Data złoŝenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYśYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO Proszę o przyznanie zgodnie z Regulaminem pomocy materialnej: 1. stypendium socjalnego*, 2. stypendium na wyŝywienie*, 3. stypendium mieszkaniowego*. * właściwe podkreślić Część A wypełnia student I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko PESEL Numer albumu Wydział Kierunek studiów Tryb studiów Stacjonarne/niestacjonarne* Adres korespondencyjny studenta Rok studiów Semestr Grupa Telefon Adres stałego zameldowania studenta oraz rodziny, na utrzymaniu której student pozostaje Telefon * właściwe podkreślić II. Dane dotyczące członków rodziny (w tym dzieci uczące się do 26-go roku Ŝycia) oraz dochody osiągnięte w roku kalendarzowym... L.p. Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca 2. Imię i nazwisko Rok urodzenia Miejsce zatrudnienia/ kształcenia Opodatkowane na zasadach ogólnych* Dochody netto (w zł.) Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym* Inne niepodlegające opodatkowaniu Ogółem 3. 4. 5. 6. Razem * Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku naleŝnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne. 1. Ogółem dochód roczny rodziny wyniósł...zł. 2. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku... wyniosły...zł. 3. Dochód utracony w roku...wyniósł...zł. 4. Dochód uzyskany w roku...wyniósł...zł. 5. Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku... wyniosła...zł. 6. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu i doliczeniu uzyskanego dochodu wykazanych w pkt 2-5 wniosku wyniósł...zł. 7. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł... zł.
Oświadczam, Ŝe: 1) znajduję się w trudnej sytuacji materialnej, 2) ja oraz moja rodzina nie osiągnęliśmy innych dochodów niŝ podane powyŝej, 3) zapoznałem się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium socjalnego, 4) powyŝsze dane są prawdziwe....... (miejscowość, data) (podpis studenta) Do wniosku dołącza się następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... Część B wypełnia student (tylko w przypadku ubiegania się o stypendium mieszkaniowe) UZASADNIENIE WNIOSKU O STYPENDIUM MIESZKANIOWE.......... (odległość, planowy czas dojazdu, środki komunikacji.) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)...... (podpis osoby ubiegającej się o stypendium) Część C wypełnia student Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na rachunek bankowy nr:... (data i podpis studenta) O Ś W I A D C Z E N I E Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, o ś w i a d c z a m, Ŝe podane wyŝej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) wyraŝam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.... (data i podpis studenta)
Część D wypełnia Uczelnia Obliczanie wysokości stypendium socjalnego: 1. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie studenta... zł 2. Wysokość stypendium socjalnego....zł 1. Kwota przyznanego stypendium socjalnego 2. Kwota przyznanego stypendium na wyŝywienie 3. Kwota przyznanego stypendium mieszkaniowego ŁĄCZNA KWOTA PRZYZNANEGO STYPENDIUM... zł.... data i podpis przewodniczącego wydziałowej komisji stypendialnej
... (imię i nazwisko studenta) Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym... członkowie mojej rodziny uzyskali dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód wyniósł...zł...gr. 2. NaleŜne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły... zł...gr. 3. NaleŜne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... zł...gr. 4. NaleŜny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł...gr. Oświadczamy, Ŝe powyŝsze dane są prawdziwe....... (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się o stypendium)... (czytelne podpisy członków rodziny osiągających powyŝsze dochody) POUCZENIE Dochód deklarowany w oświadczeniu nie moŝe być niŝszy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy naleŝnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych). W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o stypendium socjalne naleŝny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości naleŝnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres wypłaty stypendium. W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o stypendium socjalne wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres wypłacenia stypendium. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne, odliczanych od podatku, stanowi podatek naleŝny.
... (imię i nazwisko) Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym... członkowie mojej rodziny uzyskali dochód w wysokości... zł... gr. w tym, z tytułu: 1.... w wysokości... zł. 2.... w wysokości... zł. 3.... w wysokości... zł. 4....w wysokości... zł. Oświadczamy, Ŝe powyŝsze dane są prawdziwe....... (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się o stypendium)... (czytelne podpisy członków rodziny osiągających powyŝsze dochody) POUCZENIE Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym: - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pienięŝne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pienięŝnym i uprawnieniach przysługujących Ŝołnierzom zastępczej słuŝby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pienięŝne określone w przepisach o świadczeniu pienięŝnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym równieŝ w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upowaŝnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym słuŝyć ma ta pomoc, - naleŝności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu
podróŝy słuŝbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budŝetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - naleŝności pienięŝne wypłacone policjantom, Ŝołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych uŝytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieŝenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takŝe naleŝności pienięŝne wypłacone Ŝołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - naleŝności pienięŝne ze stosunku słuŝbowego otrzymywane w czasie słuŝby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej StraŜy PoŜarnej, StraŜy Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia określone w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a takŝe inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - naleŝności pienięŝne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych połoŝonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyŝywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203, poz. 1966 i Nr 213, poz. 2081), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pienięŝne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą: podatek dochodowy oraz składaki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (tzw. renty strukturalne), - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłuŝników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej.