02-247 Warszawa, ul. Marcina Flisa 2. Tel./fax: +48 22 520 73 54, tel.: +48 22 520 73 55, +48 22 520 73 97 PODSUMOWANIE MIESIĄCA STYCZNIA 2010 W ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA LOTÓW 1. INFORMACJE OGÓLNE W styczniu 2010 roku zgłoszono i zarejestrowano łącznie 102 zdarzenia lotnicze. W porównaniu do stycznia ubiegłego roku jest to wzrost o 43 zdarzenia czyli o 73 %. Rys. 1.
Rys. 2. 78 LICZBA ZDARZEŃ WEDŁUG TYPU OPERACJI LOTNICZEJ 6 0 6 2 10 Lotnictwo komercyjne Lotnictwo ogólne Lotnictwo usług lotniczych Lotnictwo państwowe SP nieznany Bez udziału SP Rys. 3. ZDARZENIA LOTNICZE NA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJACH SP 40 42 0 0 0 1 4 1 1 0 1 0 0 0 1 0 Samoloty powyżej 5700 Samoloty poniżej 5700 Śmigłowce Szybowce Wypadek Poważny incydent Incydent Inne zdarzenie Powyższe zestawienia (Rys.2 i 3) nie obejmują zdarzeń zarejestrowanych bez udziału statków powietrznych. Są to zdarzenia, w których wystąpiły awarie naziemnych systemów radio-nawigacyjnych, zgłaszane jako tzw. ATM specific albo inne okoliczności, które miały lub mogły mieć wpływ na bezpieczeństwo lotu. 2. LOTNICTWO KOMERCYJNE Wypadki i poważne incydenty - brak Incydenty lotnicze: W styczniu 2010 roku zarejestrowano 29 incydentów i 12 innych zdarzeń, które miały miejsce u polskich operatorów AOC, w tym w 33 przypadkach badanie zdarzeń zostało przekazane użytkownikom (operatorom), a w pozostałych zarządzającym lotnisk, organizacji zarządzającej ruchem lotniczym oraz komisji lotnictwa państwowego. Dla celów statystycznych należy odnotować łącznie 78 zdarzeń (Rys. 2), zarejestrowanych w lotnictwie komercyjnym. Poniższe ilustracje przedstawiają kategorie zdarzeń według metodologii stosowanej przez ICAO. 2
Rys. 4. Rys. 5. Wstępna analiza kategorii zdarzeń 1. SCF-NP.: Awaria lub niesprawność systemów/elementów niezwiązanych z zespołem napędowym. Spośród 14 zdarzeń największą grupę stanowią niesprawności systemów podwozia 4 zdarzenia. W pięciu przypadkach załogi zawracały i lądowały na lotnisku startu. Pozostałe zdarzenia tej kategorii dotyczyły pojedynczych przypadków niesprawności systemów nawigacyjnych na pokładach samolotów, usterki systemów automatycznej kontroli lotu, zablokowania wskazań prędkościomierzy czy klimatyzacji kabiny. 2. OTHR: Inne. W tej kategorii rejestrowane są między innymi zdarzenia w których najprawdopodobniejszą przyczyną jest tzw. czynnik ludzki. W systemie ECCAIRS brak jest bezpośredniej kategorii 3
pozwalającej na określanie błędów w odniesieniu do załóg SP, kontrolerów i innych zaangażowanych służb/osób (jest to przyjęta idea systemu). 3. ADRM: Lotniskowe W tej kategorii trzy zdarzenia spowodowane były przerywaniem podejścia do lądowania ze względu na niskie współczynniki hamowania na drodze startowej. Łącznie u wszystkich operatorów AOC zarejestrowano osiem tego typu zdarzeń oraz dwa których przyczyną były trudne warunki atmosferyczne np. zalegający czy padający śnieg. Zastanawiające jest jednakże zjawisko zgłaszania takich zdarzeń tylko na trzech lotniskach komunikacyjnych. Czyżby wspomniany problem dotyczył tylko trzech lotnisk oraz dlaczego zgłoszenia o przerywanym podejściu przekazywały tylko służby ruchu lotniczego. 4. UNK: Nieznane lub nieokreślone. Kolejna grupa to zdarzenia, których zaliczenie do określonej kategorii na etapie zgłoszenia wstępnego jest przedwczesne i nieuzasadnione, dlatego tak istotne są dokładne informacje zawarte w zgłoszeniach, a następnie ich wnikliwe i staranne badania (patrz nowe formularze zgłoszeń). 5. BIRD: Związane ze zderzeniem z ptakiem/ptakami W jednym zdarzeniu samolot zawrócił na lotnisko startu i bezpiecznie lądował, a w trakcie przeglądu specjalnego nie stwierdzono uszkodzeń. W kolejnym po lądowaniu stwierdzono obecność szczątków ptaka i ślady krwi na górnej części prawego silnika, na łopatkach wentylatora i wewnętrznej części wlotu oraz zewnętrznym konturze prawego silnika. W trzecim zdarzeniu załoga zgłosiła zderzenie z ptakiem podczas podejścia do lądowania. Samolot bez uszkodzeń. 6. RI-VAP: Wtargnięcie na pas startowy pojazd, statek powietrzny, osoba Zarejestrowane w tej kategorii zdarzenia w dwóch przypadkach dotyczyły pojazdów pracujących na drodze startowej w tzw. Akcji zima, a w jednym załogi statku powietrznego. 7. SCF-PP: Awaria lub niesprawność systemów/komponentów związanych z zespołem napędowym. Podczas 2 zdarzeń załogi przerywały start, w kolejnym załoga przerwała rejs i bezpiecznie zawróciła na lotnisko startu. 8. RAMP: Obsługa naziemna W obu przypadkach przyczyną zdarzeń była niestaranna obsługa przedlotowa statków powietrznych 3. LOTNICTWO OGÓLNE Wypadki lotnicze: 1. 0025/2010 Raport wstępny W dniu 11 stycznia pilot śmigłowca Eurocopter EC-120B wykonując lot po trasie stwierdził pogarszające się warunki atmosferyczne (spadek widzialności) i postanowił wylądować w terenie przygodnym. Pilot wybrał równe pole pokryte zlodzonym śniegiem, wykonał nad nim krąg i rozpoczął podejście pod wiatr. Tuż nad powierzchnią śniegu pilot wyhamował prędkość postępową i przyziemił na lewą płozę podwozia, która zapadła się w śniegu na około 20cm. 4
Spowodowało to zahaczenie łopatami wirnika o podłoże i w konsekwencji przewrócenie się śmigłowca na bok powodując dalsze niszczenie konstrukcji. Pilot wyłączył instalację elektryczną, odciął dopływ paliwa i zahamował wirnik nośny. Pilot i dwaj pasażerowie nie odnieśli obrażeń i opuścili wrak o własnych siłach. Wypadek w trakcie badania przez PKBWL. Poważne incydenty lotnicze: 1. 0070/2010 W dniu 23 stycznia pilot samolotu Cessna 172 wkrótce po starcie stwierdził duże siły na wolancie i trudności z utrzymaniem lotu poziomego. Pomimo maksymalnego przestawienia trymera w pozycję "nose down" pilotowanie samolotu wymagało ogromnego wysiłku. Pilot zgłosił komunikat "PAN PAN" i zamiar lądowania na lotnisku startu. Po wylądowaniu stwierdzono odwrotny kierunek wychyleń klapki trymera steru wysokości. Wypadek w trakcie badania przez PKBWL. Incydenty lotnicze: W styczniu 2010 roku w lotnictwie ogólnym zarejestrowano łącznie sześć zdarzeń lotniczych (Rys. 2), w tym jeden wypadek, jeden poważny incydent (opisy powyżej) oraz po 2 incydenty i inne zdarzenia. Wszystkie w trakcie badań. 4. RAPORTY KOŃCOWE Spośród otrzymanych w styczniu raportów końcowych zakończonych badań incydentów, na szczególną uwagę zasługują raporty które dotyczyły oślepiania wiązką zielonego lasera załóg samolotów i wieży lotniska przez nieznanych sprawców. Problem ten pojawił się na całym świecie, a ze względu na dostępność wskaźników laserowych wykorzystujących laser zielony i ich parametry (moc i zasięg) sprawia, że jest to szczególnie niebezpieczne zjawisko. Aby uniknąć takich zdarzeń podjęta została inicjatywa legislacyjna zabraniająca emitowania lub powodowania emisji, w strefach przestrzeni powietrznej wykorzystywanej do żeglugi powietrznej, wiązki lasera lub światła z innych źródeł w kierunku statku powietrznego w sposób mogący spowodować olśnienie, oślepienie lub wystąpienie poświaty i mogący stworzyć zagrożenie bezpieczeństwa statku powietrznego albo życia lub zdrowia załogi lub pasażerów na jego pokładzie. 5. ZGŁASZANIE ZDARZEŃ LOTNICZYCH W styczniu na stronie internetowej ULC w zakładce Bezpieczeństwo umieszczone zostały nowe formularze Zgłoszeń zdarzeń lotniczych. Wzory Zgłoszeń.. zostały opracowane również w formatach Excel z listami wyboru lub Word aby umożliwić Państwu ich wypełnianie bezpośrednio w komputerach, skopiowanie do własnych zasobów oraz wydrukowanie. Wszystkie powyższe informacje są podane tylko w celach informacyjnych. Dane odzwierciedlają wiedzę na dzień opracowania Biuletynu. Wydział Analiz i Statystyki Bezpieczeństwa Lotów ULC Warszawa, 19.02.2010 5