WARUNKI KONKURSU OFERT

00-301 Warszawa ul. Nowy Zjazd 1 centrala: (022) 556 93 00 sekretariat: (022) 556 94 00 fax (022) 556 94 03 www.mcs-przychodnia.pl e-mail: sekretariat@mcs-przychodnia.pl WARUNKI KONKURSU OFERT W SPRAWIE UMOWY NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ LEKARZA STOMATOLOGA W PORADNI OGÓLNOSTOMATOLOGICZNEJ MAZOWIECKIEGO CENTRUM STOMATOLOGII Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie

Podstawy prawne: 1) ustawa z dnia 15 lipca 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.), 2) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), 3) Rozporządzenie Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia 22.12.2011 r. (Dz. U. z 2011 r. Nr 293 poz. 1729). 1. Udzielający Zamówienie: Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie, 00-301 Warszawa, ul. Nowy Zjazd 1, NIP: 5252465327; REGON: 142049482; tel. 22 556 93 00, fax. 22 556 94 03, www// mcs-przychodnia.pl, adres e-mail: sekretariat@mcs-przychodnia.pl 2. Przedmiotem konkursu ofert: jest zawarcie umowy na lekarskie świadczenia zdrowotne przez lekarza stomatologa w Poradni Ogólnostomatologicznej, które obejmują także udzielanie świadczeń stomatologicznych dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS minimum na 15 godzin tygodniowo w tym co najmniej 1 dzień w godzinach popołudniowych; 3. O zamówienie na udzielanie świadczeń zdrowotnych mogą ubiegać się Przyjmujący Zamówienie, którzy spełniają następujące warunki: 1) są uprawnieni do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymaganiami ustawowymi; 2) posiadają uprawnienia niezbędne do wykonywania świadczeń zdrowotnych; 3) spełniają i przyjmują kryteria określone w niniejszych Warunkach oraz we wzorze umowy; 4) posiadają umowę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej zgodnie Rozporządzeniem Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia 22.12.2011 r. (Dz. U. z 2011 r. Nr 293 poz. 1729); 5) posiadają aktualne, właściwe terytorialnie prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty; 6) prowadzą działalność gospodarczą. 4. Zakres świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa: leczenie stomatologiczne szacunkowa liczba pacjentów w ramach kontraktu Udzielającego zamówienie z NFZ: około 30 osób miesięcznie oraz poza kontraktem z NFZ (świadczenia komercyjne) ok. 30 osób miesięcznie. 5. Czas obowiązywania umowy: od 01.07.2014 r. do 31.12.2017 r. 6. Rozpoczęcie świadczeń od 01.07.2014 r. 7. W celu przeprowadzenia konkursu ofert Kierownik Udzielający Zamówienia powołał Komisję konkursową. 8. Komisja konkursowa odrzuci oferty w przypadkach określonych w przepisie art. 149 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 t.j). 9. Jeżeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, Komisja może przyjąć tę ofertę, gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszonym ponownie na tych samych warunkach konkurs ofert nie wpłynie więcej ofert. 10. Kierownik Udzielającego Zamówienia unieważnia postępowanie w sprawie zawarcia umowy na świadczenia zdrowotne na podstawie art. 150 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 t.j.).

11. Przyjmującym Zamówienie, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia zasad postępowania w sprawie zawarcia umowy na świadczenia zdrowotne, przysługują środki odwoławcze na zasadach określonych w art. 153 i 154 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 t.j.). 12. Kryteria oceny ofert Komisja konkursowa dokona wyboru oferty najkorzystniejszej biorąc pod uwagę następujące kryteria: 1) spełnianie warunków określonych w pkt. 2 Warunków Konkursu Ofert, W ramach kontraktu z NFZ za świadczenia ogólnostomatologiczne 2) najkorzystniejsza (najniższa) stawka procentowa dla udzielanych świadczeń zdrowotnych w cenie jednostkowej za pkt w PLN za świadczenia udzielane w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ w sposób obiektywny zgodnie ze wzorem: Wo = 100 pkt. x najniższa wartość procentu wśród złożonych ofert Wo wartość oferty w ramach NFZ wartość procentu danego oferenta proponowany udział procentowy nie może być wyższy niż 16,70 % (0,17 zł za punkt rozliczeniowy NFZ ) W ramach kontraktu z NFZ za świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych w tym AIDS 3) najkorzystniejsza (najniższa) stawka procentowa dla udzielanych świadczeń zdrowotnych w cenie jednostkowej za pkt w PLN za świadczenia udzielane w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ w sposób obiektywny zgodnie ze wzorem: Wo = 100 pkt. x najniższa wartość procentu wśród złożonych ofert Wo wartość oferty w ramach NFZ wartość procentu danego oferenta proponowany udział procentowy nie może być wyższy niż 18,10 % (0,54 zł za punkt rozliczeniowy NFZ) Poza kontraktem nie refundowane przez NFZ 4) najkorzystniejsze (najniższe) stawki procentowe dla udzielanych świadczeń zdrowotnych za wykonane świadczenia komercyjne finansowane przez Udzielającego Zamówienia naliczane od kwot zawartych w aktualnym cenniku Udzielającego Zamówienia w sposób obiektywny zgodnie ze wzorem: Wo = 100 pkt. x najniższa wartość procentu wśród złożonych ofert Wo wartość oferty wartość procentu danego oferenta Sposób obliczania wynagrodzenia za wykonane świadczenia zdrowotne.

dla świadczeń zdrowotnych bez udziału kosztów Udzielającego Zamówienia wg wzoru C x n% = Wś C cena procedury w ramach kontraktu z NFZ lub z cennika Udzielającego Zamówienia n% - stawka procentowa wynikająca z umowy Wś wycena świadczenia Konkurs ofert wygrywają 2. najkorzystniejsze (z najniższymi stawkami procentowymi) oferty. W przypadku jednakowych stawek procentowych w ofertach zostaną przeprowadzone rokowania (złożenie dodatkowej oferty, negocjacje ustne) Warunkiem koniecznym do złożenia oferty jest świadczenia leczenia stomatologicznego przez minimum 15 godzin w tygodniu, w tym co najmniej jeden dzień w godzinach popołudniowych (do godziny 18:00). 13. Oferty zostaną rozpatrzone w terminie 7 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 14. Udzielający Zamówienia rozstrzygnięcie konkursu ofert ogłosi niezwłocznie na swojej stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń, a także przekaże w formie określonej w pkt 20 Warunków Konkursu Ofert wszystkim uczestnikom konkursu ofert. 15. Udzielający Zamówienia zawrze umowę z Przyjmującym Zamówienie, którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą w terminie 7 dni roboczych od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. 16. Do umów na świadczenia zdrowotne stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy o działalności leczniczej nie stanowią inaczej. 17. Składanie ofert: 1) każdy Przyjmujący Zamówienie składa tylko jedną ofertę: 2) ofertę należy złożyć w formie pisemnej w zamkniętej kopercie pod rygorem nieważności. Kopertę należy zaadresować wg wzoru: Konkurs ofert w sprawie umowy na świadczenia zdrowotne przez lekarz stomatologa w Poradni Ogólnostomatologicznej Nr ref. KO/04/14 Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. ul. Nowy Zjazd 1 00 301 Warszawa 18. Miejsce i termin składania ofert: NIE OTWIERAĆ PRZED DNIEM 13.06.2014 r. GODZ: 13:00 Ofertę należy złożyć w Sekretariacie pokój 321 Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie do dnia 13.06.2014 r. do godz. 12:30. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 13.06.2014 r. o godz. 13:00 w siedzibie Udzielającego Zamówienia w sali Wykładowej III piętro p. 326. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 18. Ofertę należy złożyć na formularzu ofertowym wg załączonego wzoru Formularz oferty (załącznik nr 1), oraz pozostałymi dokumentami wymienionymi w pkt 19. Oferta winna być napisana w języku polskim w sposób czytelny, maszynowo lub komputerowo za pomocą edytora tekstu bądź inną trwałą techniką, wszystkie strony oferty muszą być podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. 19. Oferta musi zawierać: 1) Formularz oferty (załącznik nr 1)

