PAKIET NR 1. Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania

Transkrypt

1 PAKIET NR 1 Załącznik nr 1 do siwz Formularz Szczegółowy Oferty Znak postępowania: DA-ZP /14 L.p. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość zamawiana Cena jedn. Wartość 1 Bromocriptine 2,5mg x 30 tabl op 16 2 Lincomycin 600mg/2ml x 10amp im,iv op 50 3 Pipemidic acid 200mg x 20tabl op 2 4 Metildigoxin 100 mcg x 30 tabl op 5 5 Lincomycin 0,5 x 12 kaps op 3 6 Losartan 50mg x 28 tabl op 80 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

2 PAKIET NR 2 L.p. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość zamawiana Cena jedn. Wartość 1 Sufentanil 5mcg/ml 2ml x 5amp op 50 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

3 PAKIET NR 3 L.p. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość zamawiana Cena jedn. Wartość 1 Codeinum phosphoricum subst. g Ephedrinum h/chl.-subst. g Coffeinum purum subst. g 600 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

4 PAKIET NR 4 L.p. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość zamawiana Cena jedn. Wartość 1 Luminalum acid. subst. g Luminalum natr. subst. g 350 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

5 PAKIET NR 5 L.p. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość zamawiana Cena jedn. Wartość 1 Atozyban 6,75mg/0,9ml roztwór do wstrzykiwań fiol 10 2 Atozyban 37,5mg/5ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji fiol 90 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

6 PAKIET NR 6 L.p. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość zamawiana Cena jedn. Wartość 1 Aflibercept 40mg/ml roztwór do wstrzykiwań fiol 100 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

7 PAKIET NR 7 L.p. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość zamawiana Cena jedn. Wartość 1 Ampicillin + sulbactam 1,5g im,iv fiol Ampicillin + sulbactam 0,75g im,iv fiol 200 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

8 PAKIET NR 8 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Preparat do płukania jamy ustnej - gotowy do natychmiastowego użycia litr 40 litrów ilość op. - zakres działania B (MRSA), F - opakowanie do 500ml.. x wielkość op. zawierający substancje smakowo-zapachowe Uwaga: w pozycji 1 należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

9 PAKIET NR 9 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Bezalkoholowe chusteczki do dezynfekcji powierzchni wrażliwych na działanie alkoholi (głowice USG) - spectrum działania B,F,V (HBV, HCV, HIV, Rota) - preparat na bazie czwartorzędowych związków amoniowych - preparat do powierzchni czystych i brudnych - czas działania 1 min. - chusteczki o wymiarze cm (+/- 2cm) Opakowanie po 200 chusteczek w opakowaniu typu twarda tuba op pakowanie uzupełniające po 200 chusteczek op 90 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

10 PAKIET NR 10 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Preparat do mycia i dekontaminacji skóry pacjentów przed zabiegami operacyjnymi, zakażonych lub skolonizowanych MRSA - spektrum działania: B (w tym MRSA), V (HBV,HIV,HCV),F - ph naturalne dla skóry - nie może działać drażniąco ani alergizująco - bez zawartości mydła - Wykonawca dostarczy naklejki z napisem mycie skóry w Litr 70 litrów ilość op... x wielkość op. ilości sztuk o wymiarach 2 cm x 2 cm - opakowanie do 0,5 l. Uwaga: w pozycji 1 należy podać ilość op. i wielkość op. Ilość opakowań należy zaokrąglić w górę do pełnego opakowania tak, aby możliwa była realizacja wskazanej ilości wyrobu. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

11 PAKIET NR 11 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Dezynfekcja higieniczna i chirurgiczna rąk - alkoholowy preparat o konsystencji żelu gotowy do natychmiastowego użycia - spektrum działania: B łącznie z MRSA, prątki, V (HBV, HIV, Rota, Noro), F - zawierający substancje nawilżające, zapobiegające wysuszaniu skóry - przedłużone działanie minimum 3 godz. - wykonawca dostarczy naklejki z nazwą preparatu szt. - opakowanie - 5 l litr 550 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z normą: PN - EN 1500 PN - EN higieniczna dezynfekcja rąk - chirurgiczna dezynfekcja rąk

12 PAKIET NR 12 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Dezynfekcja pola operacyjnego - alkoholowy preparat barwiący i odtłuszczający skórę, gotowy do natychmiastowego użytku - spektrum działania: B, prątki, V (HBV, HIV, rota, polio), F - wyraźnie oznaczenie pola operacyjnego - skuteczne odkażanie o przedłużonym czasie działania - nie może działać drażniąco ani alergizująco - bez zawartości jodu - nie zmniejszający przyczepności folii operacyjnej do skóry - nie wpływający negatywnie na gojenie się ran - opakowanie 1 litr typu butelki z tworzywa sztucznego, zakończone wystającą końcówką z otworem umożliwiającym wypływ niewielkiej ilości preparatu. Litr Opakowanie z atomizerem: 0,2 l - 0,35 l Litr 20 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

13 PAKIET NR 13 L.p. Opis wyrobu Ilość roztworu roboczego w litrach Ilość zaoferowanych opakowań preparatu stężonego (A) Cena za 1 opakowanie preparatu stężonego (B) Wartość preparatu stężonego (C = A x B) Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca Dezynfekcja narzędzi chirurgicznych, kontaktujących się z uszkodzonymi tkankami oraz sprzętu medycznego w obecności zanieczyszczeń organicznych 1. - spektrum działania: B, prątki, F, V (HIV, HBV, HCV), adeno - czas nie dłuższy niż 15 min. - koncentrat w płynie, roztwór roboczy jednokrotnego użytku - możliwość stosowania w myjniach ultradźwiekowych l. - bez zawartości aldehydów, chloru i pochodnych fenolowych, aktywnego tlenu - łatwość przygotowania roztworu w wodzie wodociągowej nie przekraczającej temperatury pokojowej - preparat powinien posiadać właściwości antykorozyjne i dobre właściwości myjące - nie może uszkadzać aluminium, stopów żelaza, miedzi, gumy, wyrobów z tworzyw sztucznych - opakowanie 5 l z pompką umożliwiającą dozowanie (przygotowanie roztworu roboczego)

14 2. Opakowanie 1 l z możliwością dozowania preparatu lub z miarką z podziałką (przygotowanie roztworu roboczego) l. Wykonawca musi podać stężenie roztworu roboczego zaoferowanego wyrobu:.. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z normą: PN - EN PN - EN PN - EN PN - EN działanie bakteriobójcze - działanie grzybobójcze i bójcze wobec grzybów drożdżopodobnych - działanie prątkobójcze i bójcze wobec prątków gruźlicy - lub inna uznana międzynarodowo /RKI, DVV, AFNOR, DGHM/ - działanie wirusobójcze

15 PAKIET NR 14 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Preparat myjący do maszynowego przygotowania endoskopów w myjni-dezynfektorze Olympus ETD 3 Basic PAA/plus PAA op 24 op a 5 l 2. Preparat dezynfekcyjny do maszynowego przygotowania endoskopów giętkich w myjni-dezynfektorze Olympus ETD 3 Basic PAA/plus PAA spektrum działania B, V, F, prątki, S op 72 op a 2,8 l 3. Preparat aktywujący stosowany wyłącznie w połączeniu z preparatem dezynfekcyjnym do maszynowego przygotowania endoskopów giętkich w myjni - dezynfektorze Olympus ETD 3 Basic PAA/plus PAA op 5 l op 48 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

16 PAKIET NR 15 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Antyseptyk do rany i błon śluzowych Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca - spectrum działania: B (łącznie MRSA), F,V (HBV, HIV), P - bezbarwny, gotowy do użycia płyn 1. - substancja aktywna: dichlorowodorek oktenidyny i op 110 dwufenoksyetanol - ph naturalne dla skóry Opakowanie 250 ml z atomizerem 2. - opakowanie ml op 250 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... %

17 PAKIET NR 16 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Nazwa handlowa i/lub nr katalogowy Wytwórca 1. Preparat w postaci żelu do higienicznej i chirurgicznej dezynfekcji rąk o działaniu natychmiastowym i przedłużonym, bez zawartości etanolu oraz czwartorzędowych związków aminowych. Preparat sterylny w jednorazowych workach zaopatrzonych w specjalna pompkę, która nie zasysa powietrza do środka, bez możliwości uzupełnienia opakowania. Dozowany za pomocą odpornego na uderzenia dozownika z ABS. Preparat zawierający mieszaninę propanolu oraz związki nawilżające i zagęszczające, zapobiegające wysuszaniu skóry. Spektrum: B,F,V, prątki. Opakowanie: saszetka 800 ml. Kompatybilny z dozownikami Soft Care Line op Emulsja z kwasem mlekowym i aminowym do higienicznego i chirurgicznego mycia rąk o delikatnym zapachu. Preparat sterylny, w jednorazowych workach op 165

18 zaopatrzonych w specjalną pompkę, która nie zasysa powietrza do środka, bez możliwości uzupełnienia opakowania. Dozowany za pomocą odpornego na uderzenia dozownika z ABS. Preparat zawierający mieszaninę anionowych i amfoterycznych związków powierzchniowo czynnych. Neutralne ph 5.0. Opakowanie: saszetka 800 ml. Kompatybilny z dozownikami Soft Care Line Oświadczam, że zaoferowane wyroby przeznaczone są do użycia w dozownikach Soft Care Line. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % / miejscowość/ /data/... / podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /