutową, uchwały nr 445/263/06 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 7 marca 2006 roku 1

zmieniającej uchwałę w sprawie wyodrębnienia i ustanowienia nieodpłatnego użytkowania lokali położonych w Płocku przy ulicy Medycznej oraz wypisu aktu pełnomocnictwa sporządzonego przez notariusza w Warszawie -Marię Alinę Janowską dnia 21 lutego 2006 roku za nr rep. A 977/06 (adres do doręczeń: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego 03-472 Warszawa, ulica Bertolta Brechta nr 3)," Pozostałe postanowienia powołanej wyżej umowy pozostają bez zmian. Niniejszy akt stanowi integralną część aktu nr rep. A 13408/2006. IM \ 54 po: Płock.dniaJ&.crh roku JbfM^- } '

Repertorium A - / 2 0 0 6 AKT NOTARIALNY Dnia szesnastego listopada roku dwa tysiące szóstego /16.11.2006r/ przede mną Hanną Banucha, notariuszem w Płocku, w prowadzonej przeze mnie kancelarii, przy ulicy Kwiatka nr 8, stawili się: 1. Janusz Jerzy Ulatowski, zamieszkały 03-946 Warszawa, przy ulicy Brazylijskiej 13a m. 1, legitymujący się dowodem osobistym nr ADV 963327, - 2. Piotr Zgorzelski, zamieszkały 09-230 Bielsk, Leszczyn Szlachecki 34/1, legitymujący się dowodem osobistym nr WL 3674990 - dwaj działający w imieniu i na rzecz jednostki samorządu terytorialnego - Województwa \ Mazowieckiego, pierwszy Dyrektor Departamentu Nieruchomości i Infrastruktury Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego i Drugi Dyrektor Delegatury Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Płocku, stosownie do okazanych przy akcie: uchwały nr 81/250/06 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 17 stycznia 2006 w sprawie pełnomocnictwa dla pracowników Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego, uchwały Nr 235/253/06 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 31 stycznia 2006 roku sprawie przekazania w nieodpłatne użytkowanie na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku nieruchomości położonej w Płocku przy ulicy Medycznej i Szpitalnej oznaczonej jako działki nr 527/3 i 5278/1 o powierzchni łącznej 9,5995ha, z przeznaczeniem na działalność statutową, uchwały nr 445/263/06 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 7 marca 2006 roku zmieniającej uchwałę w sprawie wyodrębnienia i ustanowienia nieodpłatnego użytkowania lokali położonych w Ptecku przy ulicy Medycznej oraz wypisu aktu pełnomocnictwa sporządzonego przez notariusza w Warszawie -Marię Alinę Janowska/ania 21 lutego 2006^/ roku za nr rep. A 977/06 (adres do doręczeń/urząd Marszałkowski / / / / ^, n / t \ 0 ( ] j S / /

Województwa Mazowieckiego 03-472 Warszawa, ulica Bertolta Brechta nr 3), 3. Stanisław Kwiatkowski, zamieszkały w Płocku, przy ulicy Walecznych 8 m. 14, legitymujący się dowodem osobistym DB 8591362 - działający w imieniu i na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku - Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej wpisanego do Krajowego Rejestru Sądowego za nr KRS 0000035461 jako Kierownik Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej, stosownie do okazanego aktualnego odpisu z tegoż rejestruj-wydanego wg. stanu na dzień 17 października 2006 roku. Janusz Jerzy Ulatowski i Piotr Zgorzelski zwani w dalszej części tego aktu Przedstawicielami Województwa Mazowieckiego" oświadczyli, że pełnomocnictwo na podstawie którego działają nie wygasło, ani nie zostało odwołane. UMOWA USTANOWIENIA PRAWA UŻYTKOWANIA S 1 Przedstawiciele Województwa Mazowieckiego oświadczyli, że reprezentowane przez nich Województwo Mazowieckie jest między innymi właścicielem: 1/ zabńdowanej nieruchomości położonej w Płocku, przy ulicy Medycznej, oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków numerami 527/3 (pięćset dwadzieścia siedem łamane przez trzy) i 528/1 (pięćset dwadzieścia osiem łamane przez jeden), zawierającej powierzchni łącznej 9,5995 ha (dziewięć hektarów i pięć tysięcy dziewięćset dziewięćdziesiąt pięć metrów kwadratowych), wolnej od ograniczonych praw rzeczowych, objętej księgą wieczystą prowadzoną dla większej nieruchomości przez Sąd Rejonowy w Płocku VI Wydział Ksiąg Wieczystych nr PL1P/00088011/5, II/ lokalu niemieszkalnego numer 51 (pięćdziesiąt jeden), stanowiącego odrębną nieruchomość, o powierzchni użytkowej 259,54m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, z własnością którego związany jest udział wynoszący 25954/127495 części wspólnych budynku i innych urządzeń, które nie służą wyłącznie do użytku właścicieli poszczególnych lokali lub dotychczasowego właściciela nieruchomości ze względu na należące do niego nie wyodrębnione lokale oraz udział wynoszący 25954/127495 części prawa wieczystego użytkowania nieruchomości objętej księgą wieczystą nr PL1 P/00094792/8, wolnego od ograniczonych praw rzeczowych, objętego księgą wieczystą nr PL1P 2

f I / /00100968/9 prowadzoną przez Wydział VI Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego w Płocku, III/ lokalu mieszkalnego numer 1 (jeden), stanowiącego odrębną nieruchomość, o powierzchni użytkowej 20,0 lm 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, z własnością którego związany jest udział wynoszący 2001/127495 części wspólnych budynku i innych urządzeń, które nie służą wyłącznie do użytku właścicieli poszczególnych lokali lub dotychczasowego właściciela nieruchomości ze względu na należące do niego nie wyodrębnione lokale oraz udział wynoszący 2001/127495 części prawa wieczystego użytkowania nieruchomości objętej księgą wieczystą nr PL1 P/00094792/8, wolnego od ograniczonych praw rzeczowych, objętego księgą wieczystą nr PL1P /00100972/0 prowadzoną przez Wydział VI Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego w Płocku, IV/ lokalu mieszkalnego numer 48 (czterdzieści osiem), stanowiącego odrębną nieruchomość, o powierzchni użytkowej 20,20m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, z własnością którego związany jest udział wynoszący 2020/127495 części wspólnych budynku i innych urządzeń, które nie służą wyłącznie do użytku właścicieli poszczególnych lokali lub dotychczasowego właściciela nieruchomości ze względu na należące do niego nie wyodrębnione lokale oraz udział wynoszący 2020/127495 części prawa wieczystego użytkowania nieruchomości objętej księgą wieczystą nr PL1 P/00094792/8, wolnego od ograniczonych praw rzeczowych, objętego księgą wieczystą nr PL1P /00100973/7 prowadzoną przez Wydział VI Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego w Płocku, V/ lókalu mieszkalnego numer 23 (dwadzieścia trzy), stanowiącego odrębną nieruchomość, o powierzchni użytkowej 20,16m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, z własnością którego związany jest udział wynoszący 2016/127495 części wspólnych budynku i innych urządzeń, które nie służą wyłącznie do użytku właścicieli poszczególnych lokali lub dotychczasowego właściciela nieruchomości zę względu na należące do niego nie wyodrębnione lokale oraz udział wynoszący 2016/127495 części prawa wieczystego użytkowania nieruchomości objętej księgą wieczystą nr PL1 P/00094792/8, wolnego od ograniczonych praw rzeczowych, objętego księgą wieczystą nr PL1P /00100974/4 prowadzoną przez Wydział VI Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego w Płocku, VI/ lokalu mieszkalnego numer 21 (dwadzieścia jeden), stanowiącego odrębną nieruchomość, o powierzchni użytkowej 19,60m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, z własnością którego związany jest udział wynoszący 1960/127495 części wspólnych budynku i innych urządzeń, które nie służą wyłącznie do użytku właścicieli poszczególnych lokali lub dotychczasowego właściciela nieruchomości ze względu na należące do niego nie wyodrębnione lokale ora^udział wynoszący 1960/127495 części prawa wieczystego użytkowania nierachómości objętej księgą wieczystą nr PL1 P/00094792/8, wolnego od ograniczon/ch praw rzeczp\v%ch, d 0

objętego księgą wieczystą nr PL1P /00100975/1 prowadzoną przez Wydział VI Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego w Płocku, VII/ lokalu mieszkalnego numer 10 (dziesięć), stanowiącego odrębną nieruchomość, o powierzchni użytkowej 20,30m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 24, z którego własnością związany jest udział wynoszący 2030/127383 części wspólnych budynku i innych urządzeń, które nie służą wyłącznie do użytku właścicieli poszczególnych lokali lub dotychczasowego właściciela nieruchomości ze względu na należące do niego nie wyodrębnione lokale oraz udział wynoszący 2030/127383 części prawa wieczystego użytkowania nieruchomości objętej księgą wieczystą nr PL1 P/00095000/7, wolnego od ograniczonych praw rzeczowych, objętego księgą wieczystą nr PL1P /00100976/8 prowadzoną przez Wydział VI Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego w Płocku, VIII/ lokalu mieszkalnego numer 46 (czterdzieści sześć), stanowiącego odrębną nieruchomość, o powierzchni użytkowej 20,00m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 24, z własnością którego związany jest udział wynoszący 2000/127383 części wspólnych budynku i innych urządzeń, które nie służą wyłącznie do użytku właścicieli poszczególnych lokali lub dotychczasowego właściciela nieruchomości ze względu na należące do niego nie wyodrębnione lokale oraz udział wynoszący 2000/127383 części prawa wieczystego użytkowania nieruchomości objętej księgą wieczystą nr PL1 P/00095000/7, wolnego od ograniczonych praw rzeczowych, objętego księgą wieczystą nr PL1P /00100977/5 prowadzoną przez Wydział VI : Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego w Płocku. Powyższe oświadczenia sprawdziłam z treścią odpisów z ksiąg wieczystych wydanych przez Centralną Informację Ksiąg Wieczystych Centralę w Warszawie nr PL1P/ 00088011/5 dnia 17 stycznia 2006 roku oraz PL1 P/00100976/8, PL1 P/00100975/1, PL1 P/00100974/4, PL1 P/00100973/7, PL1 P/00100972/0, PL1 P/00100968/9, PL1 P/00100977/5 z dnia 23 października 2006 roku. Przedstawiciele Województwa Mazowieckiego zapewnili, że opisana wyżej nieruchomość oraz lokale nie są obciążone długami ani ograniczeniami w zbywaniu nie ujawnionymi w księgach wieczystych oraz że w stosunku do opisanej wyżej nieruchomości oraz lokali nie toczy się postępowanie administracyjne dotyczące prawidłowości jej nabycia przez Województwo Mazowieckie. Przy akcie okazano: 1/ wypis z rejestru gruntów i budynków obejmujący nieruchomość objętą księgą wieczystą nr PL1P/00088011/5, 2/ wyrys z mapy ewidencyjnej przyjęty do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w Urzędzie Miasta Płocka dnia 14 kwietnia 2006 roku za nr Dz. 904/06, 3/ odpis uchwały Nr 27/01 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 7 maja 2001 roku sprawie upoważnienia do przekazywania w nieodpłatne użytkowanie

t / nieruchomości Województwa Mazowieckiego na rzecz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i kolumn transportu sanitarnego, 4/ uchwałę Nr 235/253/06 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 31 stycznia 2006 roku sprawie przekazania w nieodpłatne użytkowanie na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku nieruchomości położonej w Płocku przy ulicy Medycznej i Szpitalnej oznaczonej jako działki nr 527/3 i 528/1 o powierzchni łącznej 9,5995ha, z przeznaczeniem na działalność statutową - 5/ protokół uzgodnień z ustalenia warunków umowy o ustanowieniu przez Województwo Mazowieckie nieodpłatnego użytkowania na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku, na nieruchomości położonej w Płocku, przy ulicy Medycznej jako działki nr 527/3 i 528/1 o powierzchni łącznej 9,5995ha, podpisany dnia 18 kwietnia 2006 roku, z którego wynika że: 1.Województwo Mazowieckie przekaże Wojewódzkiemu Szpitalowi Zespolonemu w Płocku w nieodpłatne użytkowanie, na czas nie oznaczony, wyżej opisaną nieruchomość, z przeznaczeniem na działalność statutową, 2. Szpital, jako użytkownik ww. nieruchomości, będzie dokonywał na swój koszt napraw i nakładów związanych ze zwykłym korzystaniem z nieruchomości oraz uiszczał podatki i inne opłaty publicznoprawne związane z nieruchomością 3. O planowanych naprawach i nakładach oraz zmianach przedmiotu umowy nie związanych ze zwykłym korzystaniem z nieruchomości, użytkownik będzie każdorazowo powiadamiał Zarząd Województwa, który będzie mógł zakazać użytkownikowi dokonywania ulepszeń lub zmian, w terminie 1 miesiąca, licząc od dnia powiadomienia, jeżeli uzna, że jest to sprzeczne z interesem Województwa. W braku sprzeciwu Zarządu Województwa użytkownik dokonuje napraw, nakładów i zmian na koszt własny. Poniesione koszty nie podlegają zwrotowi po ustaniu prawa użytkowania. 4. Szpital zobowiązany będzie ubezpieczyć przedmiot użytkowania od ryzyk mogących mu zaszkodzić. 5. Przedstawiciele Województwa Mazowieckiego oświadczają, że ww. nieruchomość jest wolna od obciążeń na rzecz osób trzecich. 6. Wartość rynkowa działek wraz z zabudowaniami wynosi na dzień 28.02.2006r. 8.112.606,61zł. * 7. Koszty zawarcia akty notarialnego ponosi Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocku. 6/ uchwałę Nr 678/186/05 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 4 maja 2005 roku sprawie wyodrębnienia i ustanowienia nieodpłatnego użytkowania lokali położonych w Płocku przy ulicy Medycznej, 7/ uchwałę nr 445/263/06 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 7 marca 2006 roku zmieniającą uchwałę w sprawie wyodrębnienia i ustanowienia nieodpłatnego użytkowania lokali położonych w Płocku przyulicy Medycznej, '77 / ///, 5

8/ protokół uzgodnień z ustalenia warunków umowy o ustanowieniu przez Województwo Mazowieckie nieodpłatnego użytkowania na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku odrębnej własności lokali, tj między innymi: -lokalu niemieszkalnego numer 51 (pięćdziesiąt jeden), o powierzchni użytkowej 259,54m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, -lokalu mieszkalnego numer 1 (jeden), o powierzchni użytkowej 20,0lm 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, -lokalu mieszkalnego numer 48 (czterdzieści osiem), o powierzchni użytkowej 20,20m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, -lokalu mieszkalnego numer 23 (dwadzieścia trzy), o powierzchni użytkowej 20,16m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, -lokalu mieszkalnego numer 21 (dwadzieścia jeden), o powierzchni użytkowej 19,60m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 22, -lokalu mieszkalnego numer 10 (dziesięć), o powierzchni użytkowej 20,30m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 24, -lokalu mieszkalnego numer 46 (czterdzieści sześć), o powierzchni użytkowej 20,00m 2, położonego w Płocku, przy ulicy Medycznej 24, z którego treści protokołu wynika że: 1.Województwo Mazowieckie przekaże Wojewódzkiemu Szpitalowi Zespolonemu w Płocku w nieodpłatne użytkowanie, na czas nie oznaczony, wyżej opisane nieruchomości, z przeznaczeniem na działalność statutową, 2. Szpital>jako użytkownik ww. nieruchomości, będzie dokonywał na swój koszt napraw i nakładów związanych ze zwykłym korzystaniem z nieruchomości oraz uiszczał podatki i inne opłaty publicznoprawne związane z nieruchomością, 3. O planowanych naprawach i nakładach oraz zmianach przedmiotu umowy nie związanych ze zwykłym korzystaniem z nieruchomości, użytkownik będzie każdorazowo powiadamiał Zarząd Województwa, który będzie mógł zakazać użytkownikowi dokonywania ulepszeń lub zmian, w terminie 1 miesiąca, licząc od dnia powiadomienia, jeżeli uzna, że jest to sprzeczne z interesem Województwa. W braku sprzeciwu Zarządu Województwa użytkownik dokonuje napraw, nakładów i zmian na koszt własny. Poniesione koszty nie podlegają zwrotowi po ustaniu prawa użytkowania. - 4. Szpital zobowiązany będzie ubezpieczyć przedmiot użytkowania od ryzyk mogących mu zaszkodzić. - 5. Przedstawiciele Województwa Mazowieckiego oświadczają, że ww. nieruchomość jest wolna od obciążeń na rzecz osób trzecich. 6. Wartość rynkowa przedmiotu użytkowania wynosi łącznie na dzień 6.12.2004r. 363.806zł. 7. Koszty zawarcia akty notarialnego ponosi Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocku.

2 Przedstawiciele Województwa Mazowieckiego oświadczyli, że działając w imieniu i na rzecz Województwa Mazowieckiego opisane wyżej nieruchomości, tj: - zabudowaną nieruchomość położoną w Płocku, przy ulicy Medycznej, oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków numerami 527/3 i 528/1, zawierającą powierzchni łącznej 9,5995ha, -lokal niemieszkalny numer 51 stanowiący odrębną nieruchomość wraz ze związanymi z jego własnością prawami, objęty księgą wieczystą nr PL1P /00100968/9, - lokal mieszkalny numer 1, stanowiący odrębną nieruchomość wraz ze związanymi z jego własnością prawami, objęty księgą wieczystą nr PL1P /00100972/0, - lokal mieszkalny numer 48, stanowiący odrębną nieruchomość wraz ze związanymi z jego własnością prawami, objęty księgą wieczystą nr PL1P /00100973/7, - lokal mieszkalny numer 23, stanowiący odrębną nieruchomość wraz ze związanymi z jego własnością prawami, objęty księgą wieczystą nr PL1P /00100974/4, - lokal mieszkalny numer 21, stanowiący odrębną nieruchomość wraz ze związanymi z jego własnością prawami, objęty księgą wieczystą nr PL1P /00100975/1, - lokal mieszkalny numer 10, stanowiący odrębną nieruchomość nr PL1P /00100976/8, - lokal mieszkalny numer 46, stanowiący odrębną nieruchomość wraz ze ^wiązanymi z jego własnością prawami, objęty księgą wieczystą nr PL1P 700100977/5 o d d a j ą Wojewódzkiemu Szpitalowi Zespolonemu w Płocku w bezpłatne Użytkowanie na czas nieokreślony z przeznaczeniem na działalność statutową. Stanisław Kwiatkowski działający w imieniu i na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku oświadczył, że na powyższe ustanowienie prawa J użytkowania wyraża zgodę. 3 Zgodnie z umową stron Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocku, jako użytkownik przedmiotowych nieruchomości, będzie dokonywał na swój koszt napraw i nakładów związanych ze zwykłym korzystaniem z nieruchomości oraz uiszczał podatki i inne opłaty publicznoprawne związane z nieruchomością oraz każdorazowo powiadamiał właściciela o planowanych naprawąch i nakładach oraz zmianach przedmiotu umowy nie związanych ze zwyjszfym korzystaniem y A '* /7/ " i

nieruchomości. Zarząd Województwa, będzie mógł zakazać użytkownikowi dokonywania ulepszeń lub zmian, w terminie jednego miesiąca, licząc od dnia powiadomienia, jeżeli uzna, że jest to sprzeczne z interesem Województwa. Po uzyskaniu zgody Zarządu Województwa użytkownik dokonywać będzie napraw, nakładów i zmian na koszt własny. Poniesione koszty nie podlegają rozliczeniu po ustaniu prawa użytkowania. Stanisław Kwiatkowski działający w imieniu i na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku oświadczył, że zobowiązuje się spełnić inne warunki określone w opisanych wyżej protokołach uzgodnień. 4 Wydanie nieruchomości i przejście posiadania zależnego już nastąpiło. 5 Przedstawiciele Województwa Mazowieckiego w imieniu reprezentowanej jednostki samorządu terytorialnego - Województwa Mazowieckiego oraz Przedstawiciel Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku wnoszą do Sądu Rejonowego w Płocku na podstawie aktu niniejszego i wypisu z rejestru gruntów o: 1/ odłączenie z księgi wieczystej nr PL1P/00088011/5 zabudowanej nieruchomości położonej w Płocku, przy ulicy Medycznej, oznaczonej w ewidencji gruntów i budyniów numerami 527/3 i 528/1, zawierającej powierzchni łącznej 9,5995ha i przyłączenie tej nieruchomości do nieruchomości objętej księgą wieczystą nr PL1P /00094033/0 z zaznaczeniem, że prawo użytkowania na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku /REGON 000650070/ obciąża działki 527/3, 528/1 i 526/2 objęte księgą, 2/ dokonanie w dziale III księgi wieczystej nr PL1P/00100977/5 wpisu prawa użytkowania lokalu objętego księgą na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku /REGON 000650070/, 3/ dokonanie w dziale III księgi wieczystej nr PL1P/00100968/9 wpisu prawa użytkowania lokalu objętego księgą na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku /REGON 000650070/, 4/ dokonanie w dziale III księgi wieczystej nr PL1 P/00100972/0 wpisu prawa użytkowania lokalu objętego księgą na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku /REGON 000650070/, 5/ dokonanie w dziale III księgi wieczystej nr PL1 P/00100973/7 wpisu prawa użytkowania lokalu objętego księgą na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku /REGON 000650070/, 6/ dokonanie w dziale III księgi wieczystej nr PL1 P/00100974/4 wpisu prawa użytkowania lokalu objętego księgą na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku /REGON 000650070/, 8

7/ dokonanie w dziale III księgi wieczystej nr PL1P/00100975/1 wpisu prawa użytkowania lokalu objętego księgą na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku /REGON 000650070/, 8/ dokonanie w dziale III księgi wieczystej nr PL1 P/00100976/8 wpisu prawa użytkowania lokalu objętego księgą na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku /REGON 000650070/. Pouczyłam strony o środku odwoławczym od wpisów dokonanych z wniosku zawartego w akcie niniejszym. Strony podają adresy do doręczeń: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego 03-472 Warszawa, ulica Bertolta Brechta nr 3 oraz Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocku, 09-400 Płock ul.medyczna 19. H. 6 Koszty tego aktu ponosi Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocku. 7 Opłaty pobrano od kwoty 1.695.282,50 zł (jeden milion sześćset dziewięćdziesiąt pięć tysięcy dwieście osiemdziesiąt dwa złote i pięćdziesiąt groszy) stanowiącej roczną wartość prawa użytkowania skapitalizowaną wg. przewidzianego przez prawo mnożnika. ; ^ \ 8 Pobranó: 1/ 7.648,00 zł (siedem tysięcy sześćset czterdzieści osiem" złotych) tj. 7.448+200 tytułem taksy notarialnej na podstawie 3, 16 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 czerwca 2004 roku w sprawie taksy notarialnej (Dz. U. nr 148, poz. 1564 z 2004 roku), 2/ 1.648,56 zł (jeden tysiąc sześćset czterdzieści osiem złotych i pięćdziesiąt sześć groszy) tytułem 22% podatku VAT od usługi notarialnej na podstawie art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (Dz. U. nr 54, poz. 535 z 2004 r), 3/ 1.660,00 zł (jeden tysiąc sześćset sześćdziesiąt złotych) tj. 8x200+60 tytułem opłaty sądowej od wniosku o wpis do księgi wieczystej na podstawie art. 42 ust. 1 oraz art. 44 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. nr 167, poz. 1398 z 2005 roku). Niniejsza czynność nie jest przedmiotem podatku od czynności cywilnoprawnych na podstawie art. 1 ustawy z dnia 9 września 2000 roku ustawy o podatku od czynności cywilnoprawnych (tekst jedn. z dnia 15 marca 2005 r Dz. U. nr 41, poz. 399 z ze zm.),

A k t ten został odczytany, przyjęty i podpisany. (A/i^lLo t - y o ^ t o ^ n /M M a OrjdJUL*- i

0RYG11 POWSZECHNY ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych dla klienta korporacyjnego (grupa stat. K2) Polisa Nr 1WA E586 0003,,,. Spoifcii Akcyjna Ottowi Regionalny w W, raaiwje Ubezpieczenie newe/wznowione*) Ubezpieczenie roczne/1 Nr poprzedniej polisy OWA E586 0003 Typ Klienta:! I Ubezpieczający: Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocki im. Marcina Kacprzaka ul. Medyczna 19 09-400 Płock Regon:000650070 NIP: 774-24-11-908 PKD: 86.10 Z - Działalność szpitali Ubezpieczony: Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocki im. Marcina Kacprzaka ul. Medyczna 19 09-400 Płock Regon:000650070 NIP: 774-24-11-908 PKD: 86.10 Z - Działalność szpitali Miejsce ubezpieczenia: Okres ubezpieczenia: Ul. Medyczna 19, 09-400 Płock - Szpital Ul. Medyczna 22/51, 09-400 Płock - POZ Na Winnicach" (lokal w bloku mieszkalnym) 22.12.2011 do 21.12.2012. Przedmiot ubezpieczenia: Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Stawka Składka Grupa 1-2 KŚT 107.086.765,46 0,352%o 37 694,54 Grupa 3-8 KST 73.571.726,10 0,352%o 25 897,25 Niskocenne składniki majątku 2.000.000,00 0,352%o 704,00 Środki obrotowe własne i 0,352%o 598,40 1.700.000,00 powierzone Mienie osób trzecich 20.000,00 0,777%o 15,54 Nakłady inwestycyjne we własne 0,352%o 65,16 185.100,00 środki trwałe Mienie najmowane (wykaz mienia 0,667%o 146,31 tego mienia znajduje się w tabeli 219.350,00 poniżej) Gotówka 50.000,00 0,998%o 49,90 Szyby i irine przedmioty szklane 15.000,00 0.994%o 14,91 ŁĄCZNIE: 65 186,00 ; 1 ' d- 'ał Ciospoda! fjbi.om w ciii- TO! SA OtldziałRegionalny w Wa Pion Klienta korporacyjne;:/' u-i 12 208 47 2K, (i! 22.JÓS 4x I vv\uv. pzu.pl u). lvosta30: Mi 838 Warszawa v 1

Systemy i sumy ubezpieczenia a) Środki trwałe (grupy 1-8)- sumy stałe, wg wartości księgowej brutto, b) Środki obrotowe - sumy stałe, wg wartości nabycia, limit odpowiedzialności c) Niskowartościowe składniki majątku - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności d) Mienie osób trzecich - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności e) Gotówka - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności, f) Nakłady inwestycyjne we własne środki trwałe - sumy stałe, z limitem odpowiedzialności g) Mienie najmowane - sumy stałe z limitem odpowiedzialności, h) Szyby od stłuczenia - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności. Zakres ubezpieczenia: ^ pożar/ogień (w tym bez widocznego płomienia), dym, sadza, ^ bezpośrednie i pośrednie uderzenia pioruna, s upadek statku powietrznego, </ wybuch/eksplozja, implozja, s wiatr, huragan, ^ powódź, spływ wód po zboczach, s deszcz nawalny, s lawina, śnieg, grad, s szkody powstałe wskutek naporu śniegu lub lodu na ubezpieczone mienie, s zalanie w wyniku topnienie śniegu lub lodu zalegającego na dachach lub innych elementach - limit odpowiedzialności 200.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia, ^ osunięcia i zapadania się ziemi, trzęsienia ziemi, s zalanie poprzez wydostawanie się cieczy lub pary z urządzeń wodnokanalizacyjnych lub technologicznych, w tym także szkody powstałe wskutek cofnięcia się cieczy w systemach kanalizacyjnych, szkody spowodowane awarią urządzeń tryskaczowych, a także szkody w przewodach i urządzeniach wodociągowych, kanalizacyjnych, centralnego ogrzewania lub innych urządzeniach technologicznych (w tym również znajdujących się na zewnątrz budynków), w tym spowodowane przez zamarznięcia lub pęknięcia, s uderzenie pojazdu, w tym pojazdu stanowiącego własność ubezpieczającego, v upadek drzew, budynków lub budowli, masztów i innych obiektów również należących do ubezpieczającego lub znajdujących się na jego terenie, s huk ponaddźwiękowy, s zanieczyszczenia lub skażenia ubezpieczonego mienia w wyniku powyższych zdarzeń, f dewastację/wandalizm, s szkody zniszczenie ubezpieczonego mienia powstałe wskutek akcji ratunkowej prowadzonej w związku z zaistniałymi zdarzeniami losowymi objętymi umową ubezpieczenia, ^ koszty ewakuacji związanej z otrzymaniem informacji o zagrożeniu życia, zdrowia lub mienia, niezależnie od tego czy zagrożenie było faktyczne czy nie (limit odpowiedzialności 30 000, 00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia), ^ inne ryzyka dodatkowe nie wyłączone wyraźnie w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Zakres ochrony zostaje rozszerzony o szkody powstałe w związku z prowadzeniem w miejscu ubezpieczenia: a) prac ziemnych, b) robót budowlanych, na które zgodnie z prawem budowlanym wymagane jest pozwolenie na budowę z zastrzeżeniem, że ich realizacja nie wiąże się z naruszeniem konstrukcji nośnej budynku/budowli lub konstrukcji dachu. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje ryzyka wskazane w umowie ubezpieczenia i udzielana jest dla: a) mienia będącego przedmiotem robót budowlanych - do limitu 200.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia, b) pozostałego mienia stanowiącego przedmiot ubezpieczenia - do pełnej sumy ubezpieczenia. Zakres ubezpieczenia zostanie rozszerzony o ryzyko dewastacji rozumianej, jako celowe zniszczenie lub uszkodzenie mienia zgodnie z treścią Klauzuli wandalizmu. Franszyza redukcyjna 1000,00 zł. Franszyza integralna dla szyb od stłuczenia 200 zł iat : - ilnv w W?j( 1 I JĄ

