DWIE REWOLUCJE W STOMATOLOGII WY WIAD Z TECHNIKIEM DENT YST YCZNYM ROBERTEM MICHALIKIEM Z WARSZAWY I LEKARZEM STOMATOLOGIEM TOMASZEM ŚMIGLEM Z KATOWIC 62 Panowie, kiedy tak rozmawiamy, odnoszę wrażenie, że w niektórych gabinetach dentystycznych czas jakby się zatrzymał. Kiedy chcemy sobie zrobić protezę, proponuje nam się tradycyjną metodę pracy, opartą na ręcznym modelowaniu uzębienia. Kiedy wyjdziemy z epoki gipsowych modeli? Robert Michalik: Protetyka stomatologiczna opiera się na dwóch filarach, klinicznym TOMASZ ŚMIGIEL i laboratoryjnym, które muszą ze sobą bardzo ściśle współpracować. Technika dentystyczna w systemie CAD-CAM niesamowicie rozwija się od 15 lat. Modele robocze, powstające z wycisku pola protetycznego, umieszczane są w skanerach, w których kamery i promienie lasera przenoszą je do programu modelującego prace protetyczne. Gotowe projekty wirtualne (fot. 1), przygotowane przez technika dentystycznego, przesyłane są następnie do wycinarki CNC, która na podstawie zadanych projektów wycina konstrukcje, na przykład z tlenku cyrkonu lub tytanu. Ale... No właśnie, zanim to się stanie w środowisku wirtualnym, w laboratorium protetyka, u lekarza stomatologa musi powstać wspomniany model roboczy. I to on powstaje metodą tradycyjną! Tomasz Śmigiel: Dużo zmieniło się w gabinetach dentystycznych, zmieniła się diagnostyka, ale problemem do tej pory była technika pobierania wycisków. Pojawiły się nowe materiały, natomiast technologia od kilkudziesięciu lat wciąż jest taka sama. Wycisk nigdy nie był rzeczywistym odbiciem zębów pacjenta, lecz odbiciem z poślizgiem. Lekarz, wkładając pacjentowi do ust łyżkę wyciskową nigdy nie uzyskiwał rzeczywistego odbicia, ponieważ sama technika wkładania łyżki powodowała poślizg. Minimalny, o 0,2-0,3 milime- SKANER WEWNĄTRZUSTNY TRIOS tra, przy niezwykłej staranności stomatologa. W XXI wieku nie można tego zmienić? RM: Cały świat dążył do skonstruowania urządzenia, które by wreszcie pozwalało metodą fotografowania albo kamerowania przenieść obraz zębów do przestrzeni wirtualnej. Prób było wiele, jednak systemy skanowania powstawały niedoskonałe, w wielu ROBERT MICHALIK przypadkach ograniczały możliwość wykonywania pracy protetycznej. Kamery dawały obraz zaburzony, źle znosiły wilgotne środowisko (ślina!), zmuszały do stosowania kalki w aerozolu, która miała zapobiegać niekorzystnym refleksom. Dopiero duńska firma 3Shape, która produkuje w Goleniowie pod Szczecinem, w zeszłym roku na odbywających się co dwa lata największych na świecie targach dentystycznych IDS w Kolonii (International Dental Show 1954 wystawców z 58 krajów i około 118.000 zwiedzających) zaprezentowała prototyp skanera wewnątrzustnego Trios (fot. 2), który zrobił rewolucję w tworzeniu wirtualnego modelu pełnego łuku zębowego w ciągu około 3 minut. TŚ: Urządzenie to stworzyli Polacy, później kupili je wraz z polską firmą Duńczycy, którzy zbudowali markę i ofiarowali ów genialny skaner całemu światu. RM: W Polsce pierwsze takie skanery pojawiły się w marcu 2012 roku, w miesiąc po oficjalnej światowej premierze. Urządzenie działa bardzo prosto, na zasadzie elektronicznego wysyłania danych. To, co lekarz zeskanuje w gabinecie, przesyła za pomocą jednego kliknięcia do laboratorium protetycznego. Trójwymiarowa (3D), niezwykle precyzyjna i dokładna wizualizacja zębów odbywa się w czasie rzeczywistym, a lekarz ma do dyspozy-
cji ekran dotykowy, co maksymalnie ułatwia mu użytkowanie skanera. To jest olbrzymi postęp w stomatologii. Doktor Tomasz Śmigiel, którego znam od ponad 12 lat i który znany jest w świecie wykładowców dentystycznych i lekarzy jako uznany autorytet pod względem jakości przeprowadzanego w swoim gabinecie leczenia, a także jakości wykonywanych prac estetycznych i protetycznych, jako pierwszy na Śląsku zdecydował się na wypróbowanie skanera Trios. Uparcie będę pytał o gips. Czy to już koniec ery mozolnie odlewanych modeli gipsowych? TŚ: Pomału można tak powiedzieć. W komputerze momentalnie budowany jest obraz, który pierwotnie odlewany był w gipsie. Unikamy więc błędów związanych z kurczliwością gipsu. Obraz budowany wirtualnie pomija wszystkie odchylenia od ideału, czyli masę wyciskową, ślinę w ustach i niedoskonałość gipsu, konieczność transportu pracy, temperaturę otoczenia, która też ma wpływ na deformację wycisku. Masy wyciskowe zawierają płyny, wodę lub inne substancje, które reagują na otoczenie. Taki wycisk czasami po dotarciu do laboratorium w czasie gorącego lata lub wysokich mrozów zimą w zasadzie nadaje się do kosza, tak jest zdeformowany. Poprawki to dyskomfort i dla pacjenta, i dla lekarza. Skaner wewnątrzustny eliminuje czynniki związane z czasem i deformacją transportową. Poza tym warto zauważyć, że robiąc wycisk, pobieramy z ust nie tylko ślinę, ale i bakterie. Oczywiście są możliwości dezynfekowania wycisków, ale czy wszyscy to robią?... Wysyłamy taki wycisk do laboratorium, wędruje on przez co najmniej dobę, bakterie rozwijają się, protetyk robi model z gipsu, który absorbuje wilgoć z bakteriami. Technik pracuje więc na skażonym modelu, wkłada pracę do paczki, konstrukcja znowu wędruje dwa dni do gabinetu, gdzie zakładana jest pacjentowi. Skaner eliminuje więc także czynnik tego groźnego skażenia bakteryjnego. Model znajduje się w komputerze i cała praca wykonywana jest elektronicznie. JAKUB SZYMANIAK PROJEKTUJE PRACĘ PROTETYCZNĄ W KOMPUTERZE POKAZ PROJEKTOWANIA KORONY PORCELANOWEJ W SKANERZE TRIOS Podejrzewam, że mało kto, poza fachowcami, zdawał sobie sprawę z niebezpieczeństw kryjących się za pozornie niewinnymi odlewami z gipsu. Wyrzucicie je więc całkiem ze swoich gabinetów i archiwów? RM: Era modeli gipsowych, transportowanych pomiędzy gabinetami a laboratoriami, znika na naszych oczach. Jak sądzę, definitywnie. Znikną zatem także przechowalnie modeli. Znikną również... nieaktywne piątki. SKANOWANIE MODELU; OBRAZ POJAWIA SIĘ NA EKRANIE W CZASIE RZECZYWISTYM To znaczy? RM: Wyciski robione w piątki leżały z reguły dwa dni, bo w soboty i niedziele laboratoria przecież nie pracują. To była kolejna przyczyna deformacji modeli, bo przecież trudno było zmusić stomatologów, by w piątki nie przyjmowali pacjentów i nie robili im wycisków pola protetycznego. Skaner Trios pozwala na eliminowanie kolejnych wycisków u tego samego pacjenta. Jeśli człowiek raz zrobił sobie implant z prawej strony, a po paru latach przyjdzie z prośbą o zabieg z lewej strony, obraz jego łuku zębowego zostanie wyjęty TRADYCYJNE MODELE GIPSOWE 63
ACETALOWE TELESKOPY GOTOWE DO ZAŁOŻENIA NA IMPLANTACH ACETALOWE TELESKOPY W PRACY PROTETYCZNEJ dzień otrzymać gotową pracę protetyczną. W praktyce wydajność pracy laboratorium może się więc skrócić z siedmiu dni do jednego! TŚ: Model gipsowy musi mieć co najmniej 24 godziny na to, by stwardnieć, odparować wodę. Po 24 godzinach uzyskuje tak zwaną kurczliwość linearną. Dopiero wtedy można na nim pracować dalej. Wkładając go jednak do wody, na przykład żeby go umyć lub dociąć, przy okazji ponownie zmieniamy jego strukturę. A woda jest na tym etapie najgorszym wrogiem precyzyjnego technika dentystycznego. RM: Pewnych rzeczy, wpływających na jakość pracy, nie dawało się ominąć. Teraz woda zniknie, nie będzie już problemu odpadów, poprawi się stan środowiska. Na całym świecie wyrzuca się miliony nieudanych modeli, coraz twardszych, mających w sobie mnóstwo chemii i plastiku. W samej Warszawie robi się codziennie 10 tys. koron! Dla każdej korony musi powstać codziennie inny model! (fot. 4). Ogromne zużycie materiałów i energii do ich produkcji. Teraz będziemy więc mieli i maksymalną oszczędność środowiska, i czasu pracy lekarza. Wyliczyliśmy, że stomatolog będzie miał o około 40% mniej zajęć związanych z wyciskami, dzięki czemu uzyska o tyle czasu więcej dla innych pacjentów. Poza tym korony może nawet relatywnie potanieją choćby o koszt poprawek czy ponownej procedury wyciskowej, które były wkalkulowane w ich cenę. 64 UŚMIECH PACJENTKI PO ZAKOŃCZONYM LECZENIU IMPLANTOLOGICZNYM pamięci komputera, lekarz doskanuje sobie kolejny fragment, jaki będzie mu potrzebny i na nim popracuje dalej. To ogromna oszczędność czasu! Szafy i piwnice zostaną opróżnione z tysięcy modeli gipsowych. Lista zalet nowego wynalazku zdaje się nie mieć końca... TŚ: Istotnie, z mojego, czyli klinicznego punktu widzenia, całkowicie zmieni się praca z pacjentem. I ja, i pacjent widzimy od razu na monitorze w czasie rzeczywistym powstający obraz zębów, zgryzu, preparacji, ewentualne wady zgryzu itd. (fot. 3). Co więcej, po raz pierwszy możemy zobaczyć zęby w negatywie, a także niejako od tyłu, co w rzeczywistości nigdy nie było możliwe. Kolorowe obrazy cyfrowe można w dowolny sposób generować, przetwarzać, wycinać, archiwizować w banku danych. Nie ma papierów, segregatorów, szuflad, półek na modele... RM: Uzupełnienia protetyczne analizuje program, wyłapując niuanse na granicy 15 mikronów. Wszystkie skany zamykane są w pliku i wysyłane przez internet do laboratorium, gdzie z jednorodnego materiału, wytrzymującego ogromne przeciążenia, powstaje w wycinarce na przykład gotowa korona zęba bez udziału modelu. W maksymalnym tempie cała operacja może trwać zaledwie dwie, trzy godziny. Do tej pory nie było szans na to, by ktokolwiek mógł z dnia na Skoro te skanery to absolutna nowość, to na pewno są drogie i nieprędko się upowszechnią. Może więc jeszcze nie pora na zachwyty? RM: To rzeczywiście nowość, kosztująca, jak każda nowość sporo, ale jestem przekonany, że w tym przypadku pierwsza jaskółka czyni wiosnę. Choćby z tej racji, że za skanerem przemawiają same plusy. Myślę, że pacjenci będą wywierali presję na lekarzy, by zaczęli stosować innowacyjne technologie, bo to oni w ostatecznym rezultacie odniosą największą korzyść. TŚ: Skaner Trios pojawił się na Śląsku po raz pierwszy 5 kwietnia w naszej Praktyce Dentystycznej. To pierwsza rewolucja w stomatologii. Druga, o jakiej chcę powiedzieć, także wiąże się z Robertem Michalikiem. Mianowicie razem z Robertem testujemy całkowicie innowacyjny system teleskopów do odbudowy protetycznej na implantach i zębach. Ze względu na estetyczne oczekiwania pacjentów pojawiła się konieczność znalezienia alternatywy dla metali. Robert wymyślił estetyczny materiał i wyeliminował w ten sposób odlewnictwo teleskopów ze złota, stali i innych materiałów. W marcu tego roku przeprowadziłem w Niemczech na Uniwersytecie im. Johanna Wolfganga Goethego we Frankfurcie nad Menem badania nad koronami teleskopowymi wykonanymi z acetalu i na początku kwietnia skończyłem pisać pracę Master of Science na temat tych badań. Przez ostatnie trzy lata studiowałem na tym uniwersytecie, by uzyskać stopień naukowy Master of Science Oral Implantology. Jak to praktycznie wygląda w pańskiej klinice, żebyśmy lepiej zrozumieli?
