Załącznik nr 1 do siwz SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY Pakiet nr 1 L.p. Opis wyrobu Ilość roztworu stężoneg o w litrach Ilość zaoferowanych opakowań preparatu stężonego (A) za 1 opakowanie preparatu stężonego (B) Wartość preparatu stężonego (C = A x B) i/lub nr katalogowy 1. 2 Detergent enzymatyczny: - przeznaczony do wstępnego czyszczenia aparatury medycznej i narzędzi o stężeniu 0,8% - zawierający enzymy proteolityczne - niskopieniący - usuwający zanieczyszczenia organiczne, myjący endoskopy - opakowanie 5 l z pompką dozującą - kompatybilny ze środkiem dezynfekcyjnym Dezynfekcja narzędzi i sprzętu medycznego kontaktującego się z nieuszkodzonymi tkankami (endoskop, fiberoskop) - spektrum działania: B, prątki, F, V (Polio, Adeno, HBV, HCV, HIV) czas działania do 20 min. - gotowy preparat na bazie aldehydu glutarowego w płynie - wymagane działanie sporobójcze - wydłużona aktywność bakteriobójcza, nie mniej niż 14 dni - opakowanie do 5 l 200 l. Ilość 750 l. ilość op... x wielkość op. Wartość i/lub nr katalogowy 3 Paski kontroli (opakowania x 20 szt.) 660 szt. 1
Uwaga: w pozycji 2 należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za 1 l. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Oświadczamy, że zaoferowane wyroby w poz. 2 mogą być używane do dezynfekcji endoskopów i fiberoskopów produktów firmy Olympus. Uwaga: 1. Wykonawca dodatkowo do pozycji 1 uzupełni poniższą tabelę: Wielkość opakowania Postać (np. płyn, proszek) Poz. 1 Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia określony w Pakiecie nr 1 poz. 2 jest zgodny z normą: PN - EN 14561 - działanie bakteriobójcze PN - EN 14562 - działanie grzybobójcze i bójcze wobec grzybów drożdżopodobnych PN - EN 14563 - działanie prątkobójcze i bójcze wobec prątków gruźlicy PN - EN 14476 - lub inna uznana międzynarodowo /RKI, DVV, AFNOR, DGHM/ - działanie wirusobójcze EN 13704 - działanie sporobójcze... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 2
Pakiet Nr 2 1 Preparat do płukania jamy ustnej bez zawartości alkoholi i cukrów w składzie - gotowy do natychmiastowego użycia z możliwością stosowania na uszkodzone błony śluzowe - zakres działania B(MRSA), F - czas aplikacji do 1 min. - opakowanie do 500 ml - zawierający substancje smakowo-zapachowe litr 220 ilość op... x wielkość op. Wartość i/lub nr katalogowy Uwaga: należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za 1 l. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:...... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 3
Pakiet nr 3 Wartość i/lub nr katalogowy 1 Preparat do dezynfekcji błon śluzowych oraz graniczącej z nimi skóry układu moczowopłciowego - gotowy do natychmiastowego użycia - spektrum działania: B, F, V, pierwotniaki - bez zawartości jodu - preparat zawierający nadtlenek wodoru i chlorheksydynę - bezbarwny, nie wymagający rozcieńczenia - nie może działać drażniąco ani alergizująco - fizjologiczna wartość ph - aktywny również w obecności krwi i substancji białkowych - skuteczne odkażanie o przedłużonym czasie działania - opakowanie do 1 l litr 980 ilość op... x wielkość op. Uwaga: należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za 1 litr. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:...... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 4
Pakiet Nr 4 Wartość i/lub nr katalogowy 1 Bezalkoholowe chusteczki do dezynfekcji powierzchni wrażliwych na działanie alkoholi (głowice USG) - spektrum działania B, F, V (HBV, HCV, HIV, Rota) - preparat na bazie czwartorzędowych związków amoniowych - preparat do powierzchni czystych i brudnych - czas działania 1 min. - chusteczki o wymiarze 21-24cm (+/- 2cm) - opakowanie po 200 chusteczek w opakowaniu typu twarda tuba op. 220 1a) Opakowanie uzupełniające po 200 chusteczek op. 450 2 Alkoholowe chusteczki do dezynfekcji sprzętu medycznego o spektrum działania B, prątki, F, V (HBV, HCV, HIV), adeno, rota - czas działania do 1 min. - chusteczki o wymiarze 14 cm - 20 cm (+/-2 cm) - opakowanie do 100 szt chusteczek typu twarda tuba szt. 44 000 ilość op... x wielkość op. 47 000 2a) Opakowanie uzupełniające do 100 szt. chusteczek szt. ilość op... x wielkość op. 5
Uwaga: w pozycji 2 i 2a) należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za 1 szt. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:...... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 6
Pakiet nr 5 L.p. Opis wyrobu Ilość roztworu roboczego w litrach Ilość zaoferowanych opakowań preparatu stężonego (A) za 1 opakowanie preparatu stężonego (B) Wartość preparatu stężonego (C = A x B) i/lub nr katalogowy 1. Dezynfekcja narzędzi i sprzętu medycznego kontaktującego się z uszkodzonymi tkankami oraz endoskopów, fiberoskopów, sprzętu anestezjologicznego; - spektrum działania: B, prątki F, V (Polio, Adeno, HBV, HCV, HIV) - czas działania do 30 min. - wymagane działanie sporobójcze, czas nie dłuższy niż 6 godz. - bez aldehydów w składzie chemicznym, chloru, pochodnych fenolowych - jednodniowy okres aktywności - preparat w postaci proszku - wykonawca powinien dostarczyć miareczki z podziałką do sporządzania roztworów roboczych w ilości 30 szt. - opakowanie do 2 kg - preparat do sporządzania roztworów roboczych w wodzie nie przekraczającej temperatury pokojowej - wymagane bardzo dobre właściwości myjące, rozpuszczające krew, białko, treść ropną 200 000 l. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Oświadczamy, że zaoferowane wyroby mogą być używane do dezynfekcji i firmy Karl Storz. endoskopów i fiberoskopów produktów firmy Olympus Optical Wykonawca musi podać stężenie roztworu roboczego zaoferowanego wyrobu:.. 7
Wykonawca dodatkowo do pozycji 1 uzupełni poniższą tabelę: Wielkość opakowania Poz. 1 Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z normą: PN - EN 14561 - działanie bakteriobójcze PN - EN 14562 - działanie grzybobójcze i bójcze wobec grzybów drożdżopodobnych PN - EN 14563 - działanie prątkobójcze i bójcze wobec prątków gruźlicy PN - EN 14476 - lub inna uznana międzynarodowo /RKI, DVV, AFNOR, DGHM/ - działanie wirusobójcze... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 8
Pakiet nr 6 Wartość i/lub nr katalogowy 1 Preparat do mycia i dekontaminacji skóry pacjentów przed zabiegami operacyjnymi, zakażonych lub skolonizowanych MRSA - spektrum działania: B (w tym MRSA), F - ph naturalne dla skóry - nie może działać drażniąco ani alergizująco - bez zawartości mydła - czas aplikacji 1 min. - wykonawca dostarczy naklejki z napisem mycie skóry w ilości 30 500 szt. o wymiarach: 2cm x 2cm - opakowanie do 0,5 l. litr 430 ilość op... x wielkość op. Uwaga: należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za 1 l. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:...... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 9
Pakiet Nr 7 Wartość i/lub nr katalogowy 1 Dezynfekcja higieniczna i chirurgiczna rąk - gotowy do natychmiastowego użycia - spektrum działania: B (w tym MRSA), V (HBV, HIV, Rota) F, prątki - przedłużone działanie min. 3 godz. - zawierający substancje pielęgnacyjne o niedrażniącym zapachu - opakowanie do 5 l litr 6 615 ilość op... x wielkość op. 2 - opakowanie do 0,5 l - wykonawca dostarczy 300 pompek dozujących - wykonawca dostarczy naklejki z nazwą preparatu 1 000 szt. litr 810 ilość op... x wielkość op. Uwaga: należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za 1 l. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z normą: PN - EN 1500 - higieniczna dezynfekcja rąk PN - EN 12791 - chirurgiczna dezynfekcja rąk... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 10
Pakiet Nr 8 Wartość i/lub nr katalogowy 1 Dezynfekcja higieniczna i chirurgiczna rąk - alkoholowy preparat o konsystencji żelu gotowy do natychmiastowego użycia - spektrum działania B (łącznie z MRSA), prątki, V (HBV, HIV, Adeno, Noro), F - zawierający substancje nawilżające, zapobiegające wysuszaniu skóry - przedłużone działanie minimum 3 godz. - wykonawca dostarczy naklejki z nazwą preparatu - 500 szt. - opakowanie - 5 l litr 3 150 2 - wykonawca dostarczy 150 szt pompek dozujących - opakowanie z pompką dozującą do 0,5 l litr 370 ilość op... x wielkość op. Uwaga: w poz. 2 należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za 1 l. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z normą: PN - EN 1500 - higieniczna dezynfekcja rąk PN - EN 12791 - chirurgiczna dezynfekcja rąk... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 11
