UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:

Transkrypt

1 ... (miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Ursynów m.st. Warszawy dla obszaru Ursynów Wysoki Północny UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Ursynów m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi ,00 zł 1. Ogrzewany przystanek autobusowy (586) ,00 zł 2. Dodatkowe polany ogniskowe (2082) ,00 zł Strona 1 / 6

2 3. Budowa chodnika na ul. Karczunkowskiej, odcinek Puławska - Trombity (389) ,00 zł 4. Ścianki wspinaczkowe zewnętrzne wraz z towarzyszącą infrastrukturą (400) