Załącznik Nr 6 do Regulaminu Rekrutacji Projektu PP z BS w Dębicy Nr wniosku /FPPP/2013 Data złożenia wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI GOTÓWKOWEJ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO PROJEKTU PRZEDSIĘBIORCZY PRZEDSIĘBIORCA Z BANKIEM SPÓŁDZIELCZYM W DĘBICY Cel Pożyczki inwestycyjny inwestycyjno- obrotowy zakup środków obrotowych Kwota Pożyczki:.. PLN Słownie kwota:.... złotych Okres kredytowania w miesiącach Proponuję następujące zabezpieczenie spłaty Pożyczki Rodzaj zabezpieczenia Wartość przedmiotu zabezpieczenia Czy przedmiot zabezpieczenia jest obciążony? Wartość przedmiotu zabezpieczenia oszacowano na podstawie: wyceny, faktury, polisy, itp.) Udział własny wartość.. zł wniesiony w formie BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 1
A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Wnioskodawca Imiona Nazwisko PESEL Stan cywilny Małżeńska wspólnota majątkowa zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y separacja tak nie nie dotyczy Nazwa: Cechy dokumentu tożsamości Seria: Nr dokumentu:.. Wydany przez:. Ulica:.. Nr domu:.. Adres zamieszkania Nr lokalu: Kod:. Miejscowość:. Kraj: BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 2
Ulica:.. Nr domu:.. Adres do korespondencji Nr lokalu: Kod:. Miejscowość:. Kraj: Adres poczty elektronicznej Nr telefonu (do wyboru). stacjonarny: komórkowy:... 1) Zatrudniony umowa o pracę:... emerytura:. renta: zasiłek przedemerytalny:.. wolne zawody:. Status Wnioskodawcy na rynku pracy działalność gospodarcza:. działalność rolnicza: umowa cywilno-prawna:. umowa najmu:... umowa o pracę na czas określony: do... 2) Nieaktywny zawodowo Bezrobotny Niezarejestrowany w PUP Uczący się BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 3
Planowana działalność gospodarcza Działalność indywidualna Spółka Cywilna BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 4
B. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH WNIOSKODAWCY Zobowiązania Kwota zobowiązania** Kwota pozostała do spłaty** Rata miesięczna** Bank limit ROR limit ROR limit karty kredytowej limit karty kredytowej kredyt kredyt kredyt kredyt.. Poręczenie / przystąpienie do długu* Poręczenie / przystąpienie do długu* Inne (np. alimenty, obciążenia komornicze) Inne (np. alimenty, obciążenia komornicze).... Wnioskodawca Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku: TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):.... NIE BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 5
Wnioskodawca Status mieszkaniowy właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne C. KWESTIONARIUSZ OSOBISTY WNIOSKODAWCY Posiadane nieruchomości Lokalizacja Szacowana wartość rynkowa Działki (nr działki, nr KW, współwłasność, obciążenia) Domy (nr działki, nr KW, współwłasność, obciążenia) Mieszkania (nr KW, współwłasność, obciążenia) Posiadane ruchomości Marka/rodzaj Szacowana wartość rynkowa Samochody (marka, numer rejestracyjny, numer VIN) Motocykle, skutery, quady (wymienić) Maszyny, sprzęt (nazwa, rok produkcji) Wyposażenie (jakie: komputery, AGD, RTV, meble) Biżuteria, obrazy, antyki, dzieła sztuki, itp. Posiadane aktywa finansowe Marka/rodzaj Szacowana wartość rynkowa Lokaty Akcje/udziały Obligacje Jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych Gotówka w domu lub na rachunkach bankowych Wynagrodzenia Lokaty Wynagrodzenie z tytułu stosunku pracy wnioskodawcy (nazwa i adres zakładu pracy, czas trwania umowy) Wynagrodzenie z tytułu stosunku pracy współmałżonka (nazwa i adres zakładu pracy, czas trwania umowy Dochód z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej współmałżonka (NIP, REGON, Nazwa i adres) Miesięczny koszt funkcjonowania gospodarstwa domowego wnioskodawcy Liczba osób znajdujących we wspólnym gospodarstwie domowym. Gdzie Wartość BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 6
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Dębicy że: 1) Bank Spółdzielczy w Dębicy z siedzibą w Dębicy, przy ul. Rzeszowska 14 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Dębicy w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku w tym oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz zawarcia i realizacji umowy pożyczki, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Dębicy nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. Przysługuje mi prawo dostępu do tych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o ochronie danych osobowych. 4) przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. 5) a. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Dębicy do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. b. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. c. Nie toczy się/toczy się 1 wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie d. Oświadczam, że: 1) jestem/ nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Dębicy 2) następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie są/ nie są* członkami Banku Spółdzielczego e. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku i że składam je świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 1 ustawy z dnia 06.04.1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), po zapoznaniu się z jego brzmieniem. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych informacji. f. Oświadczam, że zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. 1 niepotrzebne skreślić BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 7
podpis Wnioskodawcy podpis Poręczyciela I podpis Poręczyciela II.. (podpis i stempel funkcyjny oficera kredytowego potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) BANK SPÓŁDZIELCZY W DĘBICY Strona 8