PAKIET NR 9 1. Dezynfekcja pola operacyjnego - alkoholowy preparat barwiący i odtłuszczający skórę, gotowy do natychmiastowego użytku - spektrum działania: B, prątki, V (HBV, HIV, Rota, Polio), F - czas 1 min - wyraźnie oznaczenie pola operacyjnego - skuteczne odkażanie o przedłużonym czasie działania - nie może działać drażniąco ani alergizująco - bez zawartości jodu - nie zmniejszający przyczepności folii operacyjnej do skóry - nie wpływający negatywnie na gojenie się ran - opakowanie 1 litr typu butelki z tworzywa sztucznego, zakończone wystającą końcówką z otworem umożliwiającym wypływ niewielkiej ilości preparatu. 2 Opakowanie z atomizerem: 0,2 l - 0,35 l litr litr 970 120 ilość op. Wartość i/lub nr katalogowy.. x wielkość op. Uwaga: w poz. 2 należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za 1 l. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 12
Pakiet Nr 10 Wartość i/lub nr katalogowy 1 Dezynfekcja pola operacyjnego, skóry przed iniekcjami, pobraniem krwi - alkoholowy preparat bezbarwny, gotowy do natychmiastowego użycia w płynie - spektrum działania: B, prątki, V (HBV, HIV), F - czas dezynfekcji przed iniekcjami - 15 sek. - skuteczne odkażanie o przedłużonym czasie działania - nie może działać drażniąco ani alergizująco - nie wpływający negatywnie na gojenie się ran - opakowanie 1 l typu butelki z tworzywa sztucznego, zakończone wystającą końcówką z otworem, umożliwiającym wypływ niewielkiej ilości preparatu. litr 1 570 2 Opakowanie z atomizerem: 0,25 l - 0,35 l litr 600 ilość op... x wielkoś ć op. Uwaga: w poz. 2 należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Cenę jednostkową należy podać za 1 l. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:...... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 13
PAKIET NR 11 L.p. Opis wyrobu Ilość roztworu roboczego w litrach Ilość zaoferowanych opakowań preparatu stężonego (A) za 1 opakowanie preparatu stężonego (B) Wartość preparatu stężonego (C = A x B) Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy 1. Dezynfekcja narzędzi chirurgicznych, kontaktujących się z uszkodzonymi tkankami oraz sprzętu medycznego w obecności zanieczyszczeń organicznych - spektrum działania: B, prątki, F, V (HIV, HBV, HCV, Rota z możliwością rozszerzenia o Adeno) - czas nie dłuższy niż 15 min. - koncentrat w płynie, roztwór roboczy jednokrotnego użytku - możliwość stosowania w myjniach ultradźwiękowych - bez zawartości aldehydów, chloru i pochodnych fenolowych, związków tlenu i QAV - łatwość przygotowania roztworu w wodzie wodociągowej nie przekraczającej temperatury pokojowej - preparat powinien posiadać właściwości antykorozyjne i dobre właściwości myjące - nie może uszkadzać aluminium, stopów żelaza, miedzi, gumy, wyrobów z tworzyw sztucznych - opakowanie 5 l z pompką umożliwiającą dozowanie lub miareczka dozująca z podziałką (przygotowanie roztworu roboczego) 130 000 l. 14
2. Opakowanie 1 l z możliwością dozowania preparatu lub z miarką z podziałką (przygotowanie roztworu roboczego) 52 000 l. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Oświadczamy, że zaoferowane wyroby mogą być stosowane do dezynfekcji fiberoskopów produktów firmy Karl Storz oraz firmy Pentax. Wykonawca musi podać stężenie roztworu roboczego zaoferowanego wyrobu:.. Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z normą: PN - EN 14561 PN - EN 14562 PN - EN 14563 PN - EN 14476 - działanie bakteriobójcze - działanie grzybobójcze i bójcze wobec grzybów drożdżopodobnych - działanie prątkobójcze i bójcze wobec prątków gruźlicy - lub inna uznana międzynarodowo /RKI, DVV, AFNOR, DGHM/ - działanie wirusobójcze... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 15
Pakiet Nr 12 Wartość i/lub nr katalogowy 1 Preparat myjący do maszynowego przygotowania endoskopów w myjnidezynfektorze Olympus ETD 3 Basic PAA/plus PAA litr 780 2 Preparat dezynfekcyjny do maszynowego przygotowania endoskopów giętkich w myjnidezynfektorze Olympus ETD 3 Basic PAA/plus PAA spektrum działania B, V, F, prątki, S litr 1 330 3 Preparat aktywujący stosowany wyłącznie w połączeniu z preparatem dezynfekcyjnym do maszynowego przygotowania endoskopów giętkich w myjni-dezynfektorze Olympus ETD 3 Basic PAA/plus PAA litr 1 555 Wymaga się, aby preparaty posiadały pozytywną opinię producenta myjni firmy Olympus. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:...... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 16