2) Wykaz procedur ogólnostomatologicznych (załącznik nr 2) 3) Wykaz procedur protetycznych (załącznik nr 3) 4) Kopia prawa wykonywania zawodu lekarza dentysty 5) Kopia dyplomu ukończenia studiów o kierunku lekarsko-dentystycznym 6) Aktualny odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 7) Kopia decyzji o nadaniu NIP. 8) Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON. 9) Kopia polisy lub pisemne zobowiązanie Przyjmującego Zamówienie do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stosownie do przepisów Dokumenty o których mowa w pkt 4-9, można złożyć w formie kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Przyjmującego Zamówienie lub osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. Wszystkie dokumenty tworzące ofertę muszą być podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. 20. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Udzielający Zamówienia i Przyjmujący Zamówienie przekazywać będą w formie pisemnej, faksem lub pocztą elektroniczną. 21. Informacji o przedmiocie konkursu ofert udzielają: w godz. 9:00-15:00 w kwestiach merytorycznych Dyrektor ds. Medycznych fax. 22 556 94 03, tel. 22 556 94 02 w kwestiach formalnych Zespół Zamówień Publicznych fax. 22 556 94 31, tel. 22 556 94 30 m.kosinski@mcs-przychodnia.pl lub t.matysiak@mcs-przychodnia.pl 22. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych Warunkach Konkursu Ofert mają zastosowanie przepisy: 1) ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.), 2) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), 3) Kodeksu cywilnego. 23. Warunki Konkursu Ofert zawierają następujące załączniki: 1) Formularz oferty załącznik nr 1 2) Wykaz procedur ogólnostomatologicznych załącznik nr 2 3) Wykaz procedur protetycznych załącznik nr 3 4) Projekt umowy - załącznik nr 4

Załącznik nr 1 do WKO... (nazwa Przyjmującego Zamówienie) FORMULARZ OFERTY Ja, OFERTA Imię i nazwisko osoby Przyjmującej Zamówienie działając w imieniu i na rzecz Przyjmującego Zamówienie: Nazwa Przyjmującego Zamówienie Adres NIP REGON Nr telefonu Nr fax e-mail Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w konkursie ofert na lekarskie świadczenia zdrowotne przez lekarza stomatologa w Poradni Ogólnostomatologicznej Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o. w Warszawie, składam ofertę i: 1. Zobowiązuję się do realizacji świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa w Poradni Ogólnostomatologicznej Spółki w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych oraz świadczeń stomatologicznych dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS zgodnie z warunkami konkursu ofert. 2. Zobowiązuję się do świadczenia leczenia stomatologicznego w minimum 15 godzin w tygodniu, w tym co najmniej jeden dzień w godzinach popołudniowych (do godziny 18:00). 3. Wartość oferty (odpowiednio dla wybranego rodzaju świadczeń) określam na: 1)...% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy za świadczenia ogólnostomatologiczne zrealizowane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia według normy ustalonej przez Dyrektora ds. Medycznych Udzielającego zamówienia; (wartość nie może być wyższa niż 16,70%) zgodnie z pkt 12 ust 2 WKO;

2)...% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy za świadczenia ogólnostomatologiczne udzielanie dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS zrealizowane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia według normy ustalonej przez Dyrektora ds. Medycznych Udzielającego zamówienia; (wartość nie może być wyższa niż 18,10%) zgodnie z pkt 12 ust 3 WKO; 3) stawki % od ceny zrealizowanego świadczenia zgodnie z aktualnym cennikiem Udzielającego Zamówienia za świadczenia nie refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia z Wykazem procedur ogólnostomatologicznych załącznik nr 1 do oferty oraz Wykazem procedur protetycznych załącznik nr 2 do oferty. 4. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią ogłoszenia, warunkami konkursu, projektem umowy i nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz posiadam niezbędne informacje do przygotowania oferty. 6. Jestem uprawniona/-y do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymaganiami ustawowymi. 7. Posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania świadczeń zdrowotnych oraz dysponuję niezbędną wiedzą i doświadczeniem do ich wykonywania. 8. Oświadczam, że złożona oferta odpowiada warunkom konkursu i jest ważna przez okres związania ofertą wynoszący 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 9. Oświadczam, że oferowane świadczenia zdrowotne będą wykonywane rzetelnie, celowo, na poziomie zgodnym z obowiązującymi standardami zgodnie z wymaganiami Narodowego Funduszu Zdrowia i zachowaniem obowiązujących przepisów prawnych medycznych, sanitarnych, epidemiologicznych, BHP itp. 10. Wyrażam zgodę na podpisanie umowy na okres od 01.07.2014 r. do 31.12.2017 r.. 11. Zobowiązuję się do zawarcia pisemnej umowy w terminie do 30.06.2014 r.. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1. Wykaz procedur ogólnostomatologicznych na 5 stronach. 2. Wykaz procedur protetycznych na 7 stronach. 3... 4... 5... 6... 7.. 8.. 9.. Data.... /Podpis i pieczęć Przyjmującego zamówienie/