SKŁADKA OGOŁEM DO ZAPŁATY: Słownie złotych: sześćdziesiąt pięć tysięcy sto osiemdziesiąt sześć zł 00/100 Ustala się płatność składki w czterech ratach płatnych zgodnie z poniższym: I rata w wysokości 15 186,00 zł płatna do 10.01.2012 II rata w wysokości 10 000,00 zł płatna do 10.03.2012 III rata w wysokości 10 000,00 zł płatna do 10.05.2012 IV rata w wysokości 10 000,00 zł płatna do 10.07.2012 V rata w wysokości 10 000,00 zł płatna do 10.09.2012 VI rata w wysokości 10 000,00 zł płatna do 10.11.2012 Kwotę! ta*) prosimy wpłacić na rachunek w Bank Millennium SA 08116022441610000088063590 Szczegółowy zakres ubezpieczenia na podstawie którego zawarto umowę ubezpieczenia, zawiera Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia z dnia 08.12.2011 r. oraz umowa generalna z dnia 20.12.2011 r. wraz z załącznikiem nr 1 do ww. umowy generalnej. Warunki ubezpieczenia: Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od pożaru i Lanych zdarzeń losowych dla klienta korporacyjnego ustalone Uchwałą Nr UZ/432/2007 Zarządu PZU SA z dnia 26.07.2007 r. ze zmiana^rnustalonymi Uchwalą nr UZ/65/2011 z dnia 21 lutego 2011 r które otrzymałam/em przed zawarciem umowy ubezpieczenia. / Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego pod/nie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. Sprzed Warszawa, 20.12.2011r. pieczęć i podpis w imieniu Ubezpieczającego pieczęć i podpis w imieniu PZU ŚA Klauzula informacyjna Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.j, informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Powszechny Zakład UtSezpieczeń Spółka Akcy/m z siedzibą 00-133 Warszawa, Al. Jana PawlaJI 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osolfowych oraz ich poprawiania. Klauzula dotycząca podmiotów instytucionjfi 'ch Niniejszym wyrażam zgodę na udostępniaj nym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.") D Y R E pieczęć i podpis w imieniu Ubezpieczającego Polisa Nr 1WA E586 0003 4-38-PZU SA-6194/1!"ii..:-cv; PZU SA Oddział Regionalny vv \'ar.zsiv 'ii: :o y\. Pion Klienta korporacyjne «teł. 208 4? 28, fiiks 22 308-18 łft V-K;ti.,m'- n całoul. VWW.pai.pl ul. Prosta 50,' 858 Warszawa

Systemy i sumy ubezpieczenia a) Środki trwałe (grupy 1-8)- sumy stałe, wg wartości księgowej brutto, b) Środki obrotowe - sumy stałe, wg wartości nabycia, limit odpowiedzialności c) Niskowartościowe składniki majątku - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności d) Mienie osób trzecich - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności e) Gotówka - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności, f) Nakłady inwestycyjne we własne środki trwałe - sumy stałe, z limitem odpowiedzialności g) Mienie najmowane - sumy stałe z limitem odpowiedzialności, h) Szyby od stłuczenia - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności. Zakres ubezpieczenia: s pożar/ogień (w tym bez widocznego płomienia), dym, sadza, ^ bezpośrednie i pośrednie uderzenia pioruna, ^ upadek statku powietrznego, ^ wybuch/eksplozja, implozja, wiatr, huragan, s powódź, spływ wód po zboczach, s deszcz nawalny, ^ lawina, śnieg, grad, ^ szkody powstałe wskutek naporu śniegu lub lodu na ubezpieczone mienie, ^ zalanie w wyniku topnienie śniegu lub lodu zalegającego na dachach lub innych elementach - limit odpowiedzialności 200.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia, ^ osunięcia i zapadania się ziemi, trzęsienia ziemi, s zalanie poprzez wydostawanie się cieczy lub pary z urządzeń wodnokanalizacyjnych lub technologicznych, w tym także szkody powstałe wskutek cofnięcia się cieczy w systemach kanalizacyjnych, szkody spowodowane awarią urządzeń tryskaczowych, a także szkody w przewodach i urządzeniach wodociągowych, kanalizacyjnych, centralnego ogrzewania lub innych urządzeniach technologicznych (w tym również znajdujących się na zewnątrz budynków), w tym spowodowane przez zamarznięcia lub pęknięcia, s uderzenie pojazdu, w tym pojazdu stanowiącego własność ubezpieczającego, upadek drzew, budynków lub budowli, masztów i innych obiektów również należących do ubezpieczającego lub znajdujących się na jego terenie, huk ponaddźwiękowy, s zanieczyszczenia lub skażenia ubezpieczonego mienia w wyniku powyższych zdarzeń, dewastację/wandalizm, szkody zniszczenie ubezpieczonego mienia powstałe wskutek akcji ratunkowej prowadzonej w związku z zaistniałymi zdarzeniami losowymi objętymi umową ubezpieczenia, koszty ewakuacji związanej z otrzymaniem informacji o zagrożeniu życia, zdrowia lub mienia, niezależnie od tego czy zagrożenie było faktyczne czy nie (limit odpowiedzialności 30 000, 00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia), ^ inne ryzyka dodatkowe nie wyłączone wyraźnie w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Zakres ochrony zostaje rozszerzony o szkody powstałe w związku z prowadzeniem w miejscu ubezpieczenia: a) prac ziemnych, b) robót budowlanych, na które zgodnie z prawem budowlanym wymagane jest pozwolenie na budowę z zastrzeżeniem, że ich realizacja nie wiąże się z naruszeniem konstrukcji nośnej budynku/budowli lub konstrukcji dachu. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje ryzyka wskazane w umowie ubezpieczenia i udzielana jest dla: a) mienia będącego przedmiotem robót budowlanych - do limitu 200.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia, b) pozostałego mienia stanowiącego przedmiot ubezpieczenia - do pełnej sumy ubezpieczenia. Zakres ubezpieczenia zostanie rozszerzony o ryzyko dewastacji rozumianej, jako celowe zniszczenie lub uszkodzenie mienia zgodnie z treścią Klauzuli wandalizmu. Franszyza redukcyjna 1000,00 zł. Franszyza integralna dla szyb od stłuczenia 200 zł PZU SA Oddział Regionalny w Warszawie Mon Klienia l orporiicym. 2084? 28, liii.*, 22 tos 4K 4'. uu Y A ul. Mosia 00 H 58 Warszawa j ' J

URZĄD MIASTA PŁOCKA Wydział Geodezji i Katastru Płock ul.stary Rynek 1 Nr Kancelaryjny: Województwo Powiat Jednostka ewidencyjna Obręb MAZOWIECKIE 146201_1-M. PŁOCK OOO3-MASZEWO WYPIS Z REJESTRU JEDNOSTKA REJESTROWA : G712 KW: 94033/0 WŁAŚCICIELE właściciel: Udział: 1/1 WOJEWÓDZTWO MAZOWIECKIE W WARSZAWIE siedziba: 03-472 WARSZAWA ul.brechta 3 użytkownik: udział: 1/1 WŁADAJĄCY WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W PŁOCKU siedziba: PŁOCK ul.medyczna 19 G R U N T Y Oznaczenie działki Określenie konturów - użytków POWIERZCHNIA w ha Numer księgi wieczystej Arkusz Nr Działki Bliższe określenie położenia i klas gleboznawczych użytków działki lub oznaczenie innych opis oznacz. i klas dokumentów 22 526/2 MEDYCZNA drogi dr 0.1728 0.1728 KW 94033/0 Identyfikator działki: 146201_1.0003.526/2 22 527/3 j MEDYCZNA ter.zabud.inne Bi 0.8028 0.8028 KW 94033/0 Identyfikator działki: 146201_1.0003.527/3 22 528/1 MEDYCZNA 19 ter.zabud.inne Bi 8.7967 8.7967 KW 94033/0 Identyfikator działki: 146201_1.0003.528/1 Razem powierzchnia: 9.7723 ha, słownie: dziewięćdziesiąt siedem tysięcy siedemset dwadzieścia trzy m\2 BUDYNKI Lp. 1; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA ; Funkcja: SZPITAL I ZAKŁ.OPIEKI MED."z" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 527/3 1 527/3; 1 1981 odr.własność 0 Zabudowy: 1099.80 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: /O 146201_1.0003.527/3,1_BUD - lokali: Da. iupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 2.0/; pom.przyn.: (ciąg dalszy na stronie: 2)

Jednostka Rejestrowa: G712 (Strona: 2) Województwo MAZOWIECKIE Powiat Jednostka ewidencyjna 146201_1-M. PŁOCK Obręb OOO3-MASZEWO Lp. 2; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: INNE NIEMIESZKALNE "i" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 11 528/1 ;11 1973 odr.własność 0 Zabudowy: 80.10 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: /o 146201_1.0003.528/1.11_BUD - lokali: pom.przyn.: Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; Lp. 3; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: ZBIORNIKI,SILOSY,MAGAZYNY "s" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 6 528/1 ;6 1970 odr.własność 0 Zabudowy: 137.40 KW 94033 Identyfikator budynku: 146201J.0003.528/1.6_BUD pozost.samodz 0 Użytkowa: - lokali: /O Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 4; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: SZPITAL I ZAKŁ.OPIEKI MED."z" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 19 528/1 ;19 1968 odr.własność 0 Zabudowy: 1816.40 KW 94033 Identyfikator budynku: 146201_1.0003.528/1.19_BUD pozost.samodz 0 Użytkowa: - lokali: /O Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 5; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: SZPITAL I ZAKŁ.OPIEKI MED."z" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 20 528/1 ;20 1969 odr.własność 0 Zabudowy: 229.70 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 146201 _1.0003.528/1,20_BUD - lokali: 10 Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: (ciąg dalszy na stronie: 3)

Jednostka Rejestrowa: G712 (Strona: 3) Województwo MAZOWIECKIE Powiat Jednostka ewidencyjna 146201_1-M. PŁOCK Obręb OOO3-MASZEWO Lp. 6: Adres: M. PŁOCK: ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: INNE NIEMIESZKALNE "i" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 17 528/1; 17 1968 odr.własność 0 Zabudowy: 896.20 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 146201_1.0003.528/1.17_BUD - lokali: 10 Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 7; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: BIUROWE "b" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 18 528/1 ;18 1988 odr.własność 0 Zabudowy: 305.10 KW 94033 Identyfikator budynku: 146201J.0003.528/1.18_BUD pozost.samodz 0 Użytkowa: - lokali: /O Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: i Lp. 8; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: INNE NIEMIESZKALNE "i" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 15 528/1;15 1981 odr.własność 0 Zabudowy: 28.10 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 146201_1.0003.528/1.15_BUD - lokali: 10 Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 9; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: INNE NIEMIESZKALNE "i" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 99 528/1 14 528/1 ;14 1970 odr.własność 0 Zabudowy: 585.50 KW 94033 Identyfikator budynku: 146201_1.0003.528/1.14_BUD pozost.samodz 0 Użytkowa: - lokali: 10 Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: (ciąg dalszy na stronie: 4)

Jednostka Rejestrowa: G712 (Strona: 4) Województwo MAZOWIECKIE Powiat Jednostka ewidencyjna 146201_1-M. PŁOCK Obręb OOO3-MASZEWO Lp. 10; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: INNE NIEMIESZKALNE "i" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 13 528/1 ;13 1968 odr.własność 0 Zabudowy: 1015.60 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 10 146201_1.0003.528/1.13_BUD - lokali: pom.przyn.: Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; Lp. 11; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: INNE NIEMIESZKALNE "i" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 12 528/1 ;12 1968 odr.własność 0 Zabudowy: 195.00 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 146201_1.0003.528/1.12_BUD - lokali: /o Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 12; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: PRZEMYSŁOWE "p'' Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 16 528/1 ;16 1970 odr.własność 0 Zabudowy: 672.00 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 146201_1.0003.528/1.16_BUD - lokali: 10 Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 13; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: SZPITAL I ZAKŁ.OPIEKI MED."z" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 10 528/1 ;10 1968 odr.własność 0 Zabudowy: 172.00 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 146201_1.0003.528/1.10_BUD - lokali: 10 Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: (ciąg dalszy na stronie: 5)

Jednostka Rejestrowa: G712 (Strona: 5) Województwo Powiat Jednostka ewidencyjna Obręb MAZOWIECKIE 146201_1-M. PŁOCK OOO3-MASZEWO Lp. 14; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: ZBIORNIKI,SILOSY,MAGAZYNY^s" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 9 528/1:9 1970 odr.własność 0 Zabudowy: 58.60 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 10 146201_1.0003.528/1.9_BUD - lokali: Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 15; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: ZBIORNIKI,SILOSY,MAGAZYNY "s Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 8 528/1 ;8 1970 odr.własność 0 Zabudowy: 59.80 KW 94033 Identyfikator budynku: 146201_1.0003.528/1,8_BUD pozost.samodz 0 Użytkowa: - lokali: 10 Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 16; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: ZBIORNIKI,SILOSY,MAGAZYNY "s" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 7 528/1 ;7 1970 odr.własność 0 Zabudowy: 36.90 KW 94033 Identyfikator budynku: 146201_1.0003.528/1.7_BUD pozost.samodz 0 Użytkowa: - lokali: 10 Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 17; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: SZPITAL I ZAKŁ.OPIEKI MED."z" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 5 528/1 ;5 1968 odr.własność 0 Zabudowy: 1923.00 KW 94033 Identyfikator budynku: 146201_1.0003.528/1.5_BUD pozost.samodz 0 Użytkowa: - lokali: /O Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: (ciąg dalszy na stronie: 6)

Jednostka Rejestrowa: G712 (Strona: 6) Województwo Powiat Jednostka ewidencyjna Obręb MAZOWIECKIE 146201_1-M. PŁOCK OOO3-MASZEWO Lp. 18; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: INNE NIEMIESZKALNE "i" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 4 528/1 ;4 1970 odr.własność 0 Zabudowy: 70.90 KW 94033 Identyfikator budynku: 146201_1.0003.528/1,4_BUD pozost.samodz 0 Użytkowa: - lokali: /O Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 19; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: SZPITAL I ZAKŁ.OPIEKI MED."z" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 3 528/1 ;3 1973 odr.własność 0 Zabudowy: 1907.70 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 146201_1.0003.528/1.3_BUD - lokali: 10 Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 9.0/; pom.przyn.: Lp. 20; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: SZPITAL I ZAKŁ.OPIEKI MED."z" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne Ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 2 528/1 ;2 1973 odr.własność 0 Zabudowy: 6604.30 KW 94033 Identyfikator budynku: 146201_1.0003.528/1,2_BUD pozost.samodz 0 Użytkowa: - lokali: /O Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 1.0/; pom.przyn.: Lp. 21; Adres: M. PŁOCK; ul. MEDYCZNA 19; Funkcja: SZPITAL I ZAKŁ.OPIEKI MED."z" Położenie na działce Nr ewid. Rok Lokale w budynku Powierzchnia KW WARTOŚĆ arkusz nr działki nr bud budynku budowy samodzielne ilość budynku w m\2 budynku budynku w zł 22 528/1 1 528/1 ;1 1973 odr.własność 0 Zabudowy: 1415.50 KW 94033 Identyfikator budynku: pozost.samodz 0 Użytkowa: 146201_1.0003.528/1.1_BUD - lokali: 10 pom.przyn.: Dane uzupełniające: Rodzaj ścian: murowane; Ilość kondygnacji (nad/pod ziemią): 2.0/; Razem powierzchnia zabudowy: 19309.60 m\2 (dziewiętnaście tysięcy trzysta dziewięć ) Sporządzono według stanu rejestru z dnia: 2009-05-12, sporządził(a): Liszewska Katarzyna (ciąg dalszy na stronie: 7)

Jednostka Rejestrowa: G712 (Strona: 7) Województwo Powiat Jednostka ewidencyjna Obręb MAZOWIECKIE 146201_1-M. PŁOCK OOO3-MASZEWO Dokument niniejszy jest wypisem z opisowych danych ewidencji gruntów i budynków, wydanym jednostce wykonawstwa geodezyjnego w związku ze zgłoszeniem roboty geodezyjnej KERG 2704-73/2009