Pakiet Nr 13 Wartość i/lub nr katalogowy 1 Płyn do maszynowego mycia narzędzi termostabilnych i termolabilnych do myjni automatycznych: dezynfektor 46 Servies SEV 0603016 Getinge oraz Getinge Decomat 3555TB NO 02030262 - bez tenzydów i składników utleniających - alkaiczny środek myjący - opakowanie 5 litr. litr 120 2 Płyn do maszynowego płukania narzędzi do myjni automatycznych: dezynfektor 46 Servies SEV 0603016 Getinge oraz Getinge Decomat 3555TB NO 02030262 - opakowanie 5 lit. litr 100 3 Płyn neutralizujący do maszynowego mycia narzędzi do myjni automatycznych: dezynfektor 46 Servies SEV 0603016 Getinge oraz Getinge Decomat 3555TB NO 02030262 - bez fosforanów - opakowanie 5 litr. litr 100 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Oświadczamy, że zaoferowane wyroby mogą być stosowane w myjniach automatycznych: dezynfektor 46 Servies SEV 0603016 Getinge oraz Getinge Decomat 3555TB NO 02030262.... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 17
PAKIET NR 14 Antyseptyk do rany i błon śluzowych Wartość i/lub nr katalogowy - spectrum działania: B (łącznie MRSA), F,V (HBV, HIV), P - bezbarwny, gotowy do użycia płyn 1. - substancja aktywna: dichlorowodorek oktenidyny i op 1 460 dwufenoksyetanol - ph naturalne dla skóry Opakowanie 250 ml z atomizerem 2. - opakowanie 1 000 ml op 1 520 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 18
PAKIET NR 15 Wartość i/lub nr katalogowy 1. Preparat w postaci żelu do higienicznej i chirurgicznej dezynfekcji rąk o działaniu natychmiastowym i przedłużonym, bez zawartości etanolu oraz czwartorzędowych związków aminowych. Preparat sterylny w jednorazowych workach zaopatrzonych w specjalną pompkę, która nie zasysa powietrza do środka, bez możliwości uzupełnienia opakowania. Dozowany za pomocą odpornego na uderzenia dozownika z ABS. Preparat zawierający mieszaninę propanolu oraz związki nawilżające i zagęszczające, zapobiegające wysuszaniu skóry. Spektrum: B,F,V, prątki. Opakowanie: saszetka 800 ml. Kompatybilny z dozownikami Soft Care Line op 1 680 2. Emulsja z kwasem mlekowym i aminowym do higienicznego i chirurgicznego mycia rąk o delikatnym zapachu. Preparat sterylny, w jednorazowych workach zaopatrzonych w specjalną pompkę, która nie zasysa powietrza do środka, bez możliwości uzupełnienia opakowania. Dozowany za pomocą odpornego na uderzenia dozownika z ABS. Preparat op 960 19
zawierający mieszaninę anionowych i amfoterycznych związków powierzchniowo czynnych. Neutralne ph 5.0. Opakowanie: saszetka 800 ml. Kompatybilny z dozownikami Soft Care Line Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Oświadczam, że zaoferowane wyroby przeznaczone są do użycia w dozownikach Soft Care Line.... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 20
PAKIET NR 16 L.p. Opis wyrobu Ilość roztworu roboczego w litrach Ilość zaoferowanych opakowań preparatu stężonego (A) za 1 opakowanie preparatu stężonego (B) Wartość preparatu stężonego (C = A x B) Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy 1. Dezynfekcja narzędzi chirurgicznych, kontaktujących się z uszkodzonymi tkankami oraz sprzętu medycznego w obecności zanieczyszczeń organicznych - preparat na bazie czwartorzędowych związków amoniowych i enzymów - spektrum działania: B, V (HBV, HCV, HIV), F - czas nie dłuższy niż 15 min. - koncentrat w płynie, roztwór roboczy jednokrotnego użytku - możliwość stosowania w myjniach ultradźwiękowych - bez zawartości aldehydów, chloru i pochodnych fenolowych, aktywnego tlenu - preparat powinien posiadać właściwości antykorozyjne i dobre właściwości myjące - nie może uszkadzać aluminium, stopów żelaza, miedzi, gumy, wyrobów z tworzyw sztucznych - opakowanie a 5 l z pompką umożliwiającą dozowanie lub miarka z podziałką 70 000 l. 2. Opakowanie a 1 l z możliwością dozowania lub miarka z podziałką 30 000 l. 21
Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Wykonawca musi podać stężenie roztworu roboczego zaoferowanego wyrobu:.. Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z normą: PN - EN 14561 PN - EN 14562 PN - EN 14476 - działanie bakteriobójcze - działanie grzybobójcze i bójcze wobec grzybów drożdżopodobnych - lub inna uznana międzynarodowo /RKI, DVV, AFNOR, DGHM/ - działanie wirusobójcze... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 22