STOMATOLOGIA OGÓLNA Załącznik nr 1 do Oferty Załącznik nr 2 do WKO i Umowy Lp. NAZWA USŁUGI KOMERCYJNEJ MAKSYMALNA WARTOŚĆ WYNAGRODZEN IA WYRAŻONA W % PROPONOWANA WARTOŚĆ WYNAGRODZENIA WYRAŻONA W % (Nie może być wyższa od podanej w kolumnie 3) Uwagi 1 2 3 4 5 1. KONSULTACJA 40 2. KONSULTACJA SPECJALISTYCZNA 40 3. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, AMALGAMATOWE- MAŁE 40 4. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, AMALGAMATOWE - DUŻE 40 5. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - ŚREDNIE 1 i 5 KLASA 40 6. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - ŚREDNIE 2, 3, 4 KLASA 40 7. WYPEŁNIENIE GLASSJONOMEROWE 5 KLASA - MAŁE 35 8. WYPEŁNIENIE GLASSJONOMEROWE 5 KLASA - DUŻE 40 9. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - MAŁE 1 KLASA 40 10. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - DUŻE 1 KLASA 40 11. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - MAŁE: 2, 3, 4 KLASA 40 12. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - DUŻE: 2, 3, 4 KLASA 40 13. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - MAŁE, 5 KLASA 40 14. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - DUŻE, 5 KLASA 40 15. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM GLASSJONOMER 40

16. WARSTWOWA ODBUDOWA KORONY ZĘBA KOMPOZYTEM 35 17. WYPEŁNIENIE MOD - ZĘBY PRZEDTRZONOWE 40 18. WYPEŁNIENIE MOD - ZĘBY TRZONOWE 40 19. WARSTWOWA ODBUDOWA KORONY ZĘBA KOMPOZYTEM NA WŁÓKNIE SZKLANYM 35 20. ODBUDOWA ZĘBA SIECZNEGO 35 21. ODBUDOWA ZĘBA PRZEDTRZONOWEGO 35 22. ODBUDOWA ZĘBA TRZONOWEGO 35 23. ODBUDOWA ZĘBA NA WŁÓKNIE SZKLANYM 35 24. DODATKOWE WZMOCNIENIE ZĘBA WŁÓKNEM SZKLANYM 35 25. WKLEJENIE WKŁADU Z WŁÓKNA SZKLANEGO YENERIX 35 26. ODBUDOWA ZĘBA NA WKŁADZIE STANDARDOWYM 35 27. DODATKOWY WKŁAD STANDARDOWY 35 28. ODBUDOWA BRAKUJĄCEGO ZĘBA ZA POMOCĄ MOSTU MIKROINWAZYJNEGO WYKONANEGO Z KOMPOZYTU NA BAZIE WŁÓKNA SZKLANEGO 29. LICÓWKA KOMPOZYTOWA Z MATERIAŁU HERCULITE 28,5 30. LICÓWKA KOMPOZYTOWA Z MATERIAŁU GRADIA 28,5 31. OPATRUNEK ZWYKŁY 35 32. OPATRUNEK LECZNICZY DO UBYTKA 35 33. OPRACOWANIE UBYTKU DO LAPISOWANIA 35 34. LAPISOWANIE - ZA 1 ZĄB 35 35. LAPISOWANIE - POWYŻEJ 9 ZĘBÓW 35 36. UŻYCIE PALCA METALOWEGO ZA ZGODĄ OPIEKUNA w LECZENIU NIEWSPÓŁPRACUJĄCEGO DZIECKA (kwota nie obejmuje kosztów zabiegu) 35 35

37. LECZENIE NADWRAŻLIWOŚCI JEDNEGO ZĘBA 35 38. BADANIE ZYWOTNOŚCI MIAZGI 35 39. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM KOMPOZYTOWE - MAŁE 40 40. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM KOMPOZYTOWE - DUŻE 40 41. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM KOMPOZYTOWE, ODBUDOWA KORONY 40 42. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM GLASSJONOMER / AMALGAMAT- MAŁE 40 43. WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM GLASSJONOMER / AMALGAMAT - DUŻE 40 44. TREPANACJA ZĘBA PRZEZ KORONĘ PROTETYCZNĄ 35 45. POKRYCIE POŚREDNIE MIAZGI 35 46. POKRYCIE BEZPOŚREDNIE MIAZGI 35 47. DEWITALIZACJA 35 48. TREPANACJA MARTWEGO ZĘBA 35 49. PRÓBA AMPUTACJI PRZYŻYCIOWEJ MIAZGI 35 50. AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA MIAZGI 35 51. AMPUTACJA MORTALNA MIAZGI W ZĘBIE MLECZNYM 35 52. EKSTYRPACJA MIAZGI W ZĘBIE MLECZNYM 35 53. EKSTYRPACJA MIAZGI Z JEDNEGO KANAŁU W ZĘBIE STAŁYM 35 54. PRÓBA UDROŻNIENIA JEDNEGO KANAŁU 35 55. UDROŻNIENIE KANAŁU 35 56. PRÓBA REWIZJI JEDNEGO KANAŁU 35 57. REWIZJA JEDNEGO KANAŁU 35

58. USUNIĘCIE ZŁAMANEGO NARZĘDZIA Z KANAŁU 35 59. ZMIANA OPATRUNKU KANAŁOWEGO W JEDNYM KANALE (BIOPULP CELXYL) 35 60. OSTATECZNE WYPEŁNIENIE JEDNEGO KANAŁU W ZĘBIE STAŁYM 35 61. OSTATECZNE WYPEŁNIENIE JEDNEGO KANAŁU W ZĘBIE MLECZNYM 35 62. ZAMKNIĘCIE PERFORACJI MTA 35 63. USUNIĘCIE OSADU Z PROTEZY DENTYSTYCZNEJ 8 64. LAKIEROWANIE ZĘBÓW MLECZNYCH 34 65. LAKOWANIE BRUZD JEDNEGO ZĘBA - LEKARZ 34 66. LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - ZĘBY STAŁE - LEKARZ 34 67. LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - ZĘBY STAŁE PO SKALINGU - LEKARZ 34 68. SKALING 1/2 ŁUKU ZEBOWEGO - LEKARZ 34 69. USUNIĘCIE OSADU Z 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - PIASKOWANIE - LEKARZ 34 70. PIASKOWANIE PO SKALINGU 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - LEKARZ 34 71. WYBIELANIE POJEDYNCZEGO ZĘBA 34 72. WYBIELANIE ZĘBÓW - WIZYTA PIERWSZA 34 73. WYBIELANIE ZĘBÓW - WIZYTA DRUGA 34 74. PŁUKANIE KIESZONKI DZIASŁOWEJ, jako zabieg samodzielny - za 1 ząb - lekarz 34 75. WYPEŁNIENIE WSTECZNE - amalgamat 40 76. ODSŁONIĘCIE ZĘBA ZE WSKAZAŃ ORTODONTYCZNYCH 40 77. REPLANTACJA Z SZYNOWANIEM 40

