Załącznik Nr 4 do Regulaminu naboru propozycji projektów i wniosków dotyczących utworzenia mieszkań chronionych w ramach projektu Pomocna dłoń pod bezpiecznym dachem współfinansowanego w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy Karta oceny formalno-merytorycznej propozycji projektu dotyczącej utworzenia mieszkania chronionego w ramach projektu Pomocna dłoń pod bezpiecznym dachem INSTYTUCJA PRZYJMUJĄCA PROPOZYCJĘ PROJEKTU:... NUMER PROPOZYCJI PROJEKTU:... Z DNIA :.. TYTUŁ PROJEKTU:... NAZWA WNIOSKODAWCY:... OCENIAJĄCY:... I. Ocena formalna Jeśli w jednym z pól 1-9 zaznaczona zostanie odpowiedź, wniosek podlega odrzuceniu. 1 Czy propozycja projektu została złożona w instytucji oraz w trybie określonym w dokumentacji naboru? 2 Czy propozycja projektu została złożona w terminie wskazanym przez instytucję prowadzącą nabór projektów? 3. Czy okres realizacji projektu jest zgodny z zasadami realizacji programu? 1
4. Czy udział środków własnych w strukturze budżetu jest zgodny z odpowiednią proporcją określoną w dokumentacji naboru (min 15% kwalifikowanej wartości projektu)? 5. Czy Wnioskodawca przynależy do kategorii podmiotów, która zgodnie z treścią dokumentacji naboru została zdefiniowana jako podmiot uprawniony do ubiegania się o dofinansowanie? 6. Czy obszar realizacji projektu zawiera się w granicach administracyjnych województwa małopolskiego? 7. Czy formy wsparcia (rodzaje działań inwestycyjnych i szkoleniowych) opisane w propozycji projektu są zbieżne z założeniami programowymi SPPW i projektu Pomocna dłoń pod bezpiecznym dachem? 8. Czy projekt został przygotowany zgodnie z dokumentami programowymi (w tym opisem obszaru dla Celu 2 w ramach obszaru tematycznego Ochrona zdrowia ) i zasadami Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy? (punkt 11 propozycji projektu) 9 Czy program jest zgodny z prawodawstwem krajowym? Kryteria formalne weryfikujące czy propozycja projektu została wypełniona w sposób kompletny i została sporządzona i złożona zgodnie z właściwą dokumentacją naboru. Jeśli w jednym z pól 10-19 zaznaczona zostanie odpowiedź, propozycja projektu podlega korekcie w zakresie drobnych błędów i uchybień, uzupełnieniu i poprawie lub złożeniu wyjaśnień. 2
10 Czy propozycja projektu został wypełniona w języku polskim? 11 Czy propozycja projektu została opatrzona wymaganą (wymaganymi) w dokumentacji naboru pieczęcią (pieczęciami) oraz czytelnym podpisem osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy? 12 Czy propozycja projektu zawiera kontrasygnatę skarbnika lub głównego księgowego? 13 Czy propozycja projektu złożona została w egzemplarzu papierowym oraz w wersji elektronicznej? 14 Czy wraz z propozycją projektu złożono po jednym egzemplarzu wymaganych załączników (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem zgodnie ze sposobem określonym w dokumentacji naboru)? 15 Czy wersja elektroniczna propozycji projektu wraz z załącznikami przekazana została w formacie pozwalającym na odczytanie? 16 Czy typ nośnika danych, na którym zapisano wersję elektroniczną jest zgodny z wymaganiami określonymi w dokumentacji naboru? 17 Czy propozycja projektu wraz z załącznikami jest kompletna co do jednej strony w każdym egzemplarzu oraz czy wersja elektroniczna jest tożsama z wersją papierową? 3
18 Czy Wnioskodawca w polach 1-10 wypełnił formularz propozycji projektu w sposób kompletny i szczegółowy? 19 Czy Wnioskodawca określił zgodność projektu z politykami horyzontalnymi równości szans i i zgodności z polityką zrównoważonego rozwoju ochroną i poprawą jakości stanu środowiska? 1. II. Ocena merytoryczna (punktowa) Liczba mieszkań chronionych planowanych do utworzenia przez Wnioskodawcę w ramach tego projektu. 1 mieszkanie chronione 0 punktów 2 mieszkania chronione 25 punktów 3 lub więcej mieszkań chronionych 50 punktów 2. Kryterium udziału kwalifikowanego wkładu własnego w ogólnej kwalifikowanej wartości projektu. Wartość całkowita kwalifikowana projektu Kwota kwalifikowanego wkładu własnego % kwalifikowanego wkładu własnego Wnioskodawcy Liczba punktów liczona według wzoru: Procentowy udział kwalifikowany wkładu własnego projektu ocenianego -------------------------------------------------------------------------------------- x 50 = liczba punktów Najwyższy procentowy udział kwalifikowanego wkładu własnego spośród projektów złożonych w naborze Końcowy wynik powyższego działania zostanie wyliczony bez zaokrągleń, a do ustalenia listy rankingowej będzie uwzględniany wynik z czterema miejscami po przecinku (bez zaokrąglania). 4
Liczba punktów ocenianego projektu w kryterium udział kwalifikowanego wkładu własnego w ogólnej kwalifikowanej wartości projektu: ------------------------ x 50 =.. punktów 3. Łączna liczba uzyskanych punktów (kryterium 1 i 2). punktów III.A. Ocena formalna projektu wymogi formalne. Jeśli w części I pola 1-9 odpowiedź, propozycja projekt podlega odrzuceniu. Jeśli w części I pola 10-19 odpowiedź, propozycja projektu podlega korekcie w zakresie drobnych błędów i uchybień, uzupełnieniu i poprawie lub złożeniu wyjaśnień. Data i podpis oceniającego: Należy wezwać Wnioskodawcę do korekty w zakresie błędów / uchybień i/lub uzupełnienia / poprawy / złożenia wyjaśnień: 1.. 2.. 5
III.B. Ocena formalna projektu po korekcie / uzupełnieniu Korekta / uzupełnienie propozycji projektu złożone dnia: wymogi formalne. Jeśli w części I pola 1-9 odpowiedź, propozycja projektu podlega odrzuceniu. Jeśli w części I pola 10-19 odpowiedź, propozycja projektu podlega korekcie w zakresie drobnych błędów i uchybień, uzupełnieniu i poprawie lub złożeniu wyjaśnień. Data i podpis oceniającego: Należy wezwać Wnioskodawcę do korekty w zakresie drobnych błędów / uchybień lub uzupełnienia / poprawy /złożenia wyjaśnień: 1.. 2.. 6
IV. Ocena końcowa projektu wymogi formalne. Liczba punktów uzyskanych przez projekt Pkt. Czy projekt może zostać umieszczony na liście rankingowej 1 etapu? Data i podpis oceniającego 1: wymogi formalne. Liczba punktów uzyskanych przez Wnioskodawcę Czy projekt może zostać umieszczony na liście rankingowej 1 etapu? Data i podpis oceniającego 2: W przypadku rozbieżności w ocenie dwóch oceniających propozycja projektu podlega ocenie przez trzeciego oceniającego: wymogi formalne. Liczba punktów uzyskanych przez Wnioskodawcę Czy projekt może zostać umieszczony na liście rankingowej 1 etapu? Data i podpis oceniającego 3: Zatwierdzone przez Data i podpis: 7