Pozew o rozwód - wzór

Podobne dokumenty
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA POUCZENIE

3. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko, numer PESEL, a w wypadku przedsiębiorców dodatkowo NIP

Warszawa, dnia 21 marca 2014 r. Poz. 366 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 26 lutego 2014 r.

Pozew o rozwód. Z wnioskami o zwolnienie od kosztów i zabezpieczenie powództwa." WZÓR GRAŻYNA TOMANEK - ADWOKAT

Załącznik do procedury GD-22

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW I USTANOWIENIE ADWOKATA

Powód: Ewa Kowalska zam. Gdańsk, ul. Pilotów 2 PISMO PROCESOWE POWÓDKI

... Nr sprawy:... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Data wpływu:... (adres: ulica, nr domu, nr mieszkania) DO KOMISJI MIESZKANIOWEJ W ZŁOCIEŃCU

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 15 kwietnia 2010 r.

WZÓR NR 10 OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

Warszawa, dnia 28 sierpnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 19 sierpnia 2015 r.

POWÓDKA:..., zam..., PESEL:.. POZWANY:..., POZEW O ROZWÓD

POZEW o orzeczenie rozwodu z wyłącznej winy pozwanego

POZEW o ustalenie ojcostwa i obowiązku alimentacyjnego 3

POZEW W PRZEDMIOCIE PRZYCZYNIANIA SIĘ DO ZASPOKAJANIA POTRZEB RODZINY. W imieniu Powódki., stosowne pełnomocnictwo przedkładam w załączeniu wnoszę o:

POZEW o rozwód. 4. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu według norm przepisanych. Uzasadnienie

OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej

WNIOSEK O PODZIAŁ MAJĄTKU WSPÓLNEGO wraz z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Posiadany dokument tożsamości (rodzaj, seria i numer) Stan cywilny Wnioskodawcy. Adres stałego zamieszkania. Adres do korespondencji

USTAWA. z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego CZĘŚĆ PIERWSZA POSTĘPOWANIE ROZPOZNAWCZE KSIĘGA PIERWSZA PROCES

NALEŻY WYKORZYSTAĆ CZĘŚĆ C OŚWIADCZENIA

KATALOG WZORÓW PISM. Zadanie jest współfinansowane ze środków miasta Jastrzębie-Zdrój

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ OSOBY FIZYCZNEJ. C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ. Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu.

Oświadczam co następuje (właściwe wypełnić): Załącznik do wniosku z dnia. złożonego do (organ uprawniony do udzielania ulgi)

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

PROCEDURA ZWOLNIENIA W CAŁOŚCI LUB W CZĘŚCI Z OBOWIĄZKU OPŁACANIA SKŁADEK CZŁONKOWSKICH

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

E.1. ŹRÓDŁO I WYSOKOŚĆ OSIĄGANYCH DOCHODÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ

OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym i rodzinnym

Spis treści. Wykaz skrótów Słowo wstępne Wprowadzenie CZĘŚĆ PIERWSZA. Umowny podział majątku wspólnego... 27

WZÓR nr 2 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

USTAWA z dnia 17 grudnia 2004 r.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

Oświadczenie o stanie finansowym i majątkowym

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

o prawie pomocy w postępowaniu w sprawach cywilnych prowadzonym w państwach członkowskich Unii Europejskiej[1]

PO MJ.. Projekt z dnia 4 lutego 2014 r. ROZPORZĄDZENiE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. zdnia 2014r.

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą (z Współmałżonkiem*)

WZÓR nr 1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.

Wniosek (miejscowość i data) 1) Dane dotyczące wnioskodawcy. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...

Sąd Rejonowy w Białej Podlaskiej III Wydział Rodzinny i Nieletnich

UCHWAŁA NR IX/68/2015 RADY GMINY GOŁUCHÓW z dnia 30 czerwca 2015 r.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ*

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie

proszę sporządzić pozew o rozwód

WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI

WNIOSEK O UMORZENIE / ROZŁOŻENIE NA RATY / ODROCZENIE TERMINU ZAPŁATY NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU NAJMU LUB BEZUMOWNEGO KORZYSTANIA Z LOKALU MIESZKALNEGO

UCHWAŁA. Protokolant Bożena Nowicka

PROCEDURA UMARZANIA NALICZONYCH I NIEZAPŁACONYCH SKŁADEK CZŁONKOWSKICH

WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO DLA PODMIOTU, KTÓRY NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSEK

UCHWAŁA NR XX/186/12 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 stycznia 2012 r.

Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej

Wniosek. W imieniu własnym i pełnoletnich współmieszkańców wnoszę o: 1. umorzenie *, 2. odroczenie do dnia * rozłożenie na raty *,

Wartość przedmiotu sporu: ( słownie: trzy tysiące sześćset złotych ) POZEW O PODWYŻSZENIE ALIMENTÓW

Wydział I Cywilny Al. Wojska Polskiego JELENIA GÓRA. Pozew o zobowiązanie do złożenia oświadczenia woli

Wykaz majątku (art. 913 k.p.c)

WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Spis treści. Wprowadzenie... Wykaz skrótów...

... / telefon / Burmistrz Rzepina Plac Ratuszowy Rzepin I N F O R M A C J A

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

Rozdział I. Pisma procesowe i orzeczenia sądowe dotyczące małżeństwa... 1

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ

NIP/PESEL. Adres zamieszkania


SPRAWY ROZWODOWE zakres usług: 1. Rozwód. - bez orzekania o winie; - z orzekaniem o winie; - z orzekaniem o władzy rodzicielskiej;

REGULAMIN ZASAD PROWADZENIA WINDYKACJI NALEŻNOŚCI SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ RAZEM W ŁAZISKACH GÓRNYCH

Dz.U Nr 167 poz. 1398

Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy

Uchwała z dnia 17 maja 2007 r., III CZP 43/07

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Proszę o przekazywanie pomocy na numer konta

W N I O S E K o rozłożenie na. miesięczne/ych rat/y należności

Wykaz majątku z art. 801 k.p.c. Sporządzony dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

Spis treści. Przedmowa... Wykaz skrótów...

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Imię i nazwisko wnioskodawcy 2. NIP/PESEL Adres zamieszkania...

Wykaz majątku (art. 913 k.p.c) Sporządzony dnia r.

UCHWAŁA NR VI/115/2015 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 14 maja 2015 r.

OŚWIADCZENIE. o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

PRZYKŁAD Sąd Okręgowy w Opolu I Wydział Cywilny Powódka: Pozwany: POZEW O SEPARACJĘ Uzasadnienie Dowód: Dowód:

Wykaz majątku (art. 801 K.p.c.)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

POZEW o rozwód z wnioskiem o udzielenie zabezpieczenia w zakresie obowiązku alimentacyjnego

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA PROWADZI PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ

INFORMACJA O DOCHODACH I STAŁYCH WYDATKACH

WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. SSN Jan Górowski (przewodniczący) SSN Paweł Grzegorczyk SSN Krzysztof Pietrzykowski (sprawozdawca)

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZ ODSETEK

Pozew o rozwód. Informacje ogólne. Rozwód. Rozwodem określa się rozwiązanie małŝeństwa przez sąd, wówczas gdy między małŝonkami

Transkrypt:

Pozew o rozwód - wzór Z wnioskami o zwolnienie od kosztów i zabezpieczenie powództwa" 1

Jakiś czas temu zamieściłam w swoim blogu Pozew o rozwód wzór takiego pozwu, zawierający stosowny wniosek o zabezpieczenie powództwa w zakresie alimentów oraz orzeczenie eksmisji w wyroku. Zdecydowałam się zamieścić taki wzór ponieważ wiem, że najtrudniejszy jest pierwszy okres po rozstaniu, kiedy sprawy materialne między małżonkami nie są jeszcze uregulowane. Później udostępniłam wniosek o zabezpieczenie alimentów w formie odrębnego pisma procesowego, składanego już w trakcie postępowania. Przygotowując druga edycję tego e-booka postanowiłam uzupełnić go o najprostszą wersję, czyli wzór pozwu rozwodowego bez orzekania o winie stron. Znajdziesz go na stronie 13. Może się okazać, że żaden z tych wzorów nie będzie skrojony na Twoje potrzeby. Szczerze mówiąc nie zdziwiłabym się, gdyby tak było. Dlaczego? Dlatego, że nie ma dwóch takich samych spraw rozwodowych. Wiem to, ponieważ problematyką rozwodów zajmuję się już dwie dekady. Nie mogę policzyć, ile rozwodów przeprowadziłam, ale wiem, że KAŻDY był inny. Dlatego, pomimo że w mojej kancelarii przygotowujemy bardzo dużą ilość pozwów rozwodowych, za każdym razem robimy to od podstaw, co 2

oznacza, że w dobie wszechobecnego kopiuj wklej, nie posługujemy się wzorem pozwu rozwodowego. Jeśli będziesz miał wątpliwości, spróbuj poszukać na nie odpowiedzi w moim blogu Pozew o rozwód. Stworzyłam go, aby umożliwić ludziom wymianę poglądów oraz podać odpowiedzi na najczęściej nurtujące ich pytania, nasuwające się w związku z toczącym się postępowaniem rozwodowym. Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy, możesz skontaktować się ze mną za pomocą kancelarii lub bloga. 3

Powódka: Pozew o rozwód - wzór Zabrze, dnia 03 listopada 2014 roku Sąd Okręgowy w Gliwicach Wydział XII Cywilny ul. Kościuszki 15 44 100 Gliwice Anna Kowalska, zam. ul. Ogrodowa 14/5, 41-800 Zabrze numer PESEL powódki: 82020509872, Pozwany: Niniejszym wnoszę o: Jan Kowalski, zam. ul. Ogrodowa 14/5, 41-800 Zabrze numer PESEL pozwanego: 81112014323. POZEW O ROZWÓD Z WNIOSKAMI O ZABEZPIECZENIE POWÓDZTWA I ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH 1. rozwiązanie małżeństwa stron zawartego w dniu 17 maja 2007 roku w Urzędzie Stanu Cywilnego w Katowicach za numerem 234/2007 przez rozwód - z wyłącznej winy pozwanego Jana Kowalskiego, 2. powierzenie powódce prawa wykonywania władzy rodzicielskiej nad małoletnią córką stron Wiktorią Kowalską urodzoną w dniu 17 lipca 2009 roku w Zabrzu z jednoczesnym ograniczeniem pozwanemu tejże władzy do prawa współdecydowania o istotnych sprawach dziecka, tj. wybór szkoły, sposobu leczenia, miejsca zamieszkania, 3. zobowiązanie pozwanego do łożenia alimentów na rzecz małoletniej Wiktorii Kowalskiej w kwocie po 700,00 złotych miesięcznie, płatnych do rąk powódki do dnia 10 - go każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie opóźnienia w płatności którejkolwiek z rat, 4

4. zobowiązanie pozwanego do łożenia alimentów na rzecz powódki w kwocie po 700,00 złotych miesięcznie płatnych do dnia 10 - go każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie opóźnienia w płatności którejkolwiek z rat, 5. pozostawienie kwestii kontaktów pozwanego z małoletnią córką stron Wiktorią Kowalską do każdoczesnej zgodnej decyzji rodziców, 6. orzeczenie eksmisji pozwanego ze wspólnego mieszkania stron położonego w Zabrzu przy ulicy Ogrodowej 14/5, 7. obciążenie pozwanego Jana Kowalskiego kosztami postępowania. Jednocześnie wnoszę o: 1. zwolnienie powódki Anny Kowalskiej z obowiązku uiszczania kosztów sądowych w zakresie wpisu sądowego, 2. zabezpieczenie roszczenia poprzez zobowiązanie pozwanego Jana Kowalskiego do łożenia kwoty 1.000,00 złotych miesięcznie tytułem przyczyniania się do zaspokajania potrzeb rodziny, 3. zwrócenie się do Izby Wytrzeźwień w Zabrzu przy ulicy Suchej 13 o podanie informacji czy i ile razy pozwany Jan Kowalski przebywał w tej placówce, 4. zwrócenie się do Komisariatu III Policji w Zabrzu przy ulicy Zamkowej 3 o nadesłanie informacji, czy w mieszkaniu stron przy ulicy Ogrodowej 14/5 przeprowadzane były interwencje policji na prośbę powódki Anny Kowalskiej. UZASADNIENIE Strony zawarły związek małżeński w dniu 17 maja 2007 roku w Urzędzie Stanu Cywilnego w Katowicach. Dowód: odpis skrócony aktu małżeństwa. Jedyne dziecko stron córka Wiktoria urodziła się w dniu 17 lipca 2009 roku w Zabrzu. Dowód: odpis skrócony aktu urodzenia. Strony nie zawierały umów majątkowych małżeńskich. Małżeństwo stron układało się poprawnie przez pierwsze trzy lata. Przyczyną rozkładu małżeństwa stało się nadużywanie alkoholu przez pozwanego. Upojenia alkoholowe wywoływały u pozwanego agresję, którą kierował przeciwko powódce. Niejednokrotnie w mieszkaniu stron interweniowała policja, a pozwany bywał odwożony do izby wytrzeźwień. Dowód: - informacja z Komisariatu III Policji w Zabrzu, o którą wnoszę aby Sąd się zwrócił na okoliczność interwencji przeprowadzonych w mieszkaniu stron, 5

- informacja z Izby Wytrzeźwień w Zabrzu, o którą wnoszę aby Sąd się zwrócił na okoliczność nadużywania alkoholu przez pozwanego Jana Kowalskiego, - zeznania świadka Marty Bugajskiej zam. ul. Ogrodowa 14/6, 41-800 Zabrze na okoliczność wszczynania przez pozwanego Jana Kowalskiego awantur oraz nadużywania przez niego alkoholu. Powódka nalegała, aby mąż podjął leczenie odwykowe, jednak ten kategorycznie odmawiał. Awantury w domu stron wybuchały coraz częściej, a ich przebieg był coraz bardziej drastyczny: pozwany zaczął dopuszczać się rękoczynów wobec żony. W dniu 12 grudnia 2013 roku pozwany pobił powódkę. Od tego czasu strony pozostają w faktycznej separacji. Dowód: obdukcja lekarska z dnia 13 grudnia 2013 roku na okoliczność obrażeń, jakich doznała powódka Anna Kowalska w wyniku pobicia przez pozwanego Jana Kowalskiego. Do grudnia 2013 roku powódka nie pracowała ponieważ nie zgadzał się na to pozwany. Pozwany uważał, że żona powinna prowadzić dom i wychowywać dziecko. Począwszy od stycznia 2014 roku powódka podjęła zatrudnienie jako sprzedawca w wymiarze 1/2 etatu z wynagrodzeniem 700,00 złotych netto miesięcznie. Dowód: zaświadczenie o wysokości zarobków powódki Anny Kowalskiej. Pozwany uiszcza opłaty mieszkaniowe oraz płaci za przedszkole córki, natomiast nie przekazuje powódce żadnych pieniędzy na pokrycie pozostałych kosztów utrzymania. Kwota 700,00 złotych, jaką uzyskuje powódka jest niewystarczająca na utrzymanie dwóch osób. Małoletnia Wiktoria często choruje na zapalenie górnych dróg oddechowych i powódka ma ograniczone możliwości zarobkowe, w szczególności powódka nie może podjąć pracy w pełnym wymiarze czasu. Pozwany pracuje jako górnik w Kopalni Węgla Kamiennego,,Mieczysław i zarabia około 3.500,00 złotych miesięcznie; jego sytuacja materialna jest zdecydowanie lepsza aniżeli sytuacja powódki. Powódka domaga się zabezpieczenia roszczeń alimentacyjnych poprzez zobowiązanie pozwanego Jana Kowalskiego do płacenia kwoty 1.000,00 złotych miesięcznie tytułem przyczyniania się do zaspokajania potrzeb rodziny. Wydanie postanowienia zabezpieczającego jest uzasadnione okolicznością, że obecnie powódka nie może zaspokoić wszystkich potrzeb swoich i córki, przez co często musi zwracać się o pomoc finansową do swoich rodziców. Dalsze zamieszkiwanie z pozwanym jest niemożliwe ze względu na jego wyjątkowo gorszące zachowanie. Pozwany niemal codziennie spożywa alkohol, wulgarnie wyzywa powódkę, popycha ją a nawet bije. Świadkiem powyższych sytuacji jest córka stron, co bardzo negatywnie wpływa na jej psychikę. 6

Taka sytuacja uzasadnia orzeczenie eksmisji pozwanego ze wspólnego mieszkania stron. Strony zajmują wspólny lokal na podstawie umowy najmu zawartej z TBS w Zabrzu w dniu 20 czerwca 2007 roku. Dowód: - kserokopia umowy najmu z dnia 20 czerwca 2007 roku, - zeznania świadka Bogumiły Nogaś zam. ul. Ptasia 16, 41-800 Zabrze na okoliczność zachowania pozwanego i nadużywania przez niego alkoholu. Po orzeczeniu rozwodu, w szczególności zaś po opuszczeniu mieszkania przez pozwanego, powódka będzie musiała sama ponosić wszelkie opłaty eksploatacyjne oraz za przedszkole córki. Pracując zarobkowo powódka tylko w części może zaspokoić swoje potrzeby, zatem domaga się alimentów na swoją rzecz w wysokości po 700,00 złotych miesięcznie. Koszty utrzymania małoletniej Wiktorii powódka ocenia na kwotę 1.000,00 złotych miesięcznie i wnosi o zobowiązanie pozwanego do łożenia kwoty 700,00 złotych tytułem alimentów na dziecko. Dopóki strony zamieszkują wspólnie, nie ma potrzeby regulowania kontaktów pozwanego z córką. Powódka żywi nadzieję, że po wyprowadzce pozwanego strony dojdą do porozumienia w zakresie terminów jego spotkań z dzieckiem, tym bardziej, że nie zamierza tych kontaktów w żaden sposób ograniczać. Orzeczenie rozwodu nie będzie sprzeczne z dobrem dziecka, co w związku z aktualną sytuacją domową i alkoholizmem pozwanego wydaje się oczywiste. Powódka wnosi o zwolnienie od kosztów sądowych, ponieważ nie jest w stanie uiścić wpisu sądowego bez poniesienia uszczerbku utrzymania koniecznego siebie i dziecka. Skromne dochody powódki nie wystarczają na uiszczenie kosztów ani na zaoszczędzenie wymaganej kwoty. Anna Kowalska Załączniki: - oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, - odpis skrócony aktu małżeństwa, - odpis skrócony aktu urodzenia, - obdukcja lekarska z dnia 13 grudnia 2013 roku, - zaświadczenie o zarobkach, - kserokopia umowy najmu z dnia 20 czerwca 2007 roku, - odpis pozwu wraz z załącznikami. 7

Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 26 lutego 2014 r. (poz. 340)$ WZÓR OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA POUCZENIE 1) Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. 2) Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić przez wpisanie odpowiedniej treści. 3) Jeżeli wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego jest składany wraz z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych, dołącza się tylko jedno oświadczenie. 4) Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego lub wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych. 5) Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną treścią należy złożyć podpis. 6) Dane w oświadczeniu należy wpisać według stanu istniejącego w dniu jego sporządzenia. 7) Sąd może zarządzić stosowne dochodzenie, jeżeli na podstawie okoliczności sprawy lub oświadczeń strony przeciwnej powziął wątpliwości co do rzeczywistego stanu majątkowego strony domagającej się ustanowienia lub zastępowanej przez ustanowionego adwokata lub radcę prawnego bądź strony domagającej się zwolnienia od kosztów sądowych lub z niego korzystającej (art. 119 Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 101, z późn. zm.); art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 594, z późn. zm.)). 8) Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na skutek świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd, cofając zwolnienie, skazuje na grzywnę w wysokości do 1.000 złotych. Niezależnie od obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 2.000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 594, z późn. zm.)). 9) Stronę, która uzyskała ustanowienie adwokata lub radcy prawnego na skutek świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd skaże na grzywnę w wysokości do 5.000 złotych, niezależnie od jej obowiązku uiszczenia wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego (art. 120 4 w zw. z art. 163 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 101, z późn. zm.)). 1. Sąd, do którego jest składane oświadczenie (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział) 8

2. Sygnatura sprawy (wpisuje się, gdy oświadczenie jest składane po złożeniu pozwu lub wniosku) 3. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko, numer PESEL, a w wypadku przedsiębiorców dodatkowo NIP (w razie nieposiadania numeru PESEL należy podać imię ojca i imię matki; w razie nieposiadania NIP-u należy podać informację o jego braku) 4. Stan rodzinny (należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych) Imię i nazwisko Data urodzenia Rodzaj stosunku łączącego wskazaną osobę z wnioskodawcą 5. Majątek (należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste); jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową) Nieruchomości nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie) (należy podać adres, powierzchnię działki, domu, mieszkania w m 9

nieruchomość rolna (należy podać adres, powierzchnię w hektarach, szacunkową wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego) inne nieruchomości (należy podać adres, powierzchnię w hektarach lub w m Pozostały majątek oszczędności (należy wpisać wartość nominalną i walutę kwot znajdujących się na rachunkach bankowych oraz posiadanych zasobów pieniężnych w gotówce) papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych, polisolokaty (należy wpisać rodzaj i wartość nominalną lub szacunkową) 10

wierzytelności (w przypadku wierzytelności pieniężnych należy wpisać należność (kwotę pieniężną) przypadającą od innej osoby lub osób oraz termin, w jakim powinna być zapłacona; w przypadku wierzytelności niepieniężnych należy podać obowiązek niepieniężny, który ma spełnić inna osoba lub osoby, jego wartość szacunkową i termin jego spełnienia; należy także podać sposób zabezpieczenia wierzytelności, np. weksel, hipoteka, przewłaszczenie na zabezpieczenie) inne przedmioty wartościowe (ruchomości) o wartości wyższej niż 5.000 zł, np. samochody i inne pojazdy mechaniczne, maszyny, urządzenia elektroniczne, biżuteria, sprzęt RTV i AGD (należy wpisać nazwę, rodzaj/typ, rok produkcji oraz szacunkową wartość każdego przedmiotu odrębnie) 6. Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy wpisać odrębnie dla każdej osoby wszystkie dochody i źródła utrzymania np. z tytułu wynagrodzenia za pracę, emerytury, renty, działalności wykonywanej osobiście - w tym z wykonania umów cywilnoprawnych, pełnienia obowiązków społecznych lub obywatelskich, zasiadania w zarządach, radach nadzorczych i komisjach osób prawnych, z praw autorskich, pokrewnych, praw własności przemysłowej oraz innych praw twórcy, z najmu, dzierżawy, dywidend, dopłat do produkcji rolniczej i działów specjalnych produkcji rolnej, alimentów) Imię i nazwisko Z jakiego tytułu Dochód miesięczny/roczny netto (należy podać wysokość dochodu i właściwy okres rozliczeniowy) 11

7. Zobowiązania i stałe wydatki (należy wpisać np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku) 8. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne 9. Miejscowość i data 10. Podpis wnioskodawcy 12

Pozew o rozwód bez orzekania o winie - wzór Zabrze, dnia 26 maja 2015 roku Sąd Okręgowy w Gliwicach Wydział XII Cywilny ul. Kościuszki 15 44 100 Gliwice Powódka: Anna Kowalska, zam. ul. Ogrodowa 14/5, 41-800 Zabrze numer PESEL powódki: 82020509872, Pozwany: Jan Kowalski, zam. ul. Ogrodowa 14/5, 41-800 Zabrze numer PESEL pozwanego: 81112014323. POZEW O ROZWÓD Niniejszym wnoszę o: 1) rozwiązanie małżeństwa stron zawartego w dniu 17 maja 2007 roku przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Katowicach za numerem 234/2007 przez rozwód - bez orzekania o winie stron, 2) nie orzekanie o mieszkaniu stron, 3) orzeczenie o kosztach postępowania według norm prawem przewidzianych. UZASADNIENIE Strony zawarły związek małżeński w dniu 17 maja 2007 roku w Urzędzie Stanu Cywilnego w Katowicach. Dowód: odpis skrócony aktu małżeństwa. Dla powódki jest to pierwszy związek małżeński, zaś dla pozwanego drugi. Strony nie posiadają wspólnych dzieci. Strony nie zawierały umów majątkowych małżeńskich, nie toczyło się pomiędzy nimi postępowanie przed sądem rodzinnym, podobnie jak sprawa o rozwód czy separację. Nieporozumienia i konflikty w małżeństwie stron wynikały w głównej mierze z odmiennego podejścia do kwestii finansowych. Pozwany nie licząc się z konsekwencjami oraz możliwościami finansowymi stron, natychmiast musiał realizować swoje dalekosiężne plany. 13

Powódka natomiast od zawsze preferowała przemyślane decyzje - wolała, aby kupowanie nowych rzeczy lub opłacanie zagranicznych wyjazdów wakacyjnych odbywało się z oszczędności, nie zaś z pobranych kredytów czy chwilówek. Aktualnie strony zobowiązane są do spłaty kilku pożyczek, na co przeznaczają znaczną część uzyskiwanych dochodów. Strony praktycznie nigdy nie prowadziły wspólnego gospodarstwa domowego - każde z nich gospodarowało środki na spłatę własnych zobowiązań. Powódka obecnie nie jest z nikim związana, nie posiada informacji, czy pozwany jest związany z inną kobietą. Strony nadal zamieszkują wspólnie, jednak wynika to głównie z faktu, że powódka nie ma dokąd się wyprowadzić, a na wynajęcie osobnego lokalu jej nie stać. Mieszkanie, w którym zamieszkują strony stanowi majątek osobisty pozwanego. Kilka miesięcy temu strony uczestniczyły w terapii małżeńskiej, jednak nie przyniosła ona zamierzonych efektów. Powódka w obecnej sytuacji nie widzi możliwości kontynuowania małżeństwa. Wszystkie naprowadzone powyżej okoliczności spowodowały, że pomiędzy małżonkami wygasło uczucie, a pożycie fizyczne stron ustało ponad rok temu. Z uwagi na okoliczność, ze powódka proponuje rozwód bez orzekania o winie stron - niniejszy pozew nie zawiera wniosków dowodowych. Wnioski takie złożone zostaną w razie braku zgody ze strony pozwanego na odstąpienie od orzekania o winie. Dowód: - przesłuchanie stron postępowania na okoliczność przyczyn rozpadu małżeństwa stron. Zważywszy na okoliczność, że pomiędzy stronami wygasły już wszelkie więzi duchowe, fizyczne i materialne, jakie powinny scalać małżeństwo, orzeczenie rozwodu zdaniem powódki będzie jedynie prawnym usankcjonowaniem istniejącej od wielu miesięcy sytuacji faktycznej. Właściwość miejscowa Sądu Okręgowego w Gliwicach, Wydział XII Cywilny wynika z faktu, iż strony postępowania wspólnie zamieszkują w Zabrzu. Anna Kowalska Załączniki: - dowód uiszczenia opłaty sądowej od pozwu o rozwód w kwocie 600,00 złotych, - odpis skrócony aktu małżeństwa, - odpis pozwu wraz z załącznikiem. 14