78. HEMISEKCJA 40 79. RADEKTOMIA 40 80. WYCIĘCIE KIESZONKI DZIĄSŁOWEJ 40 81. CHIRURGICZNE ZAOPATRZENIE RANY 40 82. PODCIĘCIE WĘDZIDEŁKA WARGI LUB JĘZYKA 40 83. WYPEŁNIENIE WSTECZNE- MTA 40 84. BADANIE HISTOPATOLOGICZNE 40 85. DOKOŃCZENIE EKSTRAKCJI METODĄ DŁUTOWANIA 40 86. CHIRURGICZNE USUNIĘCIE ZĘBA ZATRZYMANEGO 40 87. PLASTYKA WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO / ZA JEDEN ZĘBODÓŁ 40 88. NACIĘCIE ROPNIA 40 89. RESEKCJA ZĘBA W ODCINKU PRZEDNIM OD 3 DO 3- za jeden wierzchołek 40 90. RESEKCJA ZĘBA BOCZNEGO - przedtrzonowiec, trzonowiec 40 91. OPATRUNEK CHIRURGICZNY - zdjęcie szwów, płukanie zębodołu, drenaż ropnia, opatrunek 40 92. EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO ZRESORBOWANEGO 30 93. WYŁUSZCZENIE TORBIELI 40 94. USUNIĘCIE TORBIELI ZASTOINOWEJ 40 95. USUNIĘCIE GUZKA W OBRĘBIE SZCZĘKI 40

96. EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO 40 97. EKSTRAKCJA ZĘBA STAŁEGO 40 98. EKSTRAKCJA ZĘBA ÓSMEGO 40 99. PLASTYKA POŁĄCZENIA Z ZATOKĄ - zabieg samodzielny 40 100. PLASTYKA POŁĄCZENIA Z ZATOKĄ - zabieg dodatkowo wykonywany przy ekstrakcji zęba 40 101. ZNIECZULENIE NASIĘKOWE 42 102. ZNIECZULENIA PRZEWODOWE 42 UWAGA! OFERTA JEST WAŻNA WYŁĄCZNIE PO WYCENIENIU WSZYSTKICH POZYCJI OD 1 DO 102 WYKAZU PROCEDUR. /Podpis i pieczęć Przyjmującego zamówienie/

PROTETYKA Załącznik nr 2 do Oferty Załącznik nr 3 do WKO i Umowy Lp. NAZWA USŁUGI KOMERCYJNEJ MAKSYMALNA WARTOŚĆ WYNAGRODZEN IA WYRAŻONA W % PROPONOWANA WARTOŚĆ WYNAGRODZENIA WYRAŻONA W % (Nie może być wyższa od podanej w kolumnie 3) 1 2 3 4 5 Uwagi 1 2 KORONA METALOWA LICOWANA PORCELANĄ - wizyta 1 27,08 KORONA METALOWA LICOWANA PORCELANĄ - wizyta 2 27,08 3 KORONA AKRYLOWA, TYMCZASOWA (LEKARZ) 45,00 4 KORONA AKRYLOWA, TYMCZASOWA (TECHNIK) - wizyta 1 30,12 5 KORONA AKRYLOWA, TYMCZASOWA (TECHNIK) - wizyta 2 30,12 6 KORONA LANA - wizyta 1 28,62 7 KORONA LANA- wizyta 2 28,62 KORONA DŁUGOCZASOWA AKRYLOWA (O OGRANICZONYM CZASIE TRWAŁOŚCI 8 - DO 6 MIESIĘCY) - wizyta 1 31,76 KORONA DŁUGOCZASOWA AKRYLOWA (O OGRANICZONYM CZASIE TRWAŁOŚCI 9 - DO 6 MIESIĘCY) - wizyta 2 31,76 10 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY POJEDYNCZY - wizyta 1 33,48 11 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY POJEDYNCZY- wizyta 2 33,48 12 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY DZIELONY - wizyta 1 34,71 13 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY DZIELONY- wizyta 2 34,71 14 WYPIŁOWANIE WKŁADU KORONOWO-KORZENIOWEGO 45,00 15 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU - wizyta 1 24,94 16 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU- wizyta 2 24,94

17 KORONA TELESKOPOWA (CZĘŚĆ ZEWNĘTRZNA I WEWNĘTRZNA) - wizyta 1 30,56 18 KORONA TELESKOPOWA (CZĘŚĆ ZEWNĘTRZNA I WEWNĘTRZNA) - wizyta 2 30,56 19 INLAY PORCELANOWY - CERAMIKA PRASOWANA lub NAPALANA - wizyta 1 29,89 20 INLAY PORCELANOWY - CERAMIKA PRASOWANA lub NAPALANA - wizyta 2 29,89 21 INLAY KOMPOZYTOWY - wizyta 1 30,06 22 INLAY KOMPOZYTOWY- wizyta 2 30,06 23 LICÓWKA PORCELANOWA - wizyta 1 30,03 24 LICÓWKA PORCELANOWA - wizyta 2 30,03 25 DOROBIENIE MATRYCY DO PROTEZY AKRYLOWEJ (RHEIN 83) 45,00 26 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW - wizyta 1 27 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 2 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 3 28 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 4 29 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW - wizyta 1 30 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 2 31 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 3 32 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 4 33 PROTEZA CAŁKOWITA - wizyta 1 34 35 PROTEZA CAŁKOWITA- wizyta 2 PROTEZA CAŁKOWITA - wizyta 3 36 PROTEZA CAŁKOWITA- wizyta 4 37

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 PROTEZA CAŁKOWITA - wizyta 5 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW - wizyta 1 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 2 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 3 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 4 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW - wizyta 1 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 2 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 3 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 4 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA - wizyta 1 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta 2 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta 3 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta 4 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA - wizyta 5 52 ZDJĘCIE KORONY, MOSTU - ZA KAŻDY FILAR PROTETYCZNY 36,00 53 NAKŁAD W PROTEZIE 20,00 54 KOREKTA PROTEZ WYKONANYCH POZA MCS - KAŻDA WIZYTA 45,00 55 56 57 58 REPERACJA EKSPRESOWA - ZA KAŻDY PUNKT ZACEMENTOWANIE KORONY, MOSTU - ZA KAŻDY FILAR PROTETYCZNY (DOT. PRAC WYKONANYCH POZA MCS ) REPERACJA PROTEZY z wyciskiem (ZŁAMANIE, PĘKNIĘCIE, DOSTAWIENIE KLAMRY, ZĘBA, UZUPEŁNIENIE PŁYTY PROTEZY) - ZA PUNKT - wizyta 1 REPERACJA PROTEZY z wyciskiem (ZŁAMANIE, PĘKNIĘCIE, DOSTAWIENIE KLAMRY, ZĘBA, UZUPEŁNIENIE PŁYTY PROTEZY) - ZA PUNKT- wizyta 2 45,00

59 60 61 PODŚCIELENIE PŁYTY PROTEZY W TYM RÓWNIEŻ PROTEZ NATYCHMIASTOWYCH z wyciskiem - wizyta 1 PODŚCIELENIE PŁYTY PROTEZY W TYM RÓWNIEŻ PROTEZ NATYCHMIASTOWYCH z wyciskiem- wizyta 2 SZYNA NAGRYZOWA RELAKSACYJNA + pierwsza wizyta korekcyjna - wizyta 1 62 SZYNA NAGRYZOWA RELAKSACYJNA + pierwsza wizyta korekcyjna- wizyta 2 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 WZMOCNIENIE PŁYTY PROTEZY (SIATKA METALOWA LUB ŁUK METALOWY) dopłata do pozycji: I-15; I-16; I-17; I-18; I-19; I-20 BEZBARWNA PŁYTA PROTEZY - dopłata do pozycji: I-15; I-16; I-17; I-18; I-19; I-20 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 1 27,68 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 2 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 3 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 4 27,68 27,68 27,68 FREZOWANIE KORON DO PROTEZY SZKIELETOWEJ (OD KAŻDEJ KORONY) 15,00 ZAMEK, ZATRZASK, ZASUWA LUB WKŁAD KORZENIOWY Z KULKĄ JAKO ELEMENT RETENCYJNY DO PROTEZ RUCHOMYCH 30,60 MODELE ORIENTACYJNE DIAGNOSTYCZNE 30,00 KOREKTA SZYNY NAGRYZOWEJ (RELAKSACYJNEJ) - KAŻDA WIZYTA 45,00 WAX-UP - ZA PUNKT 17,00 PROTEZA ACETALOWA- wizyta 1 30,60 PROTEZA ACETALOWA- wizyta 2 30,60 PROTEZA ACETALOWA- wizyta 3 30,60 PROTEZA ACETALOWA - wizyta 4 30,60 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY NA BAZIE TLENKU CYRKONU - wizyta 1 34,71

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY NA BAZIE TLENKU CYRKONU - wizyta 2 34,71 INLAY METALOWY - wizyta 1 40,00 INLAY METALOWY- wizyta 2 40,00 INLAY METALOWY LICOWANY PORCELANĄ- wizyta 1 INLAY METALOWY LICOWANY PORCELANĄ- wizyta 2 LICÓWKA KOMPOZYTOWA (WYKONANA PRZEZ PRACOWNIĘ PROTETYCZNĄ)- wizyta 1 LICÓWKA KOMPOZYTOWA (WYKONANA PRZEZ PRACOWNIĘ PROTETYCZNĄ)- wizyta 2 40,00 40,00 30,03 30,03 KORONA GALWANO(ZŁOTO GALWANICZNE LICOWANE PORCELANĄ) - wizyta 1 24,94 KORONA GALWANO(ZŁOTO GALWANICZNE LICOWANE PORCELANĄ) - wizyta 2 24,94 KORONA PEŁNOCERAMICZNA (CERAMIKA PRASOWANA LUB NAPALANA) - wizyta 1 KORONA PEŁNOCERAMICZNA (CERAMIKA PRASOWANA LUB NAPALANA) - wizyta 2 30,03 30,03 PODPARCIE SZKLANE W MOŚCIE- wizyta 1 20,00 PODPARCIE SZKLANE W MOŚCIE- wizyta 2 20,00 LUTOWANIE PROTEZY SZKIELETOWEJ wizyta 1 8,00 LUTOWANIE PROTEZY SZKIELETOWEJ wizyta 2 8,00 NAPRAWA UZUPEŁNIEŃ CERAMICZNYCH BEZPOŚREDNIO W JAMIE USTNEJ PACJENTA KORONA KOMPOZYTOWA LUB PUNKT KOMPOZYTOWY W MOŚCIE ZBROJONY WŁÓKNEM - wizyta 1 KORONA KOMPOZYTOWA LUB PUNKT KOMPOZYTOWY W MOŚCIE ZBROJONY WŁÓKNEM - wizyta 2 34,71 30,84 30,84

97 98 99 100 101 102 103 WYMIANA MATRYCY TEFLONOWEJ DO ZAMKA LUB ZATRZASKU 30,11 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE ZE STOPU ZŁOTA - (cena nie obejmuje wartości stopu złota) - wizyta 1 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE ZE STOPU ZŁOTA - (cena nie obejmuje wartości stopu złota) - wizyta 2 28,00 28,00 INTERLOCK 20,00 PUNKT W MOŚCIE LICOWANY PORCELANĄ NA PODBUDOWIE METALOWEJ - za punkt- wizyta 1 PUNKT W MOŚCIE LICOWANY PORCELANĄ NA PODBUDOWIE METALOWEJ - za punkt - wizyta 2 PUNKT W MOŚCIE LICOWANY PORCELANĄ NA PODBUDOWIE METALOWEJ - za punkt - wizyta 3 27,08 27,08 27,08 104 PUNKT W MOŚCIE NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU - za punkt - wizyta 1 24,94 105 106 107 108 PUNKT W MOŚCIE NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU - za punkt - wizyta 2 PUNKT W MOŚCIE NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU - za punkt - wizyta 3 24,94 24,94 WYCISKI ALGINATOWE 20,00 WYCISKI MASAMI SILIKONOWYMI I TLENKOWO-CYNKOWO-EUGENOLOWYMI 20,00 109 OPRACOWANIE 1 ZĘBA (pod koronę, inlay, licówkę) 36,00 110 OPRACOWANIE KANAŁU POD WKŁAD POJEDYNCZY 36,00 111 OPRACOWANIE KANAŁU POD WKŁAD DZIELONY 36,00 112 113 114 USTALENIE ZWARCIA 20,00 PRZYMIARKA PRÓBNYCH PROTEZ 20,00 PRZYMIARKA METALU -dot. mostu/protezy szkieletowej 20,00

115 116 117 118 119 120 121 BEZPOŚREDNIE PODŚCIELENIE PROTEZ W JAMIE USTNEJ PACJENTA 31,00 PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/I DODATKOWYMI ELEMENTAMI LANYMI - szynoproteza - wizyta 1 PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/I DODATKOWYMI ELEMENTAMI LANYMI - szynoproteza- wizyta 2 PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/I DODATKOWYMI ELEMENTAMI LANYMI - szynoproteza- wizyta 3 PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/I DODATKOWYMI ELEMENTAMI LANYMI - szynoproteza- wizyta 4 27,68 27,68 27,68 27,68 ŁYŻKA INDYWIDUALNA/TWRDA PŁYTA WZORNIKA 10,00 Inne rozwiązania protetyczne - kosztorys indywidualnie ustalany z pacjentem i Dyrektorem ds. Medycznych Spółki na podstawie planu leczenia UWAGA! OFERTA JEST WAŻNA WYŁĄCZNIE PO WYCENIENIU WSZYSTKICH POZYCJI OD 1 DO 120 WYKAZU PROCEDUR Prowizje dla personelu wykonującego będą indywidualnie (każdorazowo) określane na podstawie wartości świadczeń oraz kosztów poniesionych na jego wykonanie Nie podlega wycenie. /Podpis i pieczęć Przyjmującego zamówienie/

