KARTA USŁUG NR: 26 Urząd Stanu Cywilnego Strona nr 1 Strona 1 GMINA I MIASTO DRZEWICA Zmiana Nazwa usługi: PRZYJĘCIE ZGŁOSZENIA URODZENIA DZIECKA (urodzonego poza terenem działania USC) Podstawa prawna: 1/Ustawa z dnia 29 września 1986 r. Prawo o aktach stanu cywilnego / Dz. U. z 2011r, Nr 212, poz. 1264 / 2/ Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej / Dz. U. z 2006 r. Nr 225,poz.1635 ze zm. / 3/Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego / Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz.1071 ze zm./ 4/ Ustawa z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim /Dz. U. z 2011 r. nr 43, poz.224 z poź. zm./ 5/Ustawa z dnia 6 stycznia 2005 r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku regionalnym /Dz/.U. z 2005 r. nr 17, poz.141 z późn. zm./ 6/Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej /Dz. U. z 2007 r. Nr 187 poz.1330/ Wymagane dokumenty: Dowody osobiste rodziców dziecka Skrócony odpis aktu małżeostwa /jeżeli małżeostwo zawarte poza naszym USC/, Skrócony odpis aktu urodzenia matki /jeżeli matka jest panną i jest urodzona poza terenem działania naszego USC/, Skrócony odpis aktu małżeostwa z adnotacją o rozwodzie lub separacji, albo skrócony odpis aktu urodzenia matki i wyrok sądu stwierdzający rozwód lub separację małżeostwa /jeżeli matka jest rozwiedziona, w separacji, a akty sporządzono poza terenem działania naszego USC/, Skrócony odpis aktu urodzenia matki + skrócony odpis aktu małżeostwa + skrócony odpis aktu zgonu męża /jeżeli matka jest wdową, a akty sporządzono poza terenem działania naszego USC/, Książeczka zdrowia dziecka /wystawiona przez zakład służby zdrowia/, Wniosek o przyjęcie zgłoszenia formularz w załączeniu Wniosek o wydanie trzech odpisów skróconych aktu urodzenia formularz w załączeniu Na podstawie powyższych dokumentów sporządzany jest protokół przyjęcia zgłoszenia urodzenia dziecka formularz w załączeniu Dowód wpłaty Opłaty: 1) przyjęcie do protokołu zgłoszenia urodzenia dziecka 11,- zł. Opłaty należy wnosid w Kasie Urzędu Gminy i Miasta w Drzewicy ul. Stanisława Staszica nr 22 w godz. 7 30-15 00 ; lub na rachunek bankowy : Konto Urzędu Gminy i Miasta w Drzewicy: Bank Spółdzielczy w Przysusze Oddział w Drzewicy nr. 89 9145 1011 4000 0156 2000 0001 Przewidywany termin załatwienia sprawy niezwłocznie Odpowiedzialnośd za załatwienie sprawy: Nazwa Stanowiska: Z-ca Kierownika USC Dorota Jedlioska Nr pokoju 3 Nr telefonu 48-375-67-92 Godziny Pracy: poniedziałek, wtorek, czwartek, piątek 7 30-15 30 środa 8 30 16 30 E-mail usc@drzewica.pl
Tryb odwoławczy: nie przysługuje Miejsce na notatki: Zgromadzone dokumenty przekazywane są niezwłocznie do USC w miejscu urodzenia dziecka. Po sporządzeniu aktu urodzenia przez właściwy Urząd, 3 bezpłatne skrócone odpisy aktu urodzenia przesyłane są za pośrednictwem poczty na adres korespondencyjny rodziców (jednego z rodziców). UWAGA! Aktualnośd kart jest sprawdzana nie rzadziej niż raz na trzy miesiące. Urząd Gminy i Miasta w Drzewicy, 26-340 Drzewica, ul. Stanisława Staszica 22
P R O T O K Ó Ł ZGŁOSZENIA URODZENIA DZIECKA W dniu.. do Urzędu Stanu Cywilnego w Drzewicy zgłosił się zamieszkały i przedstawił dokumenty określone w art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 Ustawy prawo o aktach stanu cywilnego dokonał zgłoszenia urodzenia dziecka. I.DANE DOTYCZĄCE DZIECKA Nazwisko. Imię (imiona).. Płed. Urodzony/a/ dnia. w II.DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW 1. O J C I E C Nazwisko Imię (imiona). Nazwisko rodowe Urodzony dnia.. w 2. M A T K A Nazwisko.. Imię (Imiona) Nazwisko rodowe.. Urodzona dnia. w Akt małżeostwa rodziców sporządzony w Urzędzie Stanu Cywilnego w..... Nr aktu... Protokół wraz z załączonymi dokumentami stanowi podstawę sporządzenia AKTU URODZENIA w Urzędzie Stanu Cywilnego w... /podpis osoby zgłaszającej/.. /Kierownik USC/
.. Imię i nazwisko wnioskodawcy Drzewica dnia.. Adres zamieszkania Seria i numer dokumentu tożsamości Organ wydający i data wydania dokumentu tożsamości Urząd Stanu Cywilnego w Drzewicy Zwracam się z prośbą o przyjęcie do protokołu zgłoszenia urodzenia dziecka urodzonego dnia. w. oraz zameldowanie na adres ojca/matki*...... / data i podpis/ *niepotrzebne skreślid
W N I O S E K O W Y D A N I E T R Z E C H P I E R W S Z Y C H O D P I S Ó W A K T U U R O D Z E N I A.. Nazwisko i imię. Adres. miejscowośd, data Adres Proszę o wydanie trzech pierwszych skróconych aktów urodzenia wydanych bezpośrednio po sporządzeniu aktu urodzenia dotyczącego / Imię i nazwisko osoby, której dotyczy akt pokrewieostwo/ / Data i miejsce urodzenia/. /podpis wnioskodawcy/
Im il;' I nazw lsko wnioskodawcv Drzewica dnia. Serio I nurner dokumentu tozsamosci Orga n wydaflcy I data wvdanra dokumantu tozsarnosci Urzqd Stanu Cywilnego w Drzewicy Zwracam sie z prosba 0 przvjecie do protokotu zgtoszenia urodzenia dziecka. urodzonego dnia.. w.. oraz zameldowanie na adres ojca/matki*. / data i podpis/ mepotrzeboe skreslic