TŚ: Podam taki przykład: pacjent dawno temu utracił wszystkie zęby. Zakładamy mu kilka implantów, na nich wykonujemy pracę protetyczną. W komputerze projektujemy łączniki z tlenku cyrkonu, a na podstawie kształtu tych łączników przygotowywane są czapeczki, czyli druga część korony teleskopowej z acetalu (fot. 5). To był właśnie pomysł Roberta Michalika. Nie ma już metalu! Te czapeczki wklejane są w przyszłą pracę protetyczną (fot. 6), która jest później zakładana w ustach w taki sposób, że w każdej chwili pacjent może ją wyjąć, wyczyścić, umyć. I wygląda to w ostatecznym efekcie tak, jakby pacjent nigdy zębów nie stracił (fot. 7). Jestem przekonany, że w najbliższej przyszłości czapki acetalowe staną się hitem w stomatologii. Wynalazek ten jest na etapie patentowania. RM: Idea odbudowy protetycznej koronami teleskopowymi jest podobna do budowy teleskopów samochodowych. Są to dwie powierzchnie cylindryczne, wchodzące w siebie i pracujące przy udziale siły kohezyjnej, czyli śliny. Kohezja to zjawisko stawiania oporu przez dwa rozdzielone ciała fizyczne, na przykład szklane. Nie da się ich rozerwać, można tylko zsunąć. W stomatologii są to dwie powierzchnie ściśle do siebie przylegające, które przy udziale śliny powodują takie zakleszczenie (osadzenie) protezy lub mostu, że trzeba użyć niemałej siły, żeby jedną z nich ściągnąć. Za tym rozwiązaniem przemawiają zarówno koszty odtwarzania protez, jak i poprawa warunków higieny takiej rekonstrukcji. W tradycyjnej technologii z użyciem metalu pojawiał się jednak problem, że powierzchnie te po jakimś czasie zakładania i zdejmowania ścierały się. Dążyliśmy więc do tego, żeby powierzchnie te były jak najbardziej gładkie, aby zmniejszyć możliwość ścierania się. Tę możliwość dają metale szlachetne, które uzyskują najlepszą politurę, ale mają ten mankament, że są bardzo drogie. Ale i takie protezy po 3-4 latach wymagają powtórzenia. Moja idea polega na stworzeniu czapki pośredniej, taniej i łatwej do wymiany, podobnej do czapeczki, jeżeli chodzi o parametry, ze złota galwanicznego. (fot. 8-13). Gdy pacjent ją straci, nie wymienia- PROJEKTOWANIE CZAPEK Z ACETALU W KOMPUTERZE; ŁĄCZNIK IMPLANTU PROJEKT ŁĄCZNIKA Z CYRKONU OCENA PRECYZJI PASOWANIA PROJEKT TORU WPROWADZANIA PLANOWANIE SIŁY FRYKCJI, CZYLI TARCIA GOTOWY WIRTUALNY PROJEKT TELESKOPU Z ACETALU 65
my mu całej pracy protetycznej, tylko ten zużyty element, który wirtualnie tworzymy z acetalu po zeskanowaniu czapki pierwotnej. Pacjent, który przychodził do tej pory po jakąkolwiek naprawę, musiał protezę zdjąć i oddać do laboratorium dentystycznego. Trwało to kilka dni, a efekty naprawcze były różne. Obecnie, kiedy pacjent ma problemy z utrzymaniem protezy, idzie do lekarza, który do mnie dzwoni i mówi, które teleskopy nie trzymają i proponuje, by wymienić czapki o numerach, na przykład, 13, 15, 17 w możliwie najszybszym terminie. Wyciągam więc informacje o pacjencie z komputerowej bazy danych, wycinam w systemie CAD-CAM te czapki, wysyłam do gabinetu i zanim pacjent przyjdzie na wizytę, one już tam na niego czekają. Takie rozwiązanie, w porównaniu z wykonywaniem czapeczki galvano, obniża koszty naprawy protezy o około 70%. I zapewnia powtarzalność tej procedury przez kilkadziesiąt lat! Dlaczego? Dlatego, że dawniej taką czapkę trzeba było wycisnąć i wypiłować, oddając protezę do laboratorium, a teraz się ją wkleja bez konieczności oddawania protezy. I to Niemców zdumiało najbardziej, że Polacy na to wpadli, choć przecież idea teleskopowania, stworzona przez nich, jest znana na świecie od kilkudziesięciu lat. Z tego, co wiem, rozwiązanie wymyślone przez pana Roberta stosowane jest już od dawna w pana klinice? TŚ: W mojej klinice stosujemy te rozwiązania od 4 lat w bardzo dużych i skomplikowanych pracach protetycznych i na implantach, i na zębach. Rzecz idzie o coś więcej, o patent i upowszechnienie tej polskiej metody na całym świecie. Te czapki, wycinane bez udziału człowieka przez czyste URZĄDZENIE ZWICKI DO TESTOWANIA TELESKOPÓW i precyzyjne maszyny, mają ściany grubości około 0,6 mm, a działają rewelacyjnie. Przekonywanie moich niemieckich promotorów do przeprowadzenia badań nad odbudową protetyczną koronami teleskopowymi zajęło mi półtora roku, ale warto było (fot. 14-15). Początkowo niemieccy naukowcy przyglądali się moim badaniom sceptycznie, ale kiedy zobaczyli efekty, diametralnie zmienili zdanie. Tak powstała pierwsza na świecie praca o tej innowacyjnej technologii, opowiadająca o mocowaniu koron i mostów do implantów, zaprojektowana i wykonana całkowicie przez komputery i trójwymiarowe frezarki CAD-CAM Gratuluję sukcesów i dziękuję za rozmowę. ROZMAWIAŁ STANISŁAW BUBIN 66 TOMASZ ŚMIGIEL NA UNIWERSYTECIE GOETHEGO WE FRANKFURCIE W TRAKCIE BADAŃ