OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

Podobne dokumenty
OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA/ZESTAWIENIU PARAMETRÓW TECHNICZNYCH

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

załącznik nr 2 do pakietu nr 2

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Zapytanie Wykonawcy i odpowiedź Zamawiającego. w postępowaniu na dostawę sprzętu medycznego, znak PN/6/2017

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Gliwice, dn r.

OFERTA. 6. Telefon (z numerem kierunkowym) Faks (z numerem kierunkowym)

ŁÓŻKO INTENSYWENJE TERAPII Z WYPOSAŻENIEM- 1 SZTUKA

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

ZESTAWIENIE WARUNKÓW I PARAMETRÓW WYMAGANYCH. Przedmiot zamówienia: Łóżko rehabilitacyjne z leżem 4 segmentowym WYMAGANIA OGÓLNE

OFERTA RAMOWA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

MCLChPiG-Gr.IVA 12 /PN/2012 Otwock, dn r

GŁOGOWSKI SZPITAL POWIATOWY SP. Z O.O. Zdrowie Pacjentów Naszą Troską Jakośd Usług Medycznych Ambicją

SPECYFIKACJA TECHNICZNA

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o. o. z siedzibą w Krakowie, os. Złotej Jesieni 1, Kraków

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

przetargu nieograniczonego nr TP 231/3/PN/212/2011 łóżka szpitalne, szafki przyłóżkowe

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Parametry wymagane warunek Opisać parametry oferowane

PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O ZNAKU ZP 11/2016

SPECYFIKACJA TECHNICZNA ŁÓŻKA ORTOPEDYCZNE. Parametry techniczne łóżek do Oddziału Chirurgicznego 4 sztuki: TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Świdniku

Novera 4A, 3A, 1A. Wielofunkcyjne łóżka szpitalne

ODPOWIEDZI NA PYTANIA

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Elektryczne łóżko szpitalne NANO. Produkt został wykonany z materiałów, o właściwościach antybakteryjnych.

Łóżko rehabilitacyjne LR-12. Produkt został wykonany z materiałów, o właściwościach antybakteryjnych.

Łóżko rehabilitacyjne LR-12. Produkt został wykonany z materiałów, o właściwościach antybakteryjnych.

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Gorlice dnia r. XVI/227/76/12 Odpowiedzi na zapytania

ZADANIE 6: Łóżko elektryczne do intensywnej opieki medycznej z funkcją pomiaru masy pacjenta oraz możliwością wykonywania zdjęć RTG

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Wyjaśnienia Treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Łóżko rehabilitacyjne LR-12

dot.: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę łóżek rehabilitacyjnych wraz z szafkami

ZESTAWIENIE PARAMETRÓW I WARUNKÓW WYMAGANYCH

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Centrum Medyczne w Łańcucie Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Poznań, dnia r. Dotyczy: Dostawa łóżek i szafek przyłóżkowych, wózków do transportu pacjentów, podnośnika dla pacjenta

ZOZ/NZP / 170 /2016 Bolesławiec, dnia 9 czerwca 2016r.

ZOZ/NZP/49/2017 Bolesławiec, dnia 22 marca 2017r.

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Dotyczy: przetargu nieograniczonego nr 47/2019 na zakup i dostawę mebli medycznych do Ośrodka Radioterapii WCO w Pile.

PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O ZNAKU ZP 13/2016

Pismo: PZP-225/19/2018/1 Korfantów dnia: O D P O W I E D Ź na zapytania w sprawie SIWZ

1. ŁóŜka szpitalne - szt 20

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

ZAPYTANIA: Zapytania z dnia r.

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTOWY. Dostawę łóŝek i szafek szpitalnych.... (nazwa Wykonawcy/ów)

Dotyczy: postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę szafek przyłóżkowych

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Andrzej Pawluczyk. Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

Łóżko szpitalne wraz z wyposażeniem dodatkowym 16 sztuk

GŁOGOWSKI SZPITAL POWIATOWY SP. Z O.O. Zdrowie Pacjentów Naszą Troską Jakośd Usług Medycznych Ambicją

AE/ZP-27-08/16 Załącznik Nr 7

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Wyjaśnienie nr 5 treści SIWZ

GŁOGOWSKI SZPITAL POWIATOWY SP. Z O.O. Zdrowie Pacjentów Naszą Troską Jakośd Usług Medycznych Ambicją

Zestawienie parametrów granicznych / odcinających /

WYJAŚNIENIE TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Wykonawcy biorący udział w postępowaniu

Transkrypt:

............................. [pieczątka firmowa].............. dnia............ OFERTA I. DANE WYKONAWCY: 1. Pełna nazwa................................................................................................................................................ 2. Adres i siedziba [kod, miejscowość, ulica, powiat, województwo]............................................................................................................................................................ 3. Adres do korespondencji [wypełnić jeśli jest inny niż adres siedziby]............................................................................................................................................................ 4. REGON.................................................................. 5. Telefon [z numerem kierunkowym]............................................. 6. Fax [z numerem kierunkowym]......................................... 7. E-mail.............................................. II. PRZEDMIOT OFERTY: dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez: Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, Al. Jerozolimskie 155, 02-326 Warszawa znak: ZZP-149/15 na: ZAKUP, DOSTAWA I MONTAŻ NOWYCH: - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE DO INTENSYWNEJ TERAPII - SZAFEK PRZYŁÓŻKOWYCH

III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERIÓW 1. Cena oferty wartość wpisana w kolumnie 4 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert: PEŁNA NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ŁÓŻKA SZPITALNE STEROWANE ELEKTRYCZNIE PRODUCENT: TYP/MODEL. ŁÓŻKA SZPITALNE STEROWANE ELEKTRYCZNIE DO INTENSYWNEJ TERAPII PRODUCENT: TYP/MODEL. SZAFKI PRZYŁÓŻKOWE PRODUCENT: TYP/MODEL. CENA ( BRUTTO ) ZA 1 SZTUKĘ LICZBA SZTUK KOSZT CAŁKOWITY BRUTTO DLA OFEROWANEJ LICZBY SZTUK 1 2 3 4......... PLN 52............... PLN......... PLN 12............... PLN......... PLN 64............... PLN ŁĄCZNIE:............... PLN * cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku VAT:...... % cena całkowita brutto (łącznie) za całość przedmiotu zamówienia zgodnie z kolumną Nr 4 - wynosi słownie:............................................................................................. 2. Parametry graniczne Niniejszym potwierdzam spełnienie parametrów granicznych określonych w załączniku 5 do Oferty (Uwaga: Należy wypełnić załącznik 5 do Oferty Tabela nr 1, 2 i 3 Zestawienie Parametrów granicznych Termin pełnej realizacji zamówienia. (należy podać oferowany termin dostawy zgodnie z rozdz. VI pkt. 2.2. SIWZ). IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW SIWZ DOTYCZĄCYCH PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA I OBOWIAZKÓW WYKONAWCY : 1. Warunki płatności [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 3 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję warunki płatności określone w rozdz. V pkt 3 SIWZ. 2. Sposób kalkulacji ceny [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 4 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam sposób kalkulacji ceny przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 4 SIWZ. 3. Obowiązki wykonawcy [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 5 SIWZ]: 2

Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na obowiązki Wykonawcy zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 5 SIWZ 1. Forma, w jakiej zostało wniesione wadium: V. WPŁATA WADIUM [ Zgodnie z rozdziałem II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]..................................................................... zał. nr.................. 2. Numer konta, na jakie Zamawiający dokonuje zwrotu wadium:............................................................................................. VI. POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU [ Zgodnie z rozdziałem III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] VII. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA I POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WSZYSTKICH ZAWARTYCH W NIEJ WYMOGÓW VIII. POTWIERDZAM PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA WARUNKI I USTALENIA, ZAWARTE WE WZORZE UMOWY [ Zgodnie z załącznikiem nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] IX. CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM [zgodnie z art. 36a i art. 36b ustawy P.z.p. / Patrz rozdział V pkt 8 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] Jeśli TAK należy wypełnić TAK / NIE *..................................................................................... X. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ [patrz rozdz. III ust. 5 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] Należy wypełnić OŚWIADCZENIE załącznik nr do oferty; str.: *niepotrzebne skreślić XI. INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI [Patrz rozdział I pkt 19 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] TAK / NIE * *niepotrzebne skreślić Jeśli TAK należy wypełnić OŚWIADCZENIE załącznik nr do oferty; str.: XII. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII Wypełnić OŚWIADCZENIE Załącznik 1 do oferty; str.: - powyższe oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia za zgodność z oryginałem 3