POWIATOWY Płock, dnia 12 stycznia 2010 r. INSPEKTOR NADZORU BUDOWLANEGO PI. Dąbrowskiego 4, 09-402 Płock tel. /024/ 367 16 50 do 52, 367 16 73 fax. /024/ 367 16 52 PINB. 7114/65/09 DECYZJA NR 8/10 Na podstawie art. 104 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. Nr 98, poz. 1071 z 2000 r. z z późniejszymi zmianami ), art. 56, 57 i 59a oraz zgodnie z art. 83 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.-prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. Nr 156 poz. 1118 z 2006 r. z późniejszymi zmianami ) po rozpatrzeniu wniosku Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku, ul. Medyczna 19 o udzielenie pozwolenia na użytkowanie pawilonu szpitalnego i pawilonu administracyjnego oraz po przeprowadzeniu obowiązkowej kontroli w dniu 8 stycznia 2010 r. u d z i e l a m Wojewódzkiemu Szpitalowi Zespolonemu w Płocku - jako Inwestorowi - pozwolenia na użytkowanie pawilonu szpitalnego i pawilonu administracyjnego wraz z przyłączem wodociągowym, kanalizacji deszczowej, sanitarnej oraz układem drogowym wewnętrznym i zjazdem publicznym z drogi wojewódzkiej nr 564 (droga wojewódzka nr 562 ) rzeka Wisła w km 0+150 w Płocku ( działka nr 626 ) na teren Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku ( działka nr 528/1 ) zlokalizowanych w Płocku przy ulicy Medycznej 19 na działce o nr ewidencyjnym gruntu 528/1. Dane techniczne obiektów: pawilon szpitalny: budynek biurowy: (wraz z łącznikiem ) - pow. zabudowy - 4 214,30 m 2 364,60 m 2 - pow. użytkowa - 11 656,10 m 2 681, 10 m 2 - kubatura - 53 742,80 m 3 2 578,50 m 3 - ilość kondygnacji nadziemnych - 3 2 - wysokość budynku - 12,79 m 8,06 m Pawilon szpitalny jest wyposażony w następujące instalacje: instalacja elektryczna - ZE Płock, instalacja wodociągowa - z sieci miejskiej - istniejące przyłącze,

POWIATOWY Płock, dnia 12 stycznia 2010 r. INSPEKTOR NADZORU BUDOWLANEGO PI. Dąbrowskiego 4, 09-402 Płock tel. /024/367 16 50 do 52, 367 16 73 fax. /024/ 367 16 52 PINB. 7114/65/09 DECYZJA NR 8/10 Na podstawie art. 104 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. Nr 98, póz. 1071 z 2000 r. z z późniejszymi zmianami), art. 56, 57 i 59a oraz zgodnie z art. 83 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.-prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. Nr 156 poz. 1118 z 2006 r. z późniejszymi zmianami ) po rozpatrzeniu wniosku Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku, ul. Medyczna 19 o udzielenie pozwolenia na użytkowanie pawilonu szpitalnego i pawilonu administracyjnego oraz po przeprowadzeniu obowiązkowej kontroli w dniu 8 stycznia 2010 r. < u d z i e l a m Wojewódzkiemu Szpitalowi Zespolonemu w Płocku - jako Inwestorowi - pozwolenia na użytkowanie pawilonu szpitalnego i pawilonu administracyjnego wraz z przyłączem wodociągowym, kanalizacji deszczowej, sanitarnej oraz układem drogowym wewnętrznym i zjazdem publicznym z drogi wojewódzkiej nr 564 (droga wojewódzka nr 562 ) rzeka Wisła w km 0+150 w Płocku ( działka nr 626 ) na teren Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku (działka nr 528/1 ) zlokalizowanych w Płocku przy ulicy Medycznej 19 na działce o nr ewidencyjnym gruntu 528/1. Dane techniczne obiektów: pawilon szpitalny: budynek biurowy: ( wraz z łącznikiem ) - pow. zabudowy - 4 214,30 m 2 364,60 m 2 - pow. użytkowa - 11 656, 10 m 2 681, 10 m 2 - kubatura - 53 742,80 m 3 2 578,50 m 3 - ilość kondygnacji nadziemnych - 3 2 - wysokość budynku - 12,79 m 8,06 m Pawilon szpitalny jest wyposażony w następujące instalacje : instalacja elektryczna - ZE Płock, - instalacja wodociągowa - z sieci miejskiej - istniejące przyłącze,

5. Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Płocku nr ZNS. 722-6. 1359-40/09. MW i GB z dnia 7.12.2009 r. o braku sprzeciwu w sprawie przystąpienia do użytkowania obiektów, 7. Stanowisko Komendanta Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej z dnia 2.12.2009 r. nr MZ-5564/47/09 o zgodności wykonania obiektów z projektem budowlanym, 8. Oświadczenie Inwestora o niezajęciu stanowiska przez Państwową Inspekcję Pracy - organ wymieniony w art. 56 Prawa budowlanego w ciągu 14 dni od daty jej zawiadomienia o zamiarze przystąpienia do użytkowania wraz z kserokopią zawiadomienia, 9. Decyzje Urzędu Dozoru Technicznego z dnia 6. 11.2009 r. zezwalające na eksploatację urządzeń dźwigowych - 5 egz., 10. Protokóły kominiarskie sprawozdawczo opiniodawcze z dnia 29. 10.2008 r- 1 egz. oraz z dnia 6. 05. 20Ó9 r. - 2 egz., 11. Protokóły badań i sprawdzeń: stanu izolacji przewodów elektrycznych, stanu izolacji przewodów sterowniczych, rezystancji izolacji podłóg w pomieszczeniach zasilanych z sieci TN-S, urządzenia piorunochronnego, uziomów ochronnych - 3 egz., wydajności instalacji wentylacji mechanicznej i klimatyzacji - 3 karty, wydajności instalacji wentylacji oddymiającej - 4 karty, stanu instalacji sieci teletechnicznej LAN - 7 kart, natężenia oświetlenia podstawowego - 33 karty, natężenia oświetlenia nocnego, natężenia oświetlenia ewakuacyjnego - 5 kart, próby szczelności instalacji gazów medycznych, 12. Oświadczenie Projektanta o wprowadzeniu zmian nieistotnych w trakcie trwania budowy, 13. Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi zmianami i opisem Projektanta - 7 egz., 14. Protokół odbioru końcowego robót z dnia 2. 12. 2009 r., 15. Świadectwa charakterystyki energetycznej budynkowy - 2 egz.. Po sprawdzeniu załączniki nr 3, 4, 9, 10 i 11 zwrócono Inwestorowi. Załączniki nr 1, 2, 5, 6, 7, 12, 13, 14 i 15 pozostają w aktach sprawy. W dniu 8 stycznia 2009 r. przeprowadzono obowiązkową kontrolę obiektów, podczas której potwierdzono odstąpienia od zatwierdzonego projektu technicznego, które Projektant zakwalifikował jako nieistotne oraz naniósł zmiany w dokumentacji technicznej. Istotnych odstąpień nie stwierdzono. Inwestycja została zrealizowana na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę nr 451/2006 z dnia 18 września 2006 r., nr rejestru WUG. III. RA. 7353/407/2006 wydanej przez Prezydenta Miasta Płocka zmienionej następnie decyzją nr 7/2008 z dnia 8 stycznia 2008 r nr rejestru WUB. III. 7353/630/2007. Zjazd publiczny z drogi wojewódzkiej nr 564 (z ulicy Szpitalnej na działkę nr 528/1 ) wykonano na podstawie Decyzji Wojewody Mazowieckiego z dnia 27 września 2006 r nr rejestru WI-P. 7111/165/D/2006. Biorąc powyższe pod uwagę orzeczono jak w sentencji.