P R OJEKT UM OWY UMOWA Nr./MCS/VI/14 Załącznik nr 4 do WKO zawarta w dniu... r. w Warszawie pomiędzy: Mazowieckim Centrum Stomatologii Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ulica Nowy Zjazd 1, 00-301 Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000338846, której dokumentacja przechowywana jest przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym 3.500.000,00 zł i numerze NIP 5252465327, REGON 142049482, zwaną dalej Udzielającym zamówienia reprezentowanym przez: Tatianę GARSTKĘ Prezes Zarządu oraz Tomasza MENCINĘ Członka Zarządu a (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do KRS) z siedzibą w, przy ulicy, 00-000 wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy....... Wydział Gospodarczy pod numerem KRS:.., NIP : REGON:., zwanym dalej Przyjmującym zamówienie, reprezentowanym przez :.. (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej) ( imię i nazwisko )...., prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą w, ul..., wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP:, REGON:.., zwanym dalej Przyjmującym zamówienie w wyniku rozstrzygniętego postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie konkursu ofert zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2013 r., poz. 217), zwanej dalej Ustawą, zawarto umowę następującej treści: 1. 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonywanie lekarskich świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii ogólnej oraz na udzielanie świadczeń stomatologicznych dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS dla pacjentów Udzielającego zamówienie przez Przyjmującego zamówienie na zamówienie Udzielającego zamówienie. 2. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem niniejszej umowy będą wykonywane według standardów i na warunkach obowiązujących u Udzielającego zamówienie. 3. Do obowiązków Przyjmującego zamówienie należy udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii ogólnej określonych w umowie Udzielającego Zamówienie z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz w cenniku Udzielającego zamówienie (świadczenia komercyjne). 4. Udzielający zamówienia zastrzega sobie możliwość limitowania świadczeń zdrowotnych w przypadku wprowadzenia ograniczeń w tym przedmiocie przez NFZ lub jego następcę prawnego. 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do:

1. osobistego, rzetelnego wykonywania świadczeń zdrowotnych w imieniu Zamawiającego, z wykorzystaniem aktualnej wiedzy medycznej i posiadanymi kwalifikacjami, dostępnymi metodami, środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia zgodnie z zasadami Kodeksu Etyki Lekarskiej, z należytą starannością; 2. wykonywania świadczeń zdrowotnych określonych w 1 ust. 1 przez minimum 15 godzin w tygodniu, w tym co najmniej jeden dzień w godzinach popołudniowych (do godziny 18:00); 3. przestrzegania wszelkich obowiązujących przypisów prawnych, wewnętrznych aktów normatywnych oraz obowiązujących zasad i standardów, zarówno mających bezpośredni związek z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, jak i funkcjonowaniem organizacji Udzielającego zamówienie; 4. przestrzegania obowiązujących procedur postępowania zawartych w obowiązującej u Udzielającego zamówienie dokumentacji Systemu Zarządzania Jakością; 5. zaznajomienia się i przestrzegania warunków realizacji umowy zawartej przez Udzielającego zamówienie z NFZ i innymi kontrahentami na udzielanie świadczeń zdrowotnych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 06.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (załącznik nr 1 świadczenia ogólnostomatologiczne oraz załącznik nr 4 świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS) oraz Zarządzeniem Nr 77/2013/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne oraz innymi przepisami prawa dotyczącymi realizacji gwarantowanych świadczeń stomatologicznych; 6. podnoszenia swoich kwalifikacji; 7. niekierowania pacjentów Udzielającego zamówienie do innych zakładów opieki zdrowotnej i gabinetów lekarskich, jeżeli przedmiotowe świadczenia zdrowotne mogą być wykonane przez Udzielającego zamówienie; 8. przyjęcia i stosowania obowiązujących u Udzielającego zamówienie wszelkich procedur; 9. prowadzenia sprawozdawczości (wprowadzania na bieżąco do systemu informatycznego wykonanych świadczeń zdrowotnych) oraz zajmowania merytorycznego stanowiska na wniosek Udzielającego zamówienie w sprawach mających bezpośredni związek z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi; 10. przestrzegania zaleceń merytorycznych Dyrektora ds. Medycznych oraz osób przez Niego upoważnionych; 11. rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów w formie papierowej i elektronicznej, na rzecz których Przyjmujący zamówienie wykonuje świadczenia zdrowotne; 12. współpracy z komórkami organizacyjnymi Udzielającego zamówienie w celu prawidłowej realizacji umowy; 13. użytkowania sprzętu i aparatury medycznej zgodnie z obowiązującymi przypisami prawnymi, instrukcjami, zasadami BHP i ochrony radiologicznej; 14. wykonywania świadczeń zdrowotnych w odzieży i obuwiu roboczym, zakupionym na własny koszt, spełniających certyfikaty jakości oraz utrzymania tej odzieży w należytym stanie, gwarantującym higieniczne i bezpieczne warunki pracy; 15. posiadania aktualnych szkoleń z zakresu bhp, aktualnych badań profilaktycznych z potwierdzeniem braku przeciwwskazań zdrowotnych i epidemiologicznych do pracy na stanowisku o określonym charakterze, wykonanych we własnym zakresie; 16. dbania o mienie Udzielającego zamówienie ze szczególnym uwzględnieniem mienia wykorzystywanego w celu realizacji niniejszej umowy.

3. 1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podmiotu Przyjmującego zamówienie na świadczenie zdrowotne, w tym za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń zdrowotnych również od ryzyka wystąpienia chorób zakaźnych w tym wirusa HIV. 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do zawarcia umowy ubezpieczeniowej oraz dostarczenia kopii polisy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w kwocie zgodnej z obowiązującymi przepisami w tym zakresie, stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszej umowy, a także utrzymywania przez cały okres obowiązywania umowy stałej sumy gwarancyjnej oraz wartości ubezpieczenia. 4. 1. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do zapewnienia ochrony danych osobowych pozyskanych lub udostępnionych mu w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), oraz rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024). 2. Dokumentacja medyczna sporządzona przez Przyjmującego zamówienie stanowi własność Udzielającego zamówienie, a jej udostępnienie nastąpić może wyłącznie za zgodą Udzielającego zamówienie. 3. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do.zachowania w tajemnicy warunków niniejszej umowy oraz innych informacji i danych stanowiących tajemnicę Udzielającego zamówienie uzyskanych w związku z wykonywaniem tej umowy oraz w zakresie organizacji i procedur obowiązujących u Udzielającego zamówienie. 4. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do przestrzegania zasad organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych obowiązujących u Udzielającego zamówienie, tj. sposobu zgłaszania i rejestracji pacjentów, konieczności określania w wymiarze miesięcznym dni i godzin udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z zasadami określonymi przez NFZ oraz podawania ich do wiadomości upoważnionym pracownikom Udzielającego zamówienie. 5. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do znajomości i bezwzględnego przestrzegania przepisów prawnych obowiązujących w ochronie zdrowia, w szczególności praw pacjenta. 5. Obowiązki określone w 1, zgodnie z postanowieniami 2 umowy, Przyjmujący zamówienie będzie wykonywał w siedzibie Udzielającego zamówienie, przy ul. Nowy Zjazd 1 w Warszawie, zgodnie z obowiązującym harmonogramem wykonywania świadczeń zdrowotnych ustalonym indywidualnie przez Udzielającego zamówienie. W szczególnych wypadkach Przyjmujący zamówienie może zostać zobowiązany do wykonywania prac w terminach nie objętych harmonogramem np. w razie zastępstwa innego lekarza. 6. Pełną kontrolę nad realizacją przedmiotu niniejszej umowy sprawuje przedstawiciel Udzielającego zamówienie w osobie Dyrektora ds. Medycznych Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. 7. Przyjmujący zamówienie nie może prowadzić działalności konkurencyjnej wobec Udzielającego zamówienie w godzinach wyznaczonych na realizację zadań objętych przedmiotem niniejszej umowy, które to godziny zostały zgłoszone przez Udzielającego zamówienie do Narodowego Funduszu Zdrowia.

8. 1. Przyjmujący zamówienie ponosi odpowiedzialność w szczególności za prawidłową realizację świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszej umowy określonych w 1 zgodnie z postanowieniami 2 umowy i za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie udzielonego zamówienia odpowiedzialność ponoszą solidarnie Udzielający zamówienie i Przyjmujący zamówienie. 2. Przyjmujący zamówienie obowiązany jest zwrócić Udzielającemu zamówienie rzeczy udostępnione celem realizacji niniejszej umowy w stanie nie pogorszonym i w tej samej ilości. Przyjmujący zamówienie nie ponosi jednak odpowiedzialności za zużycie rzeczy będące następstwem prawidłowego używania. 3. Przyjmujący zamówienie jest odpowiedzialny za przypadkową utratę lub uszkodzenie rzeczy, jeżeli jej używa w sposób sprzeczny z umową, jej właściwościami lub z przeznaczeniem, albo gdy nie będąc do tego upoważniony przez umowę ani zmuszony przez okoliczności powierza rzecz innej osobie, a rzecz nie byłaby uległa utracie lub uszkodzeniu, gdyby jej używał w sposób właściwy albo gdyby ją zachował u siebie. 4. Za szkody i braki w w/w mieniu Przyjmujący zamówienie odpowiada solidarnie z innymi osobami, którym rzecz została udostępniona w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. 5. Przyjmujący zamówienie ponosi odpowiedzialność za szkody powstałe z przyczyn leżących po jego stronie, a w szczególności wynikających z: 1) niewykonania lub nienależytego wykonania świadczenia zdrowotnego; 2) nieprawidłowego wystawiania recept podlegających refundacji przez NFZ; 3) przedstawienia danych niezgodnie ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami prawa, stanowiących podstawę do rozliczenia; 4) nieprowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta lub prowadzenia jej w sposób niezgodny z zapisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania; 5) braku realizacji zaleceń pokontrolnych. 6. Udzielający zamówienia uprawniony jest do żądania od Przyjmującego zamówienie pokrycia szkody wyrządzonej niewykonywaniem lub niewłaściwym wykonywaniem przez Przyjmującego zamówienie niniejszej umowy w wartości 100% poniesionej straty z tego tytułu oraz kar umownych i obowiązków odszkodowawczych nałożonych na Udzielającego zamówienia przez NFZ lub innych płatników w umowach zawartych z Udzielającym zamówienia. 7. Udzielający zamówienia uprawniony jest do nałożenia na Przyjmującego zamówienie kar umownych w przypadku naruszenia przez Przyjmującego zamówienie przy wykonywaniu niniejszej Umowy standardów określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Kara ta może stanowić do 50% maksymalnej wysokości kary umownej jaka mogłaby zostać nałożona na Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. przez NFZ w przypadku danego naruszenia zgodnie z ww. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia, zaś w przypadku świadczeń wykonanych kara umowna może wynosić do 100 % wartości świadczenia. 9. Udzielający zamówienie zobowiązuje się do zapewnienia niezależności Przyjmującego zamówienie w podejmowaniu decyzji z zakresu leczenia i diagnozowania. 10. 1. Udzielający zamówienie zobowiązuje się do:

1) zapewnienia lokalu dla wykonywania prac będących przedmiotem niniejszej umowy, wyposażonego w stosowny sprzęt i aparaturę medyczną w stanie gwarantującym wykonanie świadczeń zdrowotnych, spełniających wszelkie normy sanitarnoepidemiologiczne; 2) zapewnienia i dostarczania na własny koszt: leków, materiałów i wyrobów medycznych, oraz drobnego sprzętu, według zamówienia sporządzonego przez Przyjmującego zamówienie i zatwierdzonego przez Zamawiającego; 3) zapewnienia pracy średniego personelu pomocniczego, bezpośrednio podporządkowanego Przyjmującemu zamówienie, w zakresie czynności będących przedmiotem niniejszej umowy; 4) zapewnienia pomocy stomatologicznej. 11. Przyjmujący zamówienie może wykorzystywać świadczenia Udzielającego zamówienie określone w 10 jedynie do wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową. 12. 1. Za prace wykonane i zatwierdzone (określone w 1 umowy) przez Udzielającego zamówienie na podstawie niniejszej umowy w ciągu danego miesiąca rozliczeniowego, Udzielający zamówienie zobowiązuje się zapłacić Przyjmującemu zamówienie wynagrodzenie wyliczone na podstawie ilości wykonanych świadczeń zdrowotnych: 1)...% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy za świadczenia ogólnostomatologiczne zrealizowane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia według wzoru określonego w pkt 12. ust. 2 WKO ( nie więcej niż 16,70 % ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy); 2)...% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy za świadczenia stomatologiczne udzielanie dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS zrealizowane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia według wzoru określonego w pkt 12. ust. 3 WKO ( nie więcej niż 18,10% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy); 3) za lekarskie świadczenia zdrowotne nierefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia zgodnie ze stawkami procentowymi wykazanymi w załącznikach nr 1 i nr 2 do oferty. 2. Udzielający zamówienie zastrzega sobie prawo do potrącania kar z faktur/rachunków wystawionych przez Przyjmującego zamówienie: 1) nałożonych na Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. kar i innych obciążeń w pełnej wysokości szkody powstałej na skutek: a) nieprawidłowego wystawiania recept refundowanych przez NFZ; b) przedstawianie do rozliczeń danych niezgodnych ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami, w tym realizowanie niecelowych świadczeń; c) prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób niekompletny lub jej braku; d) stwierdzenia braku realizacji zaleceń pokontrolnych; e) stwierdzenia szkody na zdrowiu i życiu pacjenta z winy Przyjmującego zamówienie; f) innych szkód powstałych z winy Przyjmującego zamówienie; 2) nałożonych na Przyjmującego zamówienie przez Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. kar i innych obciążeń z tytułu: a) nieprawidłowego wystawiania recept; b) przedstawianie do rozliczeń danych niezgodnych ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami, w tym realizowanie niecelowych świadczeń; c) nieprowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta lub prowadzenia jej w sposób niezgodny z zapisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r.