Ponadto oświadczamy, że: - dostarczony przedmiot zamówienia będzie spełniał wszystkie parametry graniczne, opisane w niniejszej OFERCIE, oraz będzie gotowy do eksploatacji bez żadnych dodatkowych kosztów ze strony Zamawiającego, - jesteśmy związani ofertą przez 30 dni od upływu terminu na składanie ofert, - w przypadku, gdy nasza oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, podpiszemy umowę w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy 4

WYKAZ DOKUMENTÓW I ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY: ZAKUP, DOSTAWA I MONTAŻ NOWYCH: - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE DO INTENSYWNEJ TERAPII - SZAFEK PRZYŁÓŻKOWYCH LP. WYSZCZEGÓLNIENIE STRONA OFERTY 1. Oświadczenie potwierdzające zgodność załączonych kopii z oryginałami 2. 3. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy P.z.p. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ustawy P.z.p. 4. Oświadczenie wykonawcy dot. grupy kapitałowej 5. Parametry graniczne 6. 7. 8. 9. 10. Oświadczenie wykonawcy dot. informacji tajnych Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie ponumerowanych stron., dnia / / r. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 149/15 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: ZAKUP,DOSTAWĘ I MONTAŻ NOWYCH: - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE DO INTENSYWNEJ TERAPII - SZAFEK PRZYŁÓŻKOWYCH OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.). oświadczam, iż wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty są zgodne z oryginałami. Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia publicznego (art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a także konsekwencji określonych w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.)., dnia / / r. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy 6

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 149/15 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: ZAKUP, DOSTAWĘ I MONTAŻ NOWYCH: - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE DO INTENSYWNEJ TERAPII - SZAFEK PRZYŁÓŻKOWYCH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIOGRANICZONEGO Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: oświadczam, że wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.) dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;, dnia / / r. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy 7

POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 149/15 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: ZAKUP, DOSTAWĘ I MONTAŻ NOWYCH: - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OFERTY Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE DO INTENSYWNEJ TERAPII - SZAFEK PRZYŁÓŻKOWYCH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETAGU NIEOGRANICZONEGO Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.)., dnia / / r. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy 8

POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 149/15 ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OFERTY PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA ZAKUP, DOSTAWĘ I MONTAŻ NOWYCH: - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE DO INTENSYWNEJ TERAPII - SZAFEK PRZYŁÓŻKOWYCH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: oświadczam, że ww. wykonawca/ firma w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) nie należy do grupy kapitałowej* należy do grupy kapitałowej i zgodnie z rozdz. III, pkt 5 specyfikacji istotnych warunków zamówienia poniżej przedstawiam listę podmiotów do niej należących:* 1) 2) 3) 4) *niepotrzebne skreślić, dnia / / r. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowani 9

ZAŁĄCZNIK NR 5 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 149/15 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: ZAKUP, DOSTAWĘ I MONTAŻ NOWYCH: Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE - ŁÓŻEK SZPITALNYCH STEROWANYCH ELEKTRYCZNIE DO INTENSYWNEJ TERAPII - SZAFEK PRZYŁÓŻKOWYCH Tabela 1: ZESTAWIENIE PARAMETRÓW GRANICZNYCH Przedmiot zamówienia: ŁÓŻKA SZPITALNE STEROWANE ELEKTRYCZNIE - 52 szt. Producent: Typ/Model: Rok produkcji: 2015 L.P WYMAGANE PARAMETRY/WARUNKI POTWIERDZENIE PRZEZ OFERENTA SPEŁNIENIA WARUNKU TAK / NIE WARTOŚCI OFEROWANE/ OPIS OFEROWANEGO WARUNKU 1 2 3 4 5 6 7 Długość łóżka zewnętrzna 2200 mm (+/- 50 mm) Szerokość łózka zewnętrzna 950 mm (+/- 50 mm) Łóżko posiadające zewnętrzną ramę z segmentami umieszczonymi wewnątrz ramy leża. Rama łóżka wykonana z kształtowników stalowych pokrytych lakierem proszkowym, odpornym na uszkodzenia mechaniczne, chemiczne oraz promieniowanie UV Segmenty leża wypełnione płytami ze zmywalnego tworzywa sztucznego Leże łóżka 4-segmentowe, min. 3 segmenty ruchome. Leże wypełnione panelami z tworzywa. Panele gładkie, łatwe do demontażu. Segmenty leża osadzone na kształtownikach stalowych. Elektryczna regulacja wysokości leża, segmentu oparcia pleców, zgięcia kolanowego Sterowanie elektryczne łóżka przy pomocy: Pilota przewodowego dla pacjenta:

regulacja kąta nachylenia segmentu pleców, ud oraz wysokości, a także autokontur, podświetlane przyciski, Przewodowego panelu sterowania dla personelu: min. regulacja kąta nachylenia segmentu pleców, ud oraz wysokości, funkcji przechyłów wzdłużnych, autokontur, pozycja antyszokowa, pozycja krzesła kardiologicznego i pozycja CPR. Panel z możliwością zawieszenia na szczycie od strony nóg. 8 W narożnikach leża 4 krążki odbojowe Zabezpieczenie przed nieświadomym 9 uruchomieniem funkcji poprzez mechaniczną blokadę pilota Zakres elektrycznej regulacji 10 wysokości leża od 350 mm do 750 mm (+/-50 mm) Zakres elektrycznej regulacji kąta 11 nachylenia segmentu oparcia pleców Od 0 do 70 (+/- 5 ) Zakres elektrycznej regulacji kąta 12 nachylenia segmentu uda od 0 do 30 (+/- 5 ) 13 Funkcja CPR elektryczna i mechaniczna Regulacja elektryczna funkcji autokontur, sterowanie przy pomocy 14 przycisków na pilocie dla pacjenta i z panelu sterowania dla personelu montowanego na szczycie łóżka od strony nóg. Funkcja autoregresji segmentu pleców oraz uda, niwelująca ryzyko powstawania odleżyn dzięki minimalizacji nacisku w odcinku 15 krzyżowo-lędźwiowym a tym samym pełniąca funkcje profilaktyczną przeciwko odleżynom stopnia 1-4. W segmencie pleców: min. 9cm, w segmencie uda: min. 5cm. Funkcja zaawansowanej autoregresji, system teleskopowego odsuwania się segmentu pleców oraz uda nie tylko do tyłu, ale i do góry (ruch po 16 okręgu) podczas podnoszenia segmentów, w celu eliminacji sił tarcia będącymi potencjalnym zagrożeniem powstawania odleżyn stopnia 1:4. Regulacja elektryczna pozycji 17 Trendelenburga 15 sterowanie z panelu sterowniczego montowanego na szczycie łóżka od strony nóg 18 regulacja elektryczna pozycji anty- 12

19 20 21 22 23 24 25 Trendelenburga 15 sterowanie z panelu sterowniczego montowanego na szczycie łóżka od strony nóg. Regulacja elektryczna do pozycji krzesła kardiologicznego sterowanie przy pomocy jednego oznaczonego odpowiednim piktogramem przycisku na panelu sterowniczym montowanym na szczycie łóżka od strony nóg. Regulacja elektryczna do pozycji CPR, sterowanie przy pomocy jednego oznaczonego odpowiednim piktogramem przycisku na panelu sterowniczym montowanym na szczycie łóżka od strony nóg. Regulacja elektryczna do pozycji antyszokowej sterowanie przy pomocy jednego oznaczonego odpowiednim piktogramem przycisku na panelu sterowniczym montowanym na szczycie łóżka od strony nóg. Wyłączniki/blokady funkcji elektrycznych (uruchamiane na panelu sterowniczym dla personelu) dla poszczególnych regulacji: - regulacji wysokości - regulacji części plecowej - regulacji części nożnej - przechyłu Trendelenburga i anty- Trendelenburga - pozycji krzesła kardiologicznego. Diodowe wskaźniki informujące o zablokowanych regulacjach w panelu dla personelu oraz w pilocie dla pacjenta. Zabezpieczenie przed nieświadomym uruchomieniem funkcji poprzez konieczność wciśnięcia przycisku uruchamiającego dostępność funkcji. Przycisk aktywacji na panelu dla personelu i pilocie pacjenta. Odłączenie wszelkich regulacji po 180 sekundach nieużywania regulacji, za wyjątkiem funkcji ratujących życie, np. CPR Przycisk bezpieczeństwa (oznaczony charakterystycznie: STOP lub tez o innym oznaczeniu) natychmiastowe odłączenie wszystkich (za wyjątkiem funkcji ratujących życie, np. CPR) funkcji elektrycznych w przypadku wystąpienia zagrożenia dla pacjenta lub personelu również odcinający funkcje w przypadku braku podłączenia do sieci pracy na akumulatorze. 13

Barierki boczne metalowe lakierowane składane wzdłuż ramy leża niepowodujące poszerzenia łóżka, barierki składane poniżej poziomu materaca, mechanizm zwalniania barierki w jej górnej 26 części, na ergonomicznej wysokości, składanie jedną ręką. Barierki boczne składające się z min trzech poprzeczek. Na jednej z poprzeczek elastyczna listwa ochronna. W celach bezpieczeństwa barierki odblokowywane w min dwóch ruchach. Szczyty łóżka tworzywowe z jednolitego odlewu bez miejsc klejenia/skręcania, wyjmowane od strony nóg i głowy z możliwością zablokowania szczytu przed 27 wyjęciem na czas transportu łóżka w celu uniknięcia wypadnięcia szczytu i stracenia kontroli nad łóżkiem. Blokady szczytów z graficzną informacją: zablokowane/odblokowane. Rama leża wyposażona w gniazdo wyrównania potencjału. Łóżko 28 przebadane pod kątem bezpieczeństwa elektrycznego wg normy PN EN 62353 (dołączyć protokół z badań przy dostawie) 29 Średnica kół jezdnych od 125-150 mm W 48 łóżkach koła blokowane indywidualnie, przyciskami umieszczonymi bezpośrednio przy kołach. Min 3 koła z blokadą jazdy i 30 obrotu. W 4 łóżkach centralna oraz kierunkowa blokada kół uruchamiana za pomocą dźwigni zlokalizowanych bezpośrednio przy kołach od strony nóg, po obu stronach łóżka Bezpieczne obciążenie robocze dla każdej pozycji leża i segmentów na poziomie minimum 180 kg. Pozwalające na wszystkie możliwe regulacje przy tym obciążeniu bez 31 narażenia bezpieczeństwa pacjenta i powstanie incydentu medycznego. System elektrycznej ochrony przed uszkodzeniem łóżka w wyniku przeciążenia, polega na wyłączeniu regulacji łóżka w przypadku przekroczonego obciążenia. 32 Złącze wyrównania potencjału 33 Zasilanie elektryczne 230 V, 50 Hz z sygnalizacją włączenia do sieci w celu 14

34 35 1 2 3 uniknięcia wyrwania kabla z gniazdka. Kabel zasilający w przewodzie skręcanym rozciągliwym Wbudowany akumulator do zasilania podczas transportu lub w sytuacjach zaniku prądu. Wskaźnik stanu naładowania akumulatora w panelu sterowania dla personelu. Wyposażenie: Materac w pokrowcu paroprzepuszczalnym, wodoszczelnym, grubość materaca min 14cm, materac posiadający nacięcia w części nożnej. Okres gwarancji min 36 miesięcy Liczba gwarancyjnych przeglądów serwisowych w okresie gwarancji min. raz w roku w czasie gwarancji. Czas reakcji serwisu na zgłoszenie awarii w okresie gwarancji max. 48 godzin Czas usunięcia awarii w okresie gwarancji max 7 dni WARUNKI GWARANCJI I SERWISU GWARANCYJNEGO Po złożeniu ofert Zamawiający może wezwać Wykonawcę do zaprezentowania sprzętu o zadeklarowanych parametrach. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy 15

Tabela 2: ZESTAWIENIE PARAMETRÓW GRANICZNYCH Przedmiot zamówienia: ŁÓŻKA SZPITALNE STEROWANE ELEKTRYCZNIE DO INTENSYWNEJ TERAPII - 12 szt. Producent: Typ/Model: Rok produkcji: 2015 L.P WYMAGANE PARAMETRY/WARUNKI POTWIERDZENIE PRZEZ OFERENTA SPEŁNIENIA WARUNKU TAK / NIE WARTOŚCI OFEROWANE/ OPIS OFEROWANEGO WARUNKU 1 2 3 4 5 6 7 Długość łóżka zewnętrzna 2180 mm (+/- 50 mm) z możliwością przedłużenia leża o min. 25 cm Szerokość zewnętrzna łóżka 950 mm (+/- 50 mm) Szczyty łózka odejmowane, tworzywowe z możliwością zablokowania przed przypadkowym wypadnięciem. Odblokowywanie za pomocą jednego przycisku zlokalizowanego w dolnej części szczytu. Szczyty łóżka z uchwytami do prowadzenia łóżka umieszczone od góry oraz z boku szczytu. Segmenty leża wypełnione płytami ze zmywalnego tworzywa sztucznego Leże łóżka 4-segmentowe oparte na dwóch szczelnych kolumnach cylindrycznych. Leże wypełnione panelami z tworzywa. Panele gładkie, łatwe do demontażu. Panele z tworzywa przezierne dla promieni RTG. Szczyt łóżka od strony głowy nieporuszający się wraz z leżem, zamocowany na stałe. Sterowanie elektryczne łóżka przy pomocy: Zintegrowanych przycisków w górnych barierkach bocznych łóżka od strony wewnętrznej dla pacjenta oraz zewnętrznej dla personelu (z obu stron), wyposażone w przycisk aktywujący sterowanie, regulacje: wysokość, kąt nachylenia pleców i uda oraz 16

autokontur, Centralny panel sterowania wszystkimi funkcjami elektrycznymi montowany na szczycie od strony nóg. Panel wyposażony w min. 3 pola odróżniające się kolorystycznie oraz kilkucentymetrowe piktogramy po kilka w każdym polu. W celach bezpieczeństwa nie dopuszcza się przycisków umieszczonych w barierce bocznej służących do sterowania regulacji: 8 9 10 11 12 13 14 15 16 anty i Trendelenburga CPR (reanimacyjnej) Antyszokowej Krzesła kardiologicznego W narożnikach leża 4 krążki odbojowe Zabezpieczenie przed nieświadomym uruchomieniem funkcji poprzez mechaniczną blokadę pilota Zakres elektrycznej regulacji wysokości leża w zakresie 350 mm do 730 mm (+/- 50 mm) Zakres elektrycznej regulacji kąta nachylenia segmentu oparcia pleców w zakresie 75 +/-5 Zakres elektrycznej regulacji kąta nachylenia segmentu uda W zakresie 0-30 +/-5 Funkcja automatycznego zatrzymania oparcia pleców pod kątem 30 przy regulacji w dowolnym kierunku. Elektryczna regulacja pozycji egzaminacyjnej-sterowanie przy pomocy jednego przycisku na panelu sterowniczym. Regulacja elektryczna funkcji autokontur, sterowanie przy pomocy przycisków na pilocie dla pacjenta i z panelu sterowania dla personelu montowanego na szczycie łóżka od strony nóg. Funkcja autoregresji min. 11 cm, niwelująca ryzyko powstawania odleżyn dzięki minimalizacji nacisku w odcinku krzyżowo-lędźwiowym a tym samym pełniąca funkcje profilaktyczną przeciwko odleżynom 17

17 18 19 20 21 22 23 24 stopnia 1-4. Barierki boczne wyposażone w wbudowany, zintegrowany wskaźnik kątowy z wykorzystaniem cieczy z wyraźnym zaznaczeniem kąta 30 dla segmentu pleców oraz wskaźnik pochylenia leża. Regulacja elektryczna pozycji Trendelenburga 20 (+/-4 ) sterowanie z panelu sterowniczego montowanego na szczycie łóżka od strony nóg Regulacja elektryczna pozycji anty- Trendelenburga 20 (+/-4 ) sterowanie z panelu sterowniczego montowanego na szczycie łóżka od strony nóg. Regulacja elektryczna do pozycji krzesła kardiologicznego sterowanie przy pomocy jednego oznaczonego odpowiednim piktogramem przycisku na panelu sterowniczym montowanym na szczycie łóżka od strony nóg. Regulacja elektryczna do pozycji CPR, sterowanie przy pomocy jednego oznaczonego odpowiednim piktogramem przycisku na panelu sterowniczym montowanym na szczycie łóżka od strony nóg. Regulacja elektryczna do pozycji antyszokowej sterowanie przy pomocy jednego oznaczonego odpowiednim piktogramem przycisku na panelu sterowniczym montowanym na szczycie łóżka od strony nóg. Wyłączniki/blokady funkcji elektrycznych (uruchamiane na panelu sterowniczym dla personelu) dla poszczególnych regulacji: - regulacji wysokości - regulacji części plecowej - regulacji części nożnej Diodowe wskaźniki informujące o zablokowanych regulacjach w panelu dla personelu oraz w pilocie dla pacjenta. Zabezpieczenie przed nieświadomym uruchomieniem funkcji poprzez konieczność wciśnięcia przycisku 18

uruchamiającego dostępność funkcji. Przycisk aktywacji na panelu dla personelu i pilocie pacjenta. Zabezpieczenie przed nieświadomym uruchomieniem funkcji poprzez 25 konieczność wciśnięcia przycisku uruchamiającego dostępność funkcji. Przycisk aktywacji na panelu dla personelu i pilocie pacjenta. 26 Odłączenie wszelkich regulacji po 180 sekundach nieużywania regulacji, Przycisk bezpieczeństwa powodujący natychmiastowe odłączenie wszystkich funkcji elektrycznych w 27 przypadku wystąpienia zagrożenia dla pacjenta lub personelu również odcinający funkcje w przypadku braku podłączenia do sieci pracy na akumulatorze. Barierki boczne dzielone, tworzywowe poruszające się z segmentami leża będące 28 zabezpieczeniem na całej długości łóżka. Zwalniane przez personel za pomocą jednej ręki (spowalnianie opadania za pomocą sprężyny gazowej. Barierki z wyprofilowanymi 29 uchwytami mogącymi służyć jako podparcie dla pacjenta podczas wstawania. Barierki z uchwytami na worki 30 urologiczne zapewniający dostęp niezależnie od położenia barierek. 31 Łóżko posiada wysuwaną spod leża półkę. 32 Łóżko wyposażone w 4 gniazda do montażu dodatkowego wyposażenia 33 Średnica kół jezdnych min. 150 mm. Koła z systemem sterowania jazdy na 34 wprost, z centralnym systemem hamowania. System obsługiwany dźwigniami od strony pacjenta. Bezpieczne obciążenie robocze dla każdej pozycji leża i segmentów na poziomie minimum 250 kg. 35 Pozwalające na wszystkie możliwe regulacje przy tym obciążeniu bez narażenia bezpieczeństwa pacjenta i powstanie incydentu medycznego. 19

System elektrycznej ochrony przed uszkodzeniem łóżka w wyniku przeciążenia, polega na wyłączeniu regulacji łóżka w przypadku przekroczonego obciążenia. 36 Złącze wyrównania potencjału Zasilanie elektryczne 230 V, 50 Hz z sygnalizacją włączenia do sieci w celu 37 uniknięcia wyrwania kabla z gniazdka. Kabel zasilający w przewodzie skręcanym rozciągliwym Wbudowany akumulator do zasilania podczas transportu lub w sytuacjach 38 zaniku prądu. Wskaźnik stanu naładowania akumulatora w panelu sterowania dla personelu. Wyposażenie: Materac w pokrowcu paroprzepuszczalnym, wodoszczelnym, grubość materaca min 14cm, materac posiadający 39 nacięcia w części nożnej. Barierki boczne dzielone zabezpieczające na całej długości. Wieszak kroplówki. Uchwyt na butelkę urologiczną. WARUNKI GWARANCJI I SERWISU GWARANCYJNEGO Okres gwarancji min. 36 miesięcy Liczba gwarancyjnych przeglądów 1 serwisowych min. raz w roku w czasie gwarancji. Czas reakcji serwisu na zgłoszenie 2 awarii w okresie gwarancji max. 48 godzin. 3 Czas usunięcia awarii w okresie gwarancji max. 7 dni OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK: ZZP-149/15 Po złożeniu ofert Zamawiający może wezwać Wykonawcę do zaprezentowania sprzętu o zadeklarowanych parametrach. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy 20

Tabela 3: ZESTAWIENIE PARAMETRÓW GRANICZNYCH Przedmiot zamówienia: SZAFKI PRZYŁÓŻKOWE - 64 SZTUKI Producent: Typ/Model: Rok produkcji: 2015 L.P WYMAGANE PARAMETRY/WARUNKI POTWIERDZENIE PRZEZ OFERENTA SPEŁNIENIA WARUNKU TAK / NIE WARTOŚCI OFEROWANE/ OPIS OFEROWANEGO WARUNKU 1 2 3 Szafka dwustronna, z możliwością postawienia po obu stron łóżka z zachowaniem pełnej funkcjonalności. Szkielet szafki wykonany z stali lakierowanej proszkowo Wymiary zewnętrzne szafki: - Wysokość : 98 cm, +/-5 cm - Głębokość : 50 cm, +/-5 cm - Szerokość: 50 cm, +/-5cm - Regulacja wysokości blatu bocznego: 68 115, +/-5 cm - Wymiary blatu bocznego: 35-60, +/- 5cm Szafka wyposażona w: - jedną szufladę znajdującą się bezpośrednio pod blatem o wysokości minimum 80mm - półkę wewnątrz szafki, niezamykaną z nieograniczonym dostępem z obu stron szafki - drugą szufladę o wysokości minimum 350mm - półkę na basen znajdującą się pod korpusem szafki pozwalająca pacjentowi na skorzystanie z basenu w intymnym/odpowiednim dla niego momencie 4 5 6 Obie szuflady gwarantujące nie ograniczony dostęp do dowolnego miejsca w szafce. Tworzywowe wkłady szuflad z możliwością wyjęcia Czoła szuflad wyposażone w uchwyty ułatwiające otwieranie i zamykanie szafki Układ jezdny wysoce mobilny: 4 koła jezdne o średnicy min. 75mm z elastycznym, niebrudzącym podłóg 21

7 bieżnikiem System blokowania i odblokowywania kół szafki na wysokości ręki leżącego pacjenta (na wysokości blatu górnego szafki) gwarantujący możliwość przesuwania i dostępu do szafki bez konieczności opuszczania łóżka. System blokowania i odblokowania wbudowany w konstrukcję szafki, nie powodujący poszerzenia gabarytów szafki z wyraźnym/czytelnym oznaczeniem aktywności / nieaktywności hamulców, z dostępem z dwóch stron szafki za pomocą dwóch zintegrowanych pokręteł. Nie dopuszcza się szafek bez blokady kół lub z indywidualnymi blokadami kół Blat górny i boczny szafki wykonany z płyty HPL, laminowanej charakteryzującej się wysoką odpornością na wilgoć i wysoką temperaturę. Możliwość wyboru 8 kolorystyki blatów. Blat górny zabezpieczony galeryjką chroniącą przed spadaniem przedmiotów z blatu oraz wyposażony w dwa relingi do przetaczania szafki. Blat boczny posiadający na długich krawędziach aluminiowe galeryjki, 9 zabezpieczające przedmioty przed zsunięciem się 10 Deklaracja zgodności 1 Okres gwarancji min. 36 miesięcy Liczba przeglądów serwisowych min. 2 raz w roku w okresie gwarancji Czas reakcji serwisu na zgłoszenie 3 awarii w okresie gwarancji max. 48 godzin Czas usunięcia awarii w okresie 4 gwarancji max. 7 dni WARUNKI GWARANCJI I SERWISU GWARANCYJNEGO Po złożeniu ofert Zamawiający może wezwać Oferentów do zaprezentowania sprzętu o zadeklarowanych parametrach. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy 22

ZAŁĄCZNIK NR DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 149/15 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: Oświadczam, że: utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr do oferty, dotyczące informacji: technicznych/, technologicznych/, organizacyjnych/, posiadających wartość gospodarczą/ nie są powszechnie dostępne tzn. nie są publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie i w związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16.04.1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji [Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.]. niepotrzebne skreślić* Jednocześnie oświadczam, że utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4. Ustawy z dn. 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.)., dnia / / r. podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy 23