- 4 - Zgodnie z art. 129 Kodeksu postępowania administracyjnego od niniejszej decyzji służy Stronom prawo wniesienia odwołania do Wojewódzkiego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Warszawie za pośrednictwem Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Płocku w terminie 14 dni licząc od daty jej otrzymania. Otrzymują: 1. Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock 2. PINB - aa (EG) Do wiadomości: 3. Marszałek Województwa Mazowieckiego 03-472 Warszawa ul. Brechta 3 4. Miejski Zarząd Dróg, ul. Bielska 9/11, 09-400 Płock 5. UMP - Wydział Geodezji, Katastru i Gospodarowania Mieniem Skarbu Państwa 6. UMP- Wydział Architektury i Urbanistyki 7. UMP-Wydział Podatków i Opłat

CODo PK/14.12/5/2012 Operator: BOSZKO WANDA Strona 1 z 4 CODo PK/14.12/5/2012 Operator: BOSZKO WANDA Strona 2 z 4 ODDZIAŁ CENTRALNEJ INFORMACJI KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO ul. PI. Narutowicza 6 09404 Płock KRAJOWY REJESTR SĄDOWY Stan na dzień 14.12.2012 godz. 09:29:29 Numer KRS: 0000035461 ODPIS AKTUALNY Nr pisma wnioskodawcy: Z REJESTRU STOWARZYSZEŃ, INNYCH ORGANIZACJI SPOŁECZNYCH I ZAWODOWYCH, FUNDACJI Data rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym 14.08.2001 PUBLICZNYCH ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ PODMIOT NIE WPISANY DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW Ostatni wpis Numer wpisu 9 Data dokonania wpisu 14.09.2012 Sygnatura akt Oznaczenie sądu WA.XIV NS-REJ. KRS/25856/12/195 / f i SĄD REJONOWY DLA M. ST. WARSZAWY W WARSZAWIE, XIV WYDZIAŁ GOSPODARCZY/\ * KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO Dział 1 I / ^ o T S l.informaga o sporządzeniu lub zmianie statutu Rubryka 4 - Informacje o statucie 28 MARCA 2001 R. TEKST JEDNOLITY ZATWIERDZONY UCHWAŁĄ NR 178/131/01 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Z DNIA 28 MARCA 2001 R. UCHWAŁA NR 63/2003 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Z DNIA 25 SIERPNIA 2003 ROKU W SPRAWIE ZATWIERDZENIA ZMIAN STATUTU WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA ZESPOLONEGO W PŁOCKU. ZMIANY: W PAR.1 UST.2,SKREŚLA SIĘ PAR.2, W PAR.6 UST.l PKT 1, W PAR.6 UST.l - SKREŚLA SIĘ PKT.16, W PAR. 6 UST.l - DODAJE SIĘ PKT.23, ZMIENIA SIĘ: W PAR.7 UST.l, W PAR.7 UST.2, W PAR. 7 UST.3 PKT.l, W PAR. 7 UST.4, W PAR. 7 UST. 5, W PAR. 8 UST.l, W PAR. 8 UST. 4, W PAR. 8 UST.5, W PAR. 9, W PAR. 10, W PAR. 11, W ZAŁĄCZNIKU NR 1, UCHWAŁĄ NR 5/06 RADY SPOŁECZNEJ WOJEWODZKIEGO SZPITALA ZESPOLONEGO W PŁOCKU Z DNIA 15.05.2006R. PRZYJĘTO NOWY STATUT, KTÓRY ZOSTAŁ ZATWIERDZONY UCHWAŁĄ NR 124/06 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Z DNIA 03 LIPCA 2006R. 28 STYCZNIA 2008 ROKU ZMIENIONO W PAR.5 UST.l, PKT.18,20 DODANO W PAR.5 W UST.l. PKT.27. 22 LUTY 2010 ROK - UCHWAŁA NR 22/10 SEJMIKU WOJEWODZTWA MAZOWIECKIEGO Z DNIA 22 LUTEGO 2010 ROKU W SPRAWIE ZATWIERDZENIA ZMIAN STATUTU WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA ZESPOLONEGO W PŁOCKU, ZMIENIONO: W PAR.l DODANO UST.7, W PAR.5 W UST.l ZMIENIONO PKT. 13, PKT.25 I DOPISANO PKT.28; ZMIENIONO SCHEMAT ORGANIZACYJNY - ZAŁĄCZNIK DO STATUTU. 8 LISTOPADA 2010R. ZMIENIONO PAR.5 UST.l PKT 4, SCHEMAT ORGANIZACYJNY - ZAŁĄCZNIK DO STATUTU, ROZDZIAŁ V STATUTU 13.04.2012 - NOWY STATUT 1.Oznaczenie formy prawnej Rubryka 1 - Dane podmiotu SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ " O / / Rubryka 5 2.Numer REGON/NIP REGON: 000650070, NIP: ^Czas, na jaki został utworzony podmiot NIEOZNACZONY 3.Nazwa WOJEWODZKI SZPITAL ZESPOLONY W PŁOCKU 4.Dane o wcześniejszej rejestracji 5.Czy podmiot posiada status organizacji pożytku publicznego? REJESTR PUBLICZNYCH ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ 8 SĄD WOJEWÓDZKI W PŁOCKU, WYDZIAŁ GOSPODARCZY 1.Nazwa Rubryka 6 - Podmiot, który utworzył publiczny zakład opieki zdrowotnej URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO 2.Numer REGON 013272636 3.Nr KRS Rubryka 2 - Siedziba i adres podmiotu 1.Siedziba kraj POLSKA, woj. MAZOWIECKIE, powiat M. PŁOCK, gmina M. PŁOCK, miejsc. PŁOCK 2.Adres ul. MEDYCZNA, nr 19, lok., miejsc. PŁOCK, kod 09-400, poczta PŁOCK, kraj POLSKA Rubryka 7 - Organ sprawujący nadzór 3.Adres poczty elektronicznej 1.Nazwa organu SEJMIK WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO 4.Adres strony internetowej Rubryka 8 - Sposób powstania podmiotu Rubryka 3 - Jednostki terenowe lub oddziały Brak wpisów Brak wpisów Dział 2

CODo PK/14.12/5/2012 Operator: BOSZKO WANDA Strona 3 z 4 CODo PK/14.12/5/2012 Operator: BOSZKO WANDA Strona 4 z 4 1.Nazwa organu uprawnionego do reprezentowania podmiotu Rubryka 1 - Organ uprawniony do reprezentacji podmiotu KIEROWNIK PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ Rubryka 2 - Wierzytelności Brak wpisów 2.Nazwisko KWIATKOWSKI 3,Imiona STANISŁAW 4.Numer PESEL 52112211412 5.kwalifikacje kierownika MGR ADMINISTRACJI Rubryka 3 - Informacje o zabezpieczeniu majątku dłużnika w postępowaniu w przedmiocie ogłoszenia upadłości, o oddaleniu wniosku o ogłoszenie upadłości z uwagi na fakt, że majątek niewypłacalnego dłużnika nie wystarcza na zaspokojenie kosztów postępowania Brak wpisów Rubryka 2 - Organ nadzoru Brak wpisów Rubryka 3 Brak wpisów Rubryka 4 - Umorzenie prowadzonej przeciwko podmiotowi egzekucji z uwagi na fakt, że z egzekucji nie uzyska się sumy wyższej od kosztów egzekucyjnych Brak wpisów R M Dział 5 Dział 3 v ^ \ Rubryka 1 - Kurator Rubryka 1 - Nie dotyczy ' J Brak wpisów O \, I Brak wpisów Dział 6 Rubryka 2 - Nie dotyczy Brak wpisów ii-a Rubryka 1 - Likwidacja Brak wpisów Rubryka 2 - Informacja o połączeniu lub przekształceniu l.cel działania Rubryka 3 - Cel działania organizacji PODSTAWOWYM CELEM SZPITALA JEST WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ POPRZEZ UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH A TAKŻE PROMOCJA ZDROWIA ORAZ REALIZACJA ZADAŃ DYDAKTYCZNYCH I BADAWCZYCH W POWIĄZANIU Z UDZIELANIEM ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH I PROMOCJĄ ZDROWIA, W TYM WDRAŻANIE NOWYCH TECHNOLOGII MEDYCZNYCH ORAZ METOD LECZENIA Brak wpisów Rubryka 3 - Informacja o decyzji o wykreśleniu podmiotu Brak wpisów Rubryka 4 - Przedmiot działalności statutowej organizacji pożytku publicznego Brak wpisów Płock, 14.12.2012 godz: 09:29:29 pieczęc z godłem Dział 4 Rubryka 1 - Zaległości Brak wpisów