Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów Imię: Nazwisko: Numer PESEL *): Data urodzenia: Stan cywilny: Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Telefon: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów w związku z opieką nad:... - Stopień pokrewieństwa:... (imię i nazwisko) Data urodzenia:...numer PESEL*):... Obywatelstwo: Stan cywilny: Miejsce zamieszkania:... Telefon:... *) Część II W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekunów Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekunów, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i
świadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, e) osoba wymagająca opieki: - nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem na której ciąży obowiązek alimentacyjny, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej, f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, g) osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy o świadczeniach rodzinnych, albo do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego na tę lub na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną; h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo świadczenia pielęgnacyjnego, i) na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).... (data, podpis osoby ubiegającej się) W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekunów, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.
... (data, podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (miejscowość, data)..... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r. Organ, który wypłacał świadczenia pielęgnacyjne do dnia 30 czerwca 2013 r., w terminie 14 dni od dnia wejścia w życie ustawy informuje osoby o których mowa wyżej, o możliwości złożenia wniosku o przyznanie zasiłku dla opiekuna oraz o warunkach nabywania do niego prawa. Zasiłek dla opiekuna przysługuje: 1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; 2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. Zasiłek dla opiekuna za okresy, o których mowa wyżej (pkt. 1) z odsetkami ustalonymi w wysokości odsetek ustawowych, określonej przepisami prawa cywilnego. Odsetki przysługują do dnia wejścia w życie ustawy. Zasiłek dla opiekuna nie przysługuje za okresy, w których: 1) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do
specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub 2) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego. Zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie zasiłku dla opiekuna. Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie. Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna organ ustalający prawo do świadczeń pielęgnacyjnych wszczyna na wniosek osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy. Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia. Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna za okres, od dnia wejścia w życie ustawy organ wypłacający świadczenia zwraca się do kierownika ośrodka pomocy społecznej o przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego, na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej, w celu potwierdzenia faktu sprawowania opieki przez osobę ubiegającą się o zasiłek dla opiekuna. Wywiad przeprowadza się w miejscu sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną. Aktualizację wywiadu przeprowadza się co 6 miesięcy, jeżeli do końca okresu, na który zostało ustalone prawo do zasiłku dla opiekuna, pozostało więcej niż 3 miesiące, oraz w każdej sytuacji, gdy zaistnieją wątpliwości co do faktu sprawowania opieki przez osobę pobierającą zasiłek dla opiekuna. Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek dla opiekunów o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku dla opiekunów, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
DYSPOZYCJA WYPŁATY... (Imię i nazwisko) Mysłowice,.... (Adres)... (seria i nr dowodu) (PESEL) W związku z ubieganiem się o świadczenia rodzinne/ świadczenia z funduszu alimentacyjnego*: 1. Proszę o przekazywanie należnych mi wypłat świadczeń na podane niżej konto bankowe: Jednocześnie oświadczam, iż jestem/nie jestem** jedynym właścicielem wskazanego rachunku bankowego (w przypadku gdy właścicielem rachunku jest inna osoba bądź widnieją współwłaściciele rachunku należy wypełnić informację w pkt. 5) 2. Informuje, iż podane wcześniej konto pozostaje bez zmian 3. Proszę o przekazywanie należnych mi wypłat świadczeń do Kasy MOPS 4. Proszę o przekazywanie należnych mi wypłat świadczeń na Kartę Przedpłaconą wydaną przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Mysłowicach 5. Informuje, iż właścicielem/ współwłaścicielem** rachunku wskazanego w pkt. 1 jest Pani/Pan.., zam. Pani/Pan.., zam. Niniejsza dyspozycja ważna jest do odwołania i obejmuje wszystkie świadczenia wypłacane przez tutejszy Dział *Należy zaznaczyć/ podkreślić odpowiednio punkt 1,2,3 lub 4 **Niewłaściwe wykreślić... (Własnoręczny podpis) UWAGI......
... (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW DO OTRZYMANIA ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Oświadczam, że w okresie od dnia 01 lipca 2013 do dnia 14 maja 2014 (tj. dnia poprzedzającego wejście w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów) spełniałam/em warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; Oświadczam, że w okresie od dnia 15 maja 2014 (tj. dnia wejścia w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów) do dnia złożenia niniejszego oświadczenia spełniam warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; Na podstawie art.5 ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2014r. poz. 567) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)
... Mysłowice, dnia... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) (PESEL) O Ś W I A D C Z E N I E W związku z ubieganiem się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów oświadczam, że w okresie od 1 lipca 2013r. do dnia 14 maja 2014r. (tj. dnia poprzedzającego wejście w życie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów): 1. nie wykonywałam/em pracy na podstawie: stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą. 2. nie świadczyłam/em usług na podstawie: umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło. 3. nie wykonywałam/em pracy w okresie członkostwa: w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych, spółdzielni usług rolniczych. 4. nie prowadziłam/em pozarolniczej działalności gospodarczej. 5. nie zostało ustalone prawo do: emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego. renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego Na podstawie art. 3 pkt. 22 oraz art. 17 ust.5 pkt 1 Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t. j. Dz.U. z 2006 r. nr 139 poz. 992 z późn. zm.) w związku z art.5 ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2014r. poz. 567)... (data, własnoręczny podpis)
... Mysłowice, dnia... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) (PESEL) O Ś W I A D C Z E N I E Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zawarte w art.233 Kodeksu Karnego (Dz.U. Nr 88 z 1997r. poz.553) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oraz zgodnie z art. 75 2 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r. poz. 267z późn. zm. W związku z ubieganiem się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów oświadczam, że na dzień składania niniejszego oświadczenia: 1. nie wykonuje pracy na podstawie: stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą. 2. nie świadczę usług na podstawie: umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło. 3. nie wykonuje pracy w okresie członkostwa: w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych, spółdzielni usług rolniczych. 4. nie prowadzę pozarolniczej działalności gospodarczej. 5. nie mam ustalonego prawa do: emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego. renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego Na podstawie art. 3 pkt. 22 oraz art. 17 ust.5 pkt 1 Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t. j. Dz.U. z 2006 r. nr 139 poz. 992 z późn. zm.)... (data, własnoręczny podpis)