DEKLARACJA WSTĘPNA Prosimy o czytelne wypełnienie deklaracji Towarzystwo Ubezpieczń Euler Hermes S.A. ul. Domaniewska 50 B 02-672 Warszawa tel.: (22) 385 46 55 fax: (22) 385 46 62 1. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE Nazwa firmy: Adres rejestrowy: Adres do celów zawiadomień i korespondencji: NIP: REGON: KRS: Telefon: fax: E-mail: Nazwa banku: Numer rachunku: Rok założenia: Rok obrachunkowy od: do: Kapitał: Główny udziałowiec: Skład Zarządu: Sposób reprezentacji: 2. OPIS DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Przedmiot działalności: Zastrzeżenie prawa własności jest częścią warunków sprzedaży: tak nie Struktura ilościowa klientów (np. hurtownie, klienci indywidualni, sieci, osoby fizyczne, sprzedaż gotówkowa itd.): stanowią stanowią stanowią stanowią % klientów % klientów % klientów % klientów Charakterystyka prowadzonej działalności gospodarczej (handel / produkcja / produkcja na zamówienie / kontrakty długoterminowe (to jest powyżej 180 dni): 3. BIEŻĄCA STRUKTURA SALDA NALEŻNOŚCI Dane wg stanu na dzień Saldo należności w PLN powyżej 3.000.001 od 1.500.001 do 3.000.000 od 750.001 do 1.500.000 od 300.001 do 750.000 od 150.001 do 300.000 od 75.001 do 150.000 od 30.001 do 75.000 od 15.001 do 30.000 poniżej 15.000 Liczba klientów mieszczących się w danym progu Należności razem w PLN z VAT Otwarte saldo należności w PLN z VAT w ostatnim roku obrachunkowym: na dzień 31. marca: na dzień 30. czerwca: na dzień 30. września: na dzień 31. grudnia: Wszystkie informacje, dane i dokumenty przekazane grupie Euler Hermes są traktowane jako poufne i wykorzystywane wyłącznie do celów ubezpieczeniowych. 1
4. PIĘCIU NAJWIĘKSZYCH KLIENTÓW Nazwa i adres klienta Należności w PLN z VAT 5. STRUKTURA KLIENTÓW WEDŁUG KRAJÓW Kraj Obrót w ostatnim roku obrachunkowym w PLN Należności na koniec ubiegłego roku w PLN Liczba klientów na koniec roku 6. WYNIKI Z OSTATNICH TRZECH LAT Rok obrotowy Obrót w PLN Liczba klientów na koniec roku Straty z tytułu braku spłaty należności w PLN (bez rezerw) Najwyższa pojedyncza strata w PLN Liczba strat z tytułu braku zapłaty Utworzone rezerwy nie ujęte w stratach w PLN W roku bieżącym 7. NALEŻNOŚCI ZAGROŻONE Klienci, w stosunku, do których zawieszono kolejne dostawy z powodu przeterminowania należności lub ze względu na poważne zagrożenie realizacji płatności: Nazwa klienta Należności w PLN Pierwotny termin płatności (data) Działania zapobiegawcze Łączna kwota należności przeterminowanych: do 60 dni od 60 do 120 dni od 121 do 180 dni powyżej 180 dni Wszystkie informacje, dane i dokumenty przekazane grupie Euler Hermes są traktowane jako poufne i wykorzystywane wyłącznie do celów ubezpieczeniowych. 2
8. WARUNKI DOSTAWY I PŁATNOŚCI W załączeniu: tak nie Uzgodniony termin płatności: dni. Rzeczywisty okres płatności: dni. Odstępstwa od zwykle stosowanych warunków płatności: Klient lub grupa klientów Warunki płatności Obrót w PLN Termin fakturowania od daty sprzedaży: 9. PROCEDURA KREDYTOWANIA Ocena wypłacalności klienta prowadzona jest: przed pierwszą dostawą. w innym, następującym terminie: Podejmowane kroki w sytuacji otrzymania niekorzystnych informacji o przyszłym lub bieżącym kliencie, takich jak np. prolongata weksla, nie zrealizowanie płatności z powodu braku środków na rachunku bankowym, notoryczne wstrzymywanie płatności, itp.: Procedura oceny potencjalnych klientów, to jest.: - warunki, które musi spełnić klient aby otrzymać towary lub usługi na kredyt, - dokumenty wymagane i analizowane przed podjęciem decyzji o kredytowaniu (ew. zewnętrzne źródła informacji), - procedura podejmowania decyzji kredytowych, - okres aktualizacji informacji o kliencie: Wywiadownie gospodarcze, z których firma otrzymuje raporty o swoich kontrahentach: firma nie korzysta z raportów wywiadowni gospodarczej CreditReform Intercredit Dun&Bradstreet CrediFact inne (proszę wpisać jakie): 10. DOCHODZENIE NALEŻNOŚCI Postępowanie upominawcze (kiedy i w jaki sposób): Kolejne dostawy zostają wstrzymane, gdy przeterminowanie należności wynosi: Windykacja należności jest przeprowadzana, gdy: Postępowanie sądowe jest wszczynane, gdy: W przypadku przeterminowanych należności dochodzone są prawa wynikające z zastrzeżenia prawa własności: tak nie Osoba upoważniona do składania oświadczeń woli: Numer telefonu: Podpis: Data: Wszystkie informacje, dane i dokumenty przekazane grupie Euler Hermes są traktowane jako poufne i wykorzystywane wyłącznie do celów ubezpieczeniowych. 3