... (imię, nazwisko lub nazwa firmy) Koźmin Wlkp. dn...... Burmistrz Miasta i Gminy (adres zamieszkania lub siedziby w przypadku firmy) Koźmin Wielkopolski... (numer telefonu kontaktowego) Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów 1. Wnioskowane do usunięcia drzewa: Numer drzewa Gatunek drzewa Obwód pnia (cm) mierzony na wysokości 130cm Lokalizacja drzewa (nr działki, miejscowość) Planowany termin usunięcia drzewa (data, do której wnioskodawca planuje usunąć drzewo) Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa (np. zagrożenie bezpieczeństwa, obumarłe, kolizja z budową, inne) 1 2 3 4 5 2.Wnioskowane do usunięcia krzewy: Nr Gatunek krzewu Wielkość powierzchni z której zostaną usunięte krzewy m 2 Lokalizacja krzewu (nr działki, miejscowość) Planowany termin usunięcia krzewu (data, do której wnioskodawca planuje usunąć drzewo) Przyczyna zamierzonego usunięcia krzewów 1 2 Uwaga!!! W tabeli należy uwzględnić wszystkie drzewa (krzewy) przeznaczone do usunięcia. Każde drzewo wpisujemy w osobnym wersie (w przypadku braku miejsca należy dołączyć w formie załącznika wykaz pozostałych drzew do usunięcia). 3. Usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej: F-GK-06/01 Wyd.V 02.09.2015r. Strona 1/2
4.Planowane są nasadzenia zastępcze: 5.Planowane jest przesadzenia drzewa lub krzewu:... (czytelny podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić Zwolnione z opłaty skarbowej na podstawie Części III pkt. 44, ppkt. 6 załącznika do ustawy z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz.1635 z późn. zm.) Załączniki: Do podania należy dołączyć następujące załączniki obligatoryjne (obowiązkowe): 1.Pisemną zgodę właściciela (współwłaściciela) nieruchomości druk F-GK-06/02; (w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest właścicielem samoistnym, a jedynie współwłaścicielem, dzierżawcą lub użytkownikiem nieruchomości). 2. Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości. 3. Projekt planu: a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa lub krzewy w rozumieniu art. 3 pkt. 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. - Prawo ochrony środowiska lub b)przesadzenia drzewa lub krzewu - jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania. W miarę możliwości do podania należy również dołączyć (załączniki fakultatywne): 1. Aktualne fotografie drzew/krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia. F-GK-06/01 Wyd.VI 02.09.2015r. Strona 2/2
O Ś W I A D C Z E N I E o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością Pani/Pan. zam... legitymująca(y) się dowodem tożsamości o numerze... wydanym przez.. świadoma(y) odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznań na podstawie art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że posiadam następujący tytuł prawny władania działką(ami) nr obręb przy ul... /zaznaczyć właściwe/ własność współwłasność użytkowanie wieczyste współużytkowanie wieczyste trwały zarząd umowa dzierżawy umowa użyczenia inne... podpis wnioskodawcy(ów)/pieczątka firmy
ZGODA WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA* Ja...zam...będący/a właścicielem (współwłaścicielem)* dz. nr... położonej w obrębie miejscowości... wyrażam zgodę na usunięcie drzew/krzewów wymienionych we wniosku Pana/Pani*... z dnia...... (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić F-GK-06/02 Wyd.I 07.07.2010r. Strona 1/1