(miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Szczęśliwice UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 505 000,00 zł 1. Organizacja VIII Edycji International Ochota Blues Festival 42 825,00 zł 2. Budki dla ptaków EKO MIASTO 25 000,00 zł 3. Nowości dla ochockich bibliotek 355 000,00 zł Strona 1 / 5
4. Urwis Ochocki - edukacyjna mapa i gra planszowa dla dzieci 9 000,00 zł 5. Doświetlenie przejść dla pieszych - ul. Racławicka i ul. ks. Trojdena 102 000,00 zł 6. Rozbudowa placu zabaw na Polu Mokotowskim 108 000,00 zł 7. Poznaj lokalny biznes na Ochocie 17 000,00 zł 8. Yes, We Can - szkolne spotkania o demokracji na Ochocie 55 000,00 zł 9. Stojaki dla studentów, czytelników i klientów 23 000,00 zł 10. Wolna wola nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Ochoty 23 100,00 zł 11. Bezpieczne przejścia dla pieszych i przejazdy dla rowerzystów 225 000,00 zł 12. Gra planszowa/zestaw-integracja, ćwiczenie pamięci, funkcji poznawczych, wsparcie rodzin, w których wystąpił udar mózgu/demencja 40 000,00 zł 13. Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Ochoty. 2 900,00 zł 14. Organizacja ochockich warsztatów artystycznych 42 600,00 zł 15. Kalendarz wydarzeń dzielnicy Ochota w formie papierowej 84 000,00 zł 16. Minifotoplastikon 209 800,00 zł 17. Ochota na Bollywood - Kurs tańca dla dzieci, młodzieży i dorosłych. 13 070,00 zł 18. Zabawa to podstawa zajęcia dla rodziców z dziećmi w Żłobku Nr 50 ul. Nowogrodzka 75 22 950,00 zł 19. Bezpieczne szkoły w dzielnicy Ochota, bezpieczne dzieci 156 000,00 zł 20. Instalacja defibrylatora 20 358,00 zł 21. Ochrona ptaków gniazdujących w skrzynkach lęgowych w parkach Ochoty 4 450,00 zł 22. Udar mózgu? Demencja? O co chodzi, jak z tym żyć? Nie boimy się! Szkolimy się! 60 000,00 zł 23. Żywopłoty zamiast niektórych słupków na Grójeckiej 45 000,00 zł 24. Zdrowe drzewa na Ochocie dzięki zabezpieczniom zimowym 99 569,00 zł 25. Kreatywny plac zabaw 100 000,00 zł 26. Ochota na zdrowie 100 000,00 zł 27. Warsztaty muzyczno-plastyczne inspirowane kulturą Indii dla młodzieży i dorosłych 6 750,00 zł 28. Chronimy jerzyki i wróble na Ochocie - działanie pilotażowe 4 900,00 zł Strona 2 / 5
Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Szczęśliwice Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 800 000,00 zł 1. Nowoczesne i przyjazne osiedle 50 250,00 zł 2. Rewitalizacja Placu Baśniowego 400 000,00 zł 3. Remonty, nasadzenia i nowe chodniki w Parku Szczęśliwickim 161 000,00 zł 4. Mądry karmnik dla ptaków z informacją o sposobach dokarmiania na Skwerze Dobrego Maharadży (Parku Opaczewskim) 1 850,00 zł 5. Podpórki rowerowe na ścieżkach przy światłach 21 000,00 zł 6. Bezpieczna droga do szkoły: uspokojenie ruchu na ulicy Białobrzeskiej 25 000,00 zł 7. Równy chodnik - równą szansą - szczęśliwa Szczęśliwicka 220 000,00 zł 8. "Potańcówki na Szczęśliwicach" 50 000,00 zł 9. Bo zabawa to podstawa nowy plac zabaw 250 000,00 zł 10. Jarzębiny przy Geodetów 6 500,00 zł 11. Zagospodarowanie okolicy Baśniowa - Dorotowska - Częstochowska - Grójecka 240 000,00 zł 12. Kino plenerowe w Parku Szczęśliwickim 26 000,00 zł 13. Tomograf dla drzew Ochoty 150 000,00 zł 14. Piknik naukowy na Placu Baśniowym 30 000,00 zł 15. Jaśniej przy dawnym "Krakowiaku" 3 000,00 zł 16. Wymiana nawierzchni na placu zabaw przy ul. Opaczewskiej 271 000,00 zł 17. 18. Oświetlenie ciągu pieszego ulicy Szczęśliwickiej na odcinku od ulicy Kopińskiej do ulicy Bitwy Warszawskiej1920r. Kreatywny Przedszkolak - projekt rozwijania twórczości dziecięcej w Przedszkolu nr 225 116 800,00 zł 8 081,00 zł 19. Kaczkomaty w Parku Szczęśliwickim 30 000,00 zł Strona 3 / 5
20. Wymiana ławek i koszy na śmieci na skwerze Dobrego Maharadży pomiędzy ulicami Orzeszkowej a Szczęśliwicką 59 750,00 zł 21. Uspokojenie ruchu na ul. Częstochowskiej w Warszawie 60 000,00 zł 22. Aktywni mieszkańcy Szczęśliwic 70 000,00 zł 23. Odnowienie chodnika, wymiana ławek, dodanie latarni i uzupełnienie zieleni przy ul. Opaczewskiej 206 260,00 zł 24. Defibrylator ratujący życie 20 000,00 zł 25. Oświetlenie chodnika i drogi dla rowerów na ulicy Grójeckiej 175 000,00 zł 26. Usprawnienie parkowania pojazdów przy ul. Urbanistów 4 400,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 08.10.2015 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2017. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5