Zgłoszenie wpisano do rejestru dnia... pod nr... Załącznik nr 1. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Część I BANK SPÓŁDZIELCZY W ZĄBKOWICACH ŚL. ODDZIAŁ W... WNIOSEK KREDYTOWY...... (WNIOSKODAWCA - osoba fizyczna: imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości, adres zamieszkania, nr PESEL, nazwa i adres prowadzonej działalności gospodarczej; spółka cywilna, partnerska, jawna, komandytowa, komandytowo-akcyjna: imiona i nazwiska wspólników, nr-y dowodów tożsamości, adresy zamieszkania, nr-y PESEL wspólników, nazwa spółki, adres prowadzenia działalności; inne jednostki nie posiadające osobowości prawnej: nazwa przedsiębiorstwa, adres, osoby prawne: nazwa przedsiębiorstwa/firma, siedziba). 1. REGON, NIP, KRS:... 2. Data rozpoczęcia działalności:... 3. Forma prowadzonej księgowości:... 4. Główni udziałowcy Firmy: Imię i nazwisko / Nazwa Adres / Siedziba Nr dowodu tożsamości, PESEL / REGON, NIP Wielkość posiadanych udziałów 5. Rodzaj prowadzonej działalności:... 6. Nr telefonu, adres e-mail..... 7. Podmioty powiązane kapitałowo/ majątkowo/ organizacyjnie........ 8. Wnioskuje o udzielenie kredytu/limitu kredytu *:... (rodzaj kredytu, limitu) w wysokości... (słownie:... (kwota i waluta kredytu)... na okres od... do... w tym karencja*... miesięcy. 9. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie (nakładów inwestycyjnych, spłaty dotychczasowych zobowiązań krótkoterminowych lub długoterminowych, środków obrotowych, bieżącej działalności itp.)...... 10. Spłata kredytu w okresach.. począwszy od (miesięcznych/ kwartalnych/ półrocznych/ jednorazowa).., spłata odsetek w okresach (miesięcznych/kwartalnych) 11. Źródło spłaty wnioskowanego kredytu.., 12. Dane ostanie majątkowym zgłaszającego się o kredyt na dzień złożenia zgłoszenia : 1) wartość maszyn, urządzeń,... 1) zobowiązania w stosunku do dostawców... 2) wartość wyrobów gotowych 2) zobowiązania wobec budżetu... i robót w toku... 3) zobowiązania z tytułu udzielonej poręki... 3) wartość zapasów... 4) kredyt w...... 4) wartość nieruchomości... 5) pobrane zaliczki od klientów... 5) należności... 6) inne zobowiązania... 6) środki w gotówce i na rachunku w banku... 7) inne... RAZEM... RAZEM...
13. Opis przedsięwzięcia inwestycyjnego (dotyczy wniosku o kredyt inwestycyjny): 1) rodzaj inwestycji...., 2) okres realizacji inwestycji.... (termin rozpoczęcia) (planowany termin zakończenia) 3) całkowity koszt inwestycji... (wartość netto) 4) udział środków własnych zaangażowanych w przedsięwzięcie.. (kwota w zł) (%) 5) stopień zaawansowania inwestycji na dzień złożenia wniosku....... 14. Oświadczam, że posiadam rachunek bieżący w. 15. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu (rodzaj zabezpieczenia i jego wartość): Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie:(polisa, wycena, faktura) 16.Oświadczam, że: a) aktualne zadłużenie kredytowe w Banku Spółdzielczym wynosi:.. b) aktualne zadłużenie kredytowe w Banku Spółdzielczym wraz z podmiotami powiązanymi wynosi:.... c) aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach wynosi: Bank kredytujący kwota pozostająca do spłaty rodzaj kredytu Okres kredytowania Zabezpieczenie d) aktualne zadłużenie kredytowe w innych bankach wraz z podmiotami powiązanymi wynosi:... e) inne zobowiązania:...... f) kwota rocznej spłaty zobowiązań długoterminowych.. 17. Maszyny i urządzenia Rodzaj Rok produkcji Wartość 18.Środki transportowe: Rodzaj Rok produkcji Wartość 19. Dotychczasowi odbiorcy produktu lub usługi:...... 20. Dotychczasowi dostawcy:...... 21. Skala rynku:...... 22.Najważniejsze konkurencyjne firmy na rynku:...... 23. Oświadczam, że toczy / nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe w sprawie... 24.Liczba osób zatrudnionych.. w tym na umowę o pracę.. 2
Oświadczenia 1) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych/ nie objętych ugodą*. 2) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 3) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą/ nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 4) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został/ nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 5) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały/ nie zostały* wystawione lub wygasły/ nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1.000 PLN. 6) Oświadczam, że pozostaję/ nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/ współmałżonką** 7) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkami Banku Spółdzielczego w Ząbkowicach Śląskich 8) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane z naszą Firmą, organizacyjnie, personalnie są/ nie są* członkami Banku Spółdzielczego w... lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w Radzie Nadzorczej lub w Zarządzie Banku: 9) Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Ząbkowicach Śląskich z siedzibą w Ząbkowicach Śląskich przy ul. Rynek 10,57-200 Ząbkowice Śląskie, że: 1) Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe; 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5) podanie danych jest dobrowolne. 10) Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 11) Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich z siedzibą w Ząbkowicach Śląskich przy ul. Rynek 10 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 3
17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 12) Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich w celu reklamy produktów i usług Banku. 13) Upoważniam Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 14) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich ul. Rynek 10, informuje, że w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank (nazwa) oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Podanie przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie....... (Data) (Podpis Wnioskodawcy) Załączniki: (uzgodnione z Bankiem) dokumenty identyfikujące Wnioskodawcę i określające jego status prawny (kopie dokumentów stwierdzających tożsamość, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, REGON, NIP, KRS, zaświadczenie o nie figurowaniu w rejestrze dłużników niewypłacalnych w KRS, inne) koncesje lub zezwolenia na wykonywanie określonej działalności (praktyka lekarska, kancelaria prawna, kancelaria adwokacka i radców pranych, wolne zawody, itp) dokumenty określające sytuacje gospodarczo-finansową i majątkową Wnioskodawcy (dane finansowe z ostatnich dwóch lat i roku bieżącego, bilans, rachunek zysku i strat, deklaracje podatkowe, aktualne zaświadczenia z US i ZUS, informacje o zobowiązaniach pozabilansowych,, itp opinie banków dokumenty dotyczące proponowanych zabezpieczeń (dowody rejestracyjne, wyciągi z KW, wyceny nieruchomości, stany magazynowe, itp.) plany finansowe (prognozy finansowe na okres kredytowania) dokumenty dotyczące przedsięwzięcia inwestycyjnego (pozwolenie na budowę, biznes plan, itp.) inne 4
Załącznik nr 5. INFORMACJA o efektach ekonomicznych, stanie majątkowym i zobowiązaniach na dzień. I. Przychód II. Koszty III. Składki ZUS właściciela IV. Podatek dochodowy V. Zysk netto MAJĄTEK: 1. Środki pieniężne 2. Należności bezsporne 3. Zapasy ( pomniejszone o zapasy niepełnowartościowe) 4. Roboty gotowe i w toku 5. Maszyny i urządzenia 6. Środki transportu 7. Nieruchomości 8. Pozostały majątek MAJĄTEK OGÓŁEM ZOBOWIĄZANIA: 1. Zobowiązania wobec budżetu... 2. Zobowiązania wobec dostawców 3. Zobowiązania wobec pracowników 4. Pobrane zaliczki od klientów 5. Kredyty bankowe ogółem: W tym: krótkoterminowe Długoterminowe 6. Zobowiązania z tytułu udzielonej poręki 7. Pozostałe zobowiązania ZOBOWIĄZANIA OGÓŁEM OŚWIADCZAM, ŻE W/W DANE SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM WG ZAPISÓW W KSIĘGACH FINANSOWYCH., dnia.. Podpis osoby występującej w imieniu jednostki 5
Załącznik nr 6. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Część I Rachunek wyników dla podmiotów prowadzących księgowość uproszczoną RACHUNEK WYNIKÓW I. PRZYCHODY ogółem : - ze sprzedaży - inne przychody II. KOSZTY : III. - zakup towarów handlowych i materiałów w cenach zakupu - wynagrodzenia - inne koszty w tym: Amortyzacja Odsetki od kredytu RAZEM KOSZTY PODSUMOWANIE :zysk brutto - podatek dochodowy - zysk netto 20... 20... 20... 20... 6
Załącznik nr 7. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Część I (dla podmiotów prowadzących księgowość Uproszczoną) PROGNOZA PRZEPŁYWU GOTÓWKI NA OKRES KREDYTOWANIA OKRES KREDYTOWANIA I. Gotówka początkowa II. Wpływy Ze sprzedaży III. Wydatki, w tym: Zakup tow.handl. i materiałów Płace ZUS i podatek dochodowy właściciela Odsetki od kredytu I Odsetki od kredytu II Odsetki od kredytu III Odsetki od kredytu IV Inne wydatki IV. Gotówka operacyjna (I+II- III) V. Pozostałe wydatki Zakupy inwestycyjne Spłata kredytu I Spłata kredytu II Spłata kredytu III Spłata kredytu IV Dywidendy Inne Razem pozostałe wydatki VI. Inne wpływy Sprzedaż majątku trwałego Zwiększenie kapitału Kredyt nowy Inne Razem inne wpływy Gotówka końcowa (IV-V+VI) 7