FORMULARZ OFERTOWY. Dostawę łóŝek i szafek szpitalnych.... (nazwa Wykonawcy/ów)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ..., dnia r. (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY Niniejszym oświadczamy, Ŝe w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: Dostawę łóŝek i szafek szpitalnych ofertę przetargową składa:... (nazwa Wykonawcy/ów) NIP: REGON: Tel.: Fax: Składamy niniejszą ofertę przetargową we własnym imieniu / jako partner konsorcjum zarządzanego przez:... (nazwa lidera) NIP: REGON: Tel.: Fax: Potwierdzamy, iŝ nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania. 1

2 ZADANIE 1 Dostawa łóŝek szpitalnych dla dorosłych w ilości 26 szt.* Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto: Wartość oferty brutto: w tym podatek VAT, tj.. Cena jednego łóŝka netto: Cena jednego łóŝka brutto: Produkt fabrycznie nowy, ŁóŜko szpitalne dla dorosłych rok produkcji: Model / Typ: Producent: Kraj pochodzenia: Oferent: Numer certyfikatu CE: Fabrycznie nowe z... roku. L.p. Opis parametru Parametr wymagany 1. ŁóŜka szpitalne przeznaczone do ogólnej pielęgnacji i leczenia pacjentów. 2. Konstrukcja łóŝka wykonana z profili stalowych ze stali nierdzewnej lub chromowanej lub pokrytych lakierem proszkowym 3. MoŜliwość zamontowania do łóŝka poręczy bocznych, wieszaka kroplówki, wysięgnika do ręki. 4. Poręcze boczne ze stali nierdzewnej lub chromowanej składane lub demontowane 2 szt. 5. Szerokość całkowita: 950 mm 960 mm / podać Parametr oferowany 2

3 6. Długość całkowita: 2100 mm 2130 mm / podać 7. LeŜe dwusegmentowe podzielone na jedną ruchomą sekcją 8. Wymiary leŝa 2000 x 900 mm 9. Wysokość leŝa 550 mm 10. Kąt odchylenia oparcia pleców 0-70 o lub 0-75 o / podać 11. Regulacja segmentu oparcia pleców. 12. Szczyty łóŝka wykonane z rur pokrytych powłoką niklowo-chromową, wypełnione wkładem z płyty tworzywowej, wodoodpornej, dwustronnie laminowanej w kolorze turkusowym. 13. ŁóŜko wyposaŝone w krąŝki odbojowe oraz cztery kółka jezdne, posiadające indywidualną blokadę jazdy i obrotu 14. Materac z pokrowcem z tkaniny zmywalnej paroprzepuszczalnej 15. Gwarancja min. 12 miesięcy. / podać 3

4 ZADANIE 2 Dostawa łóŝek szpitalnych dla dzieci o wzroście do 140 cm w ilości 3 szt.* Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto: Wartość oferty brutto: w tym podatek VAT, tj.. Cena jednego łóŝka netto: Cena jednego łóŝka brutto: Produkt fabrycznie nowy, ŁóŜko szpitalne dla dzieci o wzroście do 140 cm rok produkcji: Model / Typ: Producent: Kraj pochodzenia: Oferent: Numer certyfikatu CE: Fabrycznie nowe z... roku. L.p. Opis parametru Parametr wymagany 1. ŁóŜko szpitalne z regulacją wysokości leŝa dla dzieci o wzroście do 140 cm, przeznaczone do ogólnej pielęgnacji i leczenia pacjentów. 2. Konstrukcja łóŝka wykonana ze stali węglowej, pokrytej lakierem proszkowym poliestrowo-epoksydowym 3. LeŜe dwusegmentowe z regulacją kąta oparcia pleców. 4. Przechył leŝa do pozycji Trendelenburga realizowany przy pomocy rastrów 5. Ręczną regulacją wysokości leŝa przy pomocy / podać mechanizmu zapadkowego Parametr oferowany 4

5 6. ŁóŜko posiadające specjalny mechanizm / podać uniemoŝliwiający opuszczanie poręczy przez dziecko 7. MoŜliwość ustawiania poręczy bocznych skokowo na Ŝądaną wysokość. 8. ŁóŜko wyposaŝone w krąŝki odbojowe. 9. ŁóŜko wyposaŝone w cztery kółka jezdne, z których dwa posiadają indywidualną blokadę jazdy i obrotu. 10. Materac z pokrowcem z tkaniny zmywalnej paroprzepuszczalnej 11. Gwarancja min. 12 miesięcy. / podać 5

6 ZADANIE 3 Dostawa łóŝek szpitalnych dla dzieci o wzroście do 100 cm w ilości 3 szt.* Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto: Wartość oferty brutto: w tym podatek VAT, tj.. Cena jednego łóŝka netto: Cena jednego łóŝka brutto: Produkt fabrycznie nowy, ŁóŜko szpitalne dla dzieci o wzroście do 100 cm rok produkcji: Model / Typ: Producent: Kraj pochodzenia: Oferent: Numer certyfikatu CE: Fabrycznie nowe z... roku. L.p. Opis parametru Parametr wymagany 1. ŁóŜko szpitalne z regulacją wysokości leŝa dla dzieci o wzroście do 100 cm, przeznaczone do ogólnej pielęgnacji i leczenia pacjentów. 2. Konstrukcja łóŝka wykonana ze stali węglowej, pokrytej lakierem proszkowym poliestrowo-epoksydowym 3. LeŜe dwusegmentowe z regulacją kąta oparcia pleców. 4. Przechył leŝa do pozycji Trendelenburga realizowany przy pomocy rastrów 5. Ręczną regulacją wysokości leŝa przy pomocy / podać Parametr oferowany 6

7 mechanizmu zapadkowego 6. ŁóŜko posiadające specjalny mechanizm / podać uniemoŝliwiający opuszczanie poręczy przez dziecko 7. MoŜliwość ustawiania poręczy bocznych skokowo na Ŝądaną wysokość. 8. ŁóŜko wyposaŝone w krąŝki odbojowe. 9. ŁóŜko wyposaŝone w cztery kółka jezdne, z których dwa posiadają indywidualną blokadę jazdy i obrotu. 10. Materac z pokrowcem z tkaniny zmywalnej paroprzepuszczalnej 11. Gwarancja min. 12 miesięcy. / podać 7

8 ZADANIE 4 Dostawa szafek szpitalnych przyłóŝkowych w ilości 32 szt.* Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto: Wartość oferty brutto: w tym podatek VAT, tj.. Cena jednego łóŝka netto: Cena jednego łóŝka brutto: Produkt fabrycznie nowy, Szafka szpitalna przyłóŝkowa rok produkcji: Model / Typ: Producent: Kraj pochodzenia: Oferent: Numer certyfikatu CE: Fabrycznie nowa z... roku. L.p. Opis parametru Parametr wymagany 1. Szafki przyłóŝkowe przeznaczone na wyposaŝenie sal szpitalnych. 2. Konstrukcja szafki wykonana z ocynkowanej blachy 3. Metalowe drzwiczki oraz czoło szuflady pokryte lakierem proszkowym w kolorze turkusowym 4. Blat szafki wykonany z płyty meblowej w kolorze frontów szuflady oraz drzwiczek 5. Wysuwana szuflada na prowadnicach rolkowych z wyjmowanym pojemnikiem z tworzywa Parametr oferowany 8

9 6. Szafka wyposaŝona w cztery podwójne koła jezdne, w tym dwa z indywidualną blokadą 7. Z tyłu szafki haczyki do wieszania ręczników 8. Gwarancja min. 12 miesięcy. / podać 9