w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania; d) stwierdzenia braku realizacji zaleceń pokontrolnych; e) stwierdzenia szkody na zdrowiu i życiu pacjenta z winy Przyjmującego zamówienie; f) innych szkód powstałych z winy Przyjmującego zamówienie; g) negatywnej weryfikacji spowodowanej błędem lekarza wykonującego świadczenie zdrowotne; h) konieczności zwrotu przez Udzielającego zamówienie środków finansowych do NFZ lub innych płatników. 13. Zapłata kwot określonych w 12 ust. 1 następować będzie w okresach miesięcznych. Udzielający zamówienia zobowiązany jest przekazać stosowne środki w terminie 14 dni od otrzymania prawidłowo wystawionej faktury VAT/rachunku za miesiąc poprzedzający, sporządzonej na podstawie rozliczenia prac wykonanych i zatwierdzonych przez Udzielającego zamówienie. Rozliczenie przekazane będzie Przyjmującemu zamówienie nie później niż do 7-go dnia następnego miesiąca. 14. 1. W razie niezdolności do wykonywania świadczeń Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Dyrektora ds. Medycznych lub osobę upoważnioną, która ma prawo wyznaczyć do leczenia pacjentów Przyjmującego zamówienie innego lekarza. 2. W przypadku, kiedy świadczenie Przyjmującego zamówienie nie będzie wykonywane, wynagrodzenie nie należy się. 3. W przypadku, kiedy w danym miesiącu przedmiot umowy będzie wykonywany w niepełnym wymiarze, Przyjmującemu zamówienie należy się wynagrodzenie pomniejszone proporcjonalnie o ilość dni nieobecności. 4. W przypadku niewykonywania świadczenia łącznie przez więcej niż 14 dni w jednym okresie rozliczeniowym, o którym mowa w 13 umowy, Udzielający zamówienie jest uprawniony do jej wypowiedzenia ze skutkiem natychmiastowym. 15. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się poddawać kontroli przez: 1. Upoważnionych pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia w tej części działalności, która dotyczy przedmiotu umowy, finansowanych ze środków Funduszu, w ramach umowy z Udzielającym zamówienie; 2. Upoważnionych pracowników Udzielającego zamówienie w tej części działalności, która dotyczy przedmiotu niniejszej umowy, a zwłaszcza: 1) zakresu, sposobu i jakości wykonywania świadczeń; 2) stopnia realizacji obowiązujących u Udzielającego zamówienie procedur; 3) prowadzonej przez Przyjmującego zamówienie dokumentacji; 4) przestrzegania przepisów porządkowych, bhp, p. poż; 5) przestrzegania innych warunków niniejszej umowy; 6) zasadności wykorzystania udostępnionego sprzętu / aparatury oraz udzieli wszelkich wyjaśnień w zakresie otrzymanych leków, materiałów i wyrobów medycznych. 16. Strony mogą wspólnie ustalić okres usprawiedliwionej nieobecności Przyjmującego zamówienie, w takim wypadku, jego nieobecność nie powoduje sankcji określonej w 14 ust. 4 umowy. 1 7. 1. Umowa zostaje zawarta na okres od 01.07.2014 r. do 31.12.2017 r.

2. Umowa może być rozwiązana przed upływem terminu za zgodą obu Stron w każdym czasie. 3. Umowa może zostać wypowiedziana przez każdą ze Stron bez podawania przyczyn z zachowaniem 2-miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 3. Umowa może zostać wypowiedziana z zachowaniem 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego w przypadku: 1) wypowiedzenia umowy przez NFZ; 2) ograniczenia dostępności świadczeń, zawężenia ich zakresu lub ich nieodpowiedniej jakości; 3) nieprzekazywania wymaganych sprawozdań, informacji, rozliczeń; 4) uzasadnionych skarg pacjentów gdy wynikają one z rażącego naruszania przepisów. 4. Umowa może zostać wypowiedziana ze skutkiem natychmiastowym przez Udzielającego zamówienie w razie: 1) utraty prawa do wykonywania zawodu lub prawo to zostało w stosunku do niego zawieszone; 2) popełnienia przestępstwa, które uniemożliwia dalsze świadczenie usług medycznych jeśli zostało stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądowym; 3) nieudokumentowania zawarcia umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od daty podpisania umowy lub wygaśnięcia polisy ubezpieczeniowej w trakcie trwania umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych; 4) wykonywania przez Przyjmującego zamówienie działalności konkurencyjnej wobec Udzielającego zamówienie w godzinach wyznaczonych na realizację zadań objętych przedmiotem niniejszej umowy; 5) zaprzestania działalności medycznej przez Udzielającego zamówienie. 18. Przyjmujący zamówienie oświadcza, iż zapoznał się z obowiązującym go na dzień zawarcia umowy zaplanowanym harmonogramem wykonywania świadczeń zdrowotnych. 19. Strony zgodnie oświadczają, iż zmiana powyższego harmonogramu nie stanowi zmiany warunków niniejszej umowy i leży wyłącznie po stronie Udzielającego zamówienie. 20. 1. Strony zgodnie oświadczają, iż w przypadku wprowadzenia przez Udzielającego zamówienie innych niż w wykazach stanowiących załączniki nr 2 i 3 świadczeń zdrowotnych nierefundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia stawki procentowe za te świadczenia zdrowotne zostaną ustalone w drodze rokowań. 2. Stawki procentowe za te świadczenia zdrowotne zostaną wprowadzone do umowy w formie pisemnego aneksu. 3. Zawarcie pisemnego aneksu nie spowoduje dla Udzielającego zamówienie niekorzystnych skutków finansowych. 21. 1. Zmiana warunków umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Strony deklarują, iż w razie powstania jakiegokolwiek sporu wynikającego z interpretacji lub wykonania niniejszej umowy, podejmą w dobrej wierze negocjacje w celu rozstrzygnięcia takiego sporu. W przypadku niedojścia do porozumienia w drodze negocjacji w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia doręczenia przez jedną ze Stron drugiej Stronie pisemnego wezwania do negocjacji w celu zakończenia sporu, spór taki Strony poddają rozstrzygnięciu sądowi powszechnemu miejscowo właściwemu dla siedziby Udzielającego zamówienie.

3. Strony zastrzegają poufność wszelkich postanowień umowy dla osób trzecich. 4. Przyjmujący zamówienie bez uprzedniej, pisemnej zgody Udzielającego zamówienie nie może przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z umowy. 5. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie: a) aktualne postanowienia umowy zawartej pomiędzy Udzielającym zamówienie a NFZ; b) odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego; c) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.); d) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2013 r. poz. 217). 22. Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron. Udzielający zamówienie Przyjmujący zamówienie