SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW KONKURSU

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY im. Dr Tytusa Chałubińskiego 26-610 Radom, ul. Tochtermana 1 Dział Zamówień Publicznych Funduszy Strukturalnych i Zaopatrzenia www.szpital.radom.pl; zampubl@rszs.regiony.pl NIP: 796-00-12-187 tel.: (048) 361-52-85, 361-52-8 REGON: 000315086 fax.: (048) 361-52-13 Znak sprawy: RSS/ZPiZ/Z- 18 /./2011 Radom, dnia 2011.04.14 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW KONKURSU w postępowaniu o udzielenie zamówienia prowadzonego w trybie konkursu ofert zgodnie z ustawą z dnia 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13.07.1998r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne (Dz. U. z 1998 r. Nr 93, poz. 592) na świadczenie usług transportu sanitarnego dla potrzeb Radomskiego Szpitala Specjalistycznego. Sporządziła: Kamila Świetlik Strona 1 z 16

KARTA UZGODNIEŃ do postępowania nr RSS/ZPFSiZ/Z- 18 /2011 na świadczenie usług transportu sanitarnego dla potrzeb Radomskiego Szpitala Specjalistycznego. Radom, dn. 2011.04.14 Sporządzający SIWK: Kamila Świetlik. (podpis) Uzgadniam pod względem wymaganego zakresu zamówienia i warunków jego realizacji Janusz Puton... (Z-ca Dyrektora ds. Eksploatacyjnych) Uzgadniam i potwierdzam zabezpieczenie środków finansowych Dorota Ciekała. (Główny Księgowy) Potwierdzam, że warunki postępowania zostały uzgodnione i zaakceptowane przez Komisję Konkursową Janusz Puton. (Przewodniczący Komisji Konkursowej) Radom, dn. 2011.04.14 Zatwierdzam przedłożone dokumenty i wyrażam zgodę na rozpoczęcia postępowania Andrzej Pawluczyk Dyrektor Radomskiego Szpitala Specjalistycznego Strona 2 z 16

Specyfikacja Istotnych Warunków Konkursu zawiera: Rozdział I. Informacje dla Wykonawcy Rozdział II. Załączniki do SIWK 1 Formularz cenowy 2 Wzory umów 3 Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia i formularz oferty 4 Oświadczenie o zawarciu umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej Strona 3 z 16

Rozdział I. Informacje dla Wykonawcy I. Przedmiot zamówienia obejmuje świadczenie usług transportu sanitarnego dla potrzeb Radomskiego Szpitala Specjalistycznego, własną bazą transportową oraz pojazdem Peugeot Boxer będącym własnością Szpitala oddanym w użytkowanie na warunkach określonych Umową Użyczenia. II. Przedmiot zamówienia obejmuje transporty według następujących potrzeb: 1) Rodzaj pojazdu i godziny pracy: A) Samochód sanitarny, z wyposażeniem wraz z noszami, ale bez noszowego z wykorzystaniem pojazdu Zamawiającego typ Peugeot Boxer (Transport sanitarny dla SORu oraz pacjentów oddziałów i poradni) Godziny zapotrzebowania Całodobowo 1 samochód. B) Samochód sanitarny Oferenta, uprzywilejowany z wyposażeniem wraz z noszami, ale bez noszowego Godziny zapotrzebowania 8.00 11.00 (w dni robocze) transport sanitarny, dla Oddz. Rehabilitacji, 11.00 16.00 (po wcześniejszym zamówieniu) na potrzeby SORu z możliwością przedłużenia czasu pracy. C) Samochód sanitarny, uprzywilejowany z wyposażeniem: a)z noszami i noszowym b)bez noszy i noszowego - Godziny zapotrzebowania: Możliwość zamówienia dodatkowych transportów (w zależności od potrzeb). - Wykonawca tego zadania musi posiadać min. 4 pojazdy własne spełniające warunki co do wyposażenia tj. każdy pojazd wyposażony w nosze z możliwością świadczenia usługi z noszowym. 2) Wykonawca musi wyposażyć Szpitalny Oddział Ratunkowy Szpitala w łączność telefoniczną zaoferowanymi pojazdami. Dysponentem w/w usług jest SOR. 3) Zamawiający nie gwarantuje, że wszystkie pojazdy będą w ciągłym użyciu wynika to, z faktu, że Zamawiający nie jest w stanie przewidzieć potrzeb. 4) W przypadku awarii jednego z samochodów świadczących usługę Oferent zapewni transport zastępczy spełniający ten sam standard. 5) Zamawiający przekaże Wykonawcy do dyspozycji własny samochód marki Peugeot Boxer na podstawie umowy użyczenia, który należy uwzględnić przy kalkulacji oferty. W związku z tym do obowiązków Wykonawcy będzie należało ubezpieczenie pojazdu (OC i AC) oraz wszelkie naprawy i remonty pojazdu niezbędne do jego prawidłowego funkcjonowania. 6) Średnia ilość przejechanych kilometrów miesięcznie obliczona na podstawie dotychczasowych usług wynosi: 12.000 km. III. Rozliczenie kosztów transportów według stawek A. Peugeot Boxer: za przejechany kilometr + godzina pracy kierowcy B. Pojazdy Wykonawcy: a) Usługa transportu bez noszowego: za przejechany kilometr + godzina pracy kierowcy b) Usługa transportu z noszowym: za przejechany kilometr + godzina pracy kierowcy + godzina pracy noszowego IV. Wymogi dotyczące pojazdów: A. Wymagania sanitarne i techniczne stawiane przez obowiązujące przepisy prawa: a) ustawa z dn. 30.08.1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U.2007.14.89 z późn. zm.); b) Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z 13.02.2003 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (tekst jedn. Dz.U.2003.32.262 z późn. zm.); B. Standard i wyposażenie dostosowane do wymogów stawianych przez resort zdrowia: a) Tapicerka łatwo zmywalna z możliwością przeprowadzenia dezynfekcji. b) W przedziale medycznym podłoga o pow. przeciwpoślizgowej łatwo zmywalnej z możliwością przeprowadzania dezynfekcji. Strona 4 z 16

c) Nosze zintegrowane ze składanym podwoziem umożliwiające przenoszenie po schodach i krzesełko kardiologiczne lub wózek dla chorych w pozycji siedzącej. d) Oznakowanie i oświetlenie ambulansu zgodnie z obowiązującymi przepisami o ruchu drogowym. e) Sygnał dźwiękowy modulowany. f) Wyposażenie w łączność radiowo telefoniczną o zasięgu ogólnokrajowym. V. Wymagania dotyczące kierujących pojazdami: A. Spełnienie wymagań określonych w ustawie z dnia 6.09.2001r. o transporcie drogowym (tekst jedn. Dz. U. z 2007r., Nr 125, poz. 874 z późn. zm.). B. Powinien posiadać zaświadczenie ukończenia kursu pomocy przedmedycznej oraz szkolenie z zakresu BHP i ppoż. C. Kierowca wraz z noszowym transportują pacjenta leżącego lub niepełnosprawnego na oddział lub do miejsca zamieszkania. D. Kierowca jest zobowiązany pomagać pacjentom w dojściu do miejsca zamieszkania i na oddział tj. do drzwi budynku (mieszkania) i oddziału lub bloku. E. Posiadanie aktualnej polisy OC i NW VI. Wykonawca zobowiązany jest załączyć pod ofertę następujące dokumenty i oświadczenia: 1. aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, 2. aktualną licencję w zakresie przewozu osób określoną w ustawie z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. nr 125, poz. 874 z póżn. zm.). 3. wykaz osób i pojazdów, które będą wykonywać zamówienie wraz z kwalifikacjami zawodowymi: prawa jazdy odpowiedniej kategorii, świadectwa kwalifikacyjne wymagane do prowadzenia pojazdów transportu sanitarnego, świadectwa ukończenia kursu pierwszej pomocy medycznej, szkolenia BHP i ppoż, 4. wypełniony formularz cenowy stanowiący załącznik nr 1 do SIWK, 5. parafowane wzory umów stanowiące załącznik nr 2 do SIWK, 6. wypełnione i podpisane oświadczenie o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia i formularz oferty stanowiący załącznik nr 3 do SIWK, 7. wypełnienie i podpisanie oświadczenia o zawarciu umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej stanowiący załącznik nr 4 do SIWK. Brak któregokolwiek z powyższych dokumentów spowoduje odrzucenie oferty. VII. Kryteria wyboru oferty: Cena (koszt) -100% VIII. Sposób i termin złożenia oferty: Oferty należy składać w zaklejonych kopertach z napisem Oferta na świadczenie usług transportu sanitarnego dla potrzeb Radomskiego Szpitala Specjalistycznego do dnia 2011.04.28. do godz. 13:00 w pokoju nr 308 lub 313 w siedzibie Zamawiającego przy ul. Lekarskiej 4 w Radomiu /Dział Zamówień Publicznych Funduszy Strukturalnych i Zaopatrzenia/, III piętro. IX. Termin realizacji umowy sukcesywnie przez okres 2 lat od daty zawarcia umowy lub do wyczerpania wartości umowy. X. Oferty nie spełniające warunków specyfikacji zostaną odrzucone. XI. Termin otwarcia ofert: Publiczne otwarcie ofert odbędzie się dnia 2011.04.28 w siedzibie zamawiającego przy ul. Lekarskiej 4 pok. nr 411 o godz. 13:30. XII. W części jawnej konkursu zostaną podane następujące informacje: liczba złożonych ofert z podaniem danych o oferencie, określenie, która oferta spełnia warunki konkursu, przyjęcie zgłoszonych przez wykonawców wyjaśnień. Strona 5 z 16

XIII. W części niejawnej konkursu komisja wybiera najkorzystniejszą ofertę lub ustala, że żadna z ofert nie została przyjęta. XIV. Termin związania ofertą 30 dni od upływu terminu składania ofert. XV. Zamawiający zastrzega sobie możliwość odwołania konkursu oraz przesunięcia terminu składania ofert. XVI. W toku dokonywania oceny ofert Komisja Konkursowa może zwrócić się do Wykonawcy o wyjaśnienie treści złożonej przez niego oferty. XVII. Konkurs zostanie rozstrzygnięty w terminie 14 dni od upływu terminu składania ofert. XVIII. W toku postępowania konkursowego, ale przed rozstrzygnięciem konkursu Wykonawca może złożyć do Komisji Konkursowej umotywowaną skargę. XIX. W przypadku złożenia powyższej skargi Komisja Konkursowa zawiesza postępowanie do chwili jej rozpatrzenia. Skarga zostanie rozpatrzona w ciągu 3 dni od daty jej złożenia. XX. O wniesieniu i rozstrzygnięciu skargi Komisja Konkursowa niezwłocznie powiadomi w formie pisemnej pozostałych Wykonawców. XXI. Komisja konkursowa niezwłocznie zawiadomi Wykonawców o zakończeniu konkursu i jego wyniku na piśmie. XXII. W ciągu 7 dni od dnia otrzymania powyższego zawiadomienia Wykonawca może złożyć do Zamawiającego umotywowany protest, dotyczący rozstrzygnięcia konkursu. XXIII. Wniesienie protestu możliwe jest tylko przed zawarciem umowy. XXIV. Protest zostanie rozpatrzony w ciągu 7 dni od daty jego złożenia. XXV. O wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu Zamawiający niezwłocznie informuje w formie pisemnej pozostałych wykonawców. XXVI. W przypadku uwzględnienia protestu Zamawiający powtarza konkurs ofert. XXVII. Umowa z wybranym Wykonawcą zostanie zawarta do 21 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu. Strona 6 z 16

Rozdział II. Załączniki do SIWK Załącznik nr 1 SIWK I. POJAZD PEUGEOT BOXER FORMULARZ CENOWY A. Tabela nr 1: formularz cenowy: Lp. Rodzaj pojazdu (1) (2) 1. Peugeot Boxer Cena brutto za 1 km (3) Cena brutto 1 godz. pracy kierowcy (4) B. Dane techniczne dotyczące samochodu Peugeot Boxer będącego własnością Zamawiającego: Peugeot Boxer 290C 2,0 HDI Nr rej. WR 54922 Typ nadwozia: furgon Nr silnika: 4006990 NR podwozia: VF3ZAAMFA17463560 Rok produkcji: 2004 Pojemność silnika: 1997 Rodzaj paliwa: ON Przebieg: 380 274 km na dzień 12.04.2011 r. II. POJAZDY Z NOSZAMI BEZ NOSZOWEGO A. Tabela nr 2: formularz cenowy: Lp. Rodzaj pojazdu z noszami bez noszowego Wymienić wszystkie pojazdy, które będą świadczyć usługę w tym zakresie (1) (2) 1. Cena brutto za 1 km (3) Cena brutto 1 godz. pracy kierowcy (4) B. Dane techniczne oferowanych samochodów: Lp. Środek transportu Marka Model Rok produkcji 1. Stan licznika Pojemność Moc silnika Rodzaj paliwa Strona 7 z 16

III. POJAZDY Z NOSZAMI I NOSZOWYM LUB BEZ NOSZY I NOSZOWEGO A. Tabela nr 3: formularz cenowy: Lp. Rodzaj pojazdu z noszami i noszowym lub bez noszy i noszowego Wymienić wszystkie pojazdy, które będą świadczyć usługę w tym zakresie (1) (2) Cena brutto za 1 km (3) Cena brutto 1 godz. pracy kierowcy (4) Cena brutto 1 godz. pracy noszowego (5) 1. 2. 3. 4. B. Dane techniczne oferowanych samochodów: Lp. Środek transportu Marka Model Rok produkcji 1. Stan licznika Pojemność Moc silnika Rodzaj paliwa 2. 3. 4. UWAGA: Do oceny ofert w kryterium cena będzie brana pod uwagę zsumowana wartość: -kolumny nr 3 i 4 z tabeli nr 1 i -kolumny nr 3 i 4 z tabeli nr 2 i -kolumny nr 3, 4 i 5 z tabeli nr 3;.. Data i podpis osoby upoważnionej Strona 8 z 16

Załącznik nr 2 SIWK U M O W A /wzór/ na świadczenie usług transportu sanitarnego dla Radomskiego Szpitala Specjalistycznego W dniu... w Radomiu pomiędzy: Radomskim Szpitalem Specjalistycznym z siedzibą w Radomiu przy ul. Tochtermana 1, działającym w oparciu o wpis do Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000031259, w imieniu którego działają: 1. mgr inż. Andrzej Pawluczyk Dyrektor 2. mgr Dorota Ciekała Główny Księgowy zwanym w treści umowy Zamawiającym a..., działającym w oparciu o..., w imieniu którego działa: 1.... 2.... zwanym w treści umowy Wykonawcą zawarta została umowa w wyniku przeprowadzenia konkursu ofert zgodnie z Ustawą z dnia 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13.07.1998 r. w sprawie umowy o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne (Dz. U. Nr 93, poz.592) o następującej treści: 1 Przedmiot umowy, osoby upoważnione do kontaktów 1. Wykonawca zobowiązuje się w zakresie działalności swojego przedsiębiorstwa na świadczenie usług w zakresie transportu sanitarnego zwanego w dalszej części umowy usługą. 2. Wykonawca będzie świadczył usługi transportu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 2. Środki, którymi transport ma być wykonywany spełniają wymagania techniczne określone przepisami prawa. 3. W sprawach realizacji niniejszej umowy osobą uprawnioną do kontaktów z Wykonawcą jest P. Małgorzata Piwońska, nr tel. sł. 048 361-54-79. 4. W sprawach realizacji niniejszej umowy osobą uprawnioną do kontaktów z Zamawiającym jest p..., nr tel. sł... 5. Integralną część umowy stanowi specyfikacja istotnych warunków konkursu i wybrana oferta. 2 Termin realizacji Termin realizacji umowy sukcesywnie przez okres 2 lat od daty zawarcia umowy lub do wyczerpania wartości umowy. 3 Warunki wykonania usługi 1. Rozpoczęcie wykonywania usługi będzie liczone od chwili zameldowania się u dysponenta usługi znajdującego się na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. 2. Wykonawca zobowiązany jest do utrzymania należytej czystości w pojazdach realizujących usługę. 3. Wykonawca zobowiązany jest do prowadzenia kart pracy samochodu i kierowcy, które dla swej ważności wymagają potwierdzenia przez Zamawiającego wykonania zadania. 4. Potwierdzania w karcie pracy pojazdu danych dotyczących wykonania usługi przez Wykonawcę, a w szczególności liczby przejechanych kilometrów w danym dniu i liczbę godzin pracy kierowcy mogą dokonywać jedynie niżej wymienione osoby: ordynator Szpitalnego Oddziału Ratunkowego lub pielęgniarka dyżurna lub. P. Małgorzata Piwońska. 5. Ilość kilometrów określana będzie według stanu licznika pojazdu. 6. Czas pracy pojazdu i kierowcy będzie uzależniony od aktualnych potrzeb Szpitala. 7. W przypadku awarii środka transportu, Wykonawca zobowiązany jest zorganizować transport zastępczy. 8. Zamawiający zapewni odpowiednie parkowanie pojazdów oraz dostęp do pomieszczenia socjalnego (możliwość spożycia posiłku i przygotowania ciepłego napoju). Strona 9 z 16

4 Wartość umowy, zapłata ceny 1. Wartość umowy opiewa na kwotę zł brutto (słownie: ), w tym podatek VAT...%. 2. Zamawiający zobowiązuje się zapłacić za wykonaną usługę należność wyliczoną według cen jednostkowych brutto ustalonych w wyniku przeprowadzonego konkursu ofert zgodnie z formularzem cenowym stanowiącym załącznik nr do umowy. 3. Zamawiający zobowiązuje się dokonać zapłaty należności przelewem w ciągu... (min 30) dni od dnia otrzymania faktury przez Zamawiającego, przy czym za dzień zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 4. Podstawą do wystawienia faktury VAT przez Wykonawcę będzie karta pracy podpisana przez upoważnione osoby po stronie Zamawiającego, tj. ordynatora Szpitalnego Oddziału Ratunkowego lub lekarza dyżurnego lub pielęgniarkę dyżurna lub p. Małgorzatę Piwońską. 5. Wszelkie płatności będą dokonywanie w złotych polskich. 5 Zmiana stron umowy Wykonawca nie może bez zgody Zamawiającego przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z Umowy, w całości lub w części. 6 Opóźnienie Wykonawcy, kary umowne i odstąpienie od umowy 1. W przypadku opóźnienia Wykonawcy w spełnieniu świadczenia w całości lub w części Zamawiający wyznaczy mu dodatkowy termin na wykonanie Umowy, a w razie jego bezskutecznego upływu, może żądać zapłaty kary umownej, której wysokość określa się na 100,00 zł brutto za każdy dzień zwłoki. 2. W przypadku odstąpienia od umowy z winy Wykonawcy, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 5 000 zł. 3. W przypadku odstąpienia od umowy z winy Zamawiającego, Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną w wysokości 5 000 zł. 7 Wypowiedzenie umowy 1. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie Umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia Umowy, Zamawiający może odstąpić od Umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonanej usługi do dnia odstąpienia od Umowy. 2. Umowa ulega rozwiązaniu: a) z upływem czasu na który została zawarta, b) wskutek oświadczenia jednej ze stron, z zachowaniem okresu wypowiedzenia, w przypadku gdy druga strona rażąco narusza istotne postanowienia umowy. 3. Okres wypowiedzenia, o którym mowa w ust. 2 pkt. b niniejszego paragrafu wynosi 30 dni i rozpoczyna swój bieg od dnia otrzymania wypowiedzenia przez Wykonawcę. 4. Umowa zostanie rozwiązana bez okresu wypowiedzenia w przypadku gdy Wykonawca w terminie 30 dni od daty podpisania umowy nie przedstawi Zamawiającemu umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń będących przedmiotem umowy. 8 Rozstrzyganie sporów 1. Zamawiający i Wykonawca podejmą starania w celu polubownego rozstrzygnięcia wszelkich sporów powstałych między nimi a wynikających z Umowy lub pozostających w pośrednim bądź bezpośrednim związku z Umową, na drodze bezpośrednich negocjacji. 2. Jeśli po 30 dniach od rozpoczęcia bezpośrednich negocjacji, Zamawiający i Wykonawca nie są w stanie polubownie rozstrzygnąć sporu, to każda ze Stron może poddać spór rozstrzygnięciu sądu polubownego lub sądu powszechnego właściwego dla siedziby Zamawiającego. 9 Postanowienia końcowe 1. W zakresie nieuregulowanym w Umowie znajdują zastosowanie przepisy regulujące kwestię udzielania zamówień na świadczenia zdrowotne, a w zakresie niesprzecznym z tymi przepisami Kodeks cywilny. 2. Niniejsza Umowa została zawarta w języku polskim. Strona 10 z 16

3. Wszelkie zmiany Umowy wymagają zachowania formy pisemnej. 4. Zamawiający dopuszcza następujące zmiany do umowy: a) Ceny jednostkowe brutto mogą być zwaloryzowane (na pisemny wniosek Wykonawcy) po roku obowiązywania umowy w oparciu o wskaźnik waloryzacji cen towarów i usług konsumpcyjnych ogłoszonych przez Prezesa GUS za ostatni kwartał przed upływem roku obowiązywania umowy. 5. Zmiany dokonane w naruszeniem ust. 3 i 4 niniejszego są nieważne. 10 Egzemplarze umowy Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z czego jeden egzemplarz dla Wykonawcy oraz dwa egzemplarze dla Zamawiającego. WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY Strona 11 z 16

Umowa użyczenia /WZÓR/ samochodu należącego do Radomskiego Szpitala Specjalistycznego typu: Peugeot Boxer o numerze rejestracyjnym WR 54922 W dniu w Radomiu, pomiędzy: Radomskim Szpitalem Specjalistycznym z siedzibą w Radomiu przy ul. Tochtermana 1, działającym w oparciu o wpis do Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000031259, w imieniu którego działają: 1. mgr inż. Andrzej Pawluczyk Dyrektor Naczelny 2. mgr Dorota Ciekała Główny Księgowy zwanym w treści umowy Użyczającym a.. działającą w oparciu o wpis do. pod nr., w imieniu której działa: 1.... 2.... zwanym w treści umowy Biorący do używania zawarta została umowa w wyniku przeprowadzenia konkursu ofert zgodnie z Ustawą z dnia 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. NR 14, poz.89 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13.07.1998 r. w sprawie umowy o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne (Dz. U. Nr 93, poz.592) o następującej treści: 1 Użyczający oddaje w bezpłatne użytkowanie Biorącemu do używania samochód: PEUGEOT BOXER 290C 2,0 HDI nr rej. WR 54922 - rok produkcji - 2004 - typ nadwozia - furgon - nr silnika - 4006990 - nr nadwozia VF3ZAAMFA17463560, - poj. silnika 1997.cm 3, - rodzaj paliwa ON. 2 1. Wymieniony w 1 samochód zostaje oddany do bezpłatnego używania od dnia protokolarnego przekazania przedmiotu użyczenia. 2. Umowa obowiązuje do terminu obowiązywania umowy na świadczenie usług transportu sanitarnego dla potrzeb Radomskiego szpitala Specjalistycznego ( z dn... ) 3. Protokół przekazania stanowi integralną część umowy. 3 1. Przez cały okres trwania umowy samochód pozostaje własnością Użyczającego. 2. Biorący do używania może używać samochodu tylko do wykonywania zadań transportowych Użyczającego. 3. Biorący do używania zobowiązuje się eksploatować pojazd na własny koszt zgodnie z zasadami prawidłowej eksploatacji oraz nie dokonywać żadnych istotnych zmian w samochodzie bez zgody Użyczającego. 4 Biorący do używania zobowiązuje się: a) ubezpieczyć pojazd na własny koszt od ryzyk, które mogą mu zaszkodzić, w szczególności OC i AC, dokonywać na własny koszt wszelkich napraw i remontów, niezbędnych do prawidłowej eksploatacji samochodu. b) po zakończeniu obowiązywania umowy zwrócić Użyczającemu pojazd w stanie nie pogorszonym poza normalnym stopniem zużycia, wynikającym z eksploatacji. Strona 12 z 16

5 1. Biorący do używania zapewnia, że będzie używał pojazd zgodnie z jego przeznaczeniem i nie odda go do używania osobie trzeciej. 2. W przypadku oddania pojazdu osobie trzeciej do używania, Biorący do używania ponosi odpowiedzialność za działanie osoby trzeciej jak za własne działania. 6 Niniejsza umowa może być rozwiązana: 1. przez każdą ze Stron, za uprzednim trzymiesięcznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego, 2. w każdym czasie, w przypadku naruszenia istotnych postanowień umowy przez Biorącego do używania, 3. w każdym czasie w drodze zgodnego oświadczenia woli stron. 7 Wszelkie zmiany Umowy wymagają zachowania formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 8 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. 9 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z czego jeden egzemplarz dla Biorącego w używanie i dwa egzemplarze dla Użyczającego. Załącznik nr 1 protokół przekazania BIORĄCY W UŻYWANIE UŻYCZAJĄCY Strona 13 z 16

ZAŁĄCZNIK nr 1 do umowy użyczenia samochodu należącego do Radomskiego Szpitala Specjalistycznego z dnia... PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA samochodu typu Peugeot Boxer o numerze rejestracyjnym WR 54922 Użyczający: Radomski Szpital Specjalistyczny ul. Tochtermana 1 26-600 Radom Biorący w Używanie:........ spisany w dniu... PEUGEOT BOXER 290C 2,0 HDI nr rej. WR 54922 - rok produkcji 2004 - typ nadwozia furgon - nr silnika 4006990 - nr nadwozia VF3ZAAMFA17463560 - poj. silnika 1997 cm3 - rodzaj paliwa-on Nr ewidencyjny:... Barwa nadwozia:... Inne dane:...... Wyposażenie:......... Dokumenty:...... Opis stanu pojazdu:......... Stan licznika:... Stan paliwa... Uwagi:...... BIORĄCY W UŻYWANIE UŻYCZAJĄCY Strona 14 z 16

Załącznik nr 3 SIWK OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia i formularz oferty 1. Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z treścią ogłoszenia. 2. Nazwa i siedziba firmy:...... 3. Imię i nazwisko:... 4. Adres:... 5. Numer wpisu do właściwego rejestru... 6. Kwalifikacje zawodowe osób będących wykonywać zamówienie są zgodne z załączonym do oferty wykazem i wymaganymi przez Zamawiającego dokumentami. 7. Posiadane środki transportu przeznaczone do realizacji zamówienia:.. samochody należące do Wykonawcy 8. Proponowana kwota należności za wykonane świadczenie według wymagań Zamawiającego została określona w formularzu cenowym załączonym do oferty. 9. Akceptuję czas trwania umowy sukcesywnie przez okres 2 lat od daty zawarcia umowy lub do wyczerpania wartości umowy...., dn....... podpis osoby upoważnionej Strona 15 z 16

Załącznik nr 4 SIWK OŚWIADCZENIE o zawarciu umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej Oświadczam, że zobowiązuję się zawrzeć umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej na zasadach i warunkach określonych w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 23.12.2004 r. (Dz. U. Nr 283, poz. 2825) w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne. Wykonawca ubezpieczy się samodzielnie - w ciągu 30-stu dni od daty podpisania umowy przedstawi dokument potwierdzający ubezpieczenie...., dn....... podpis osoby upoważnionej Strona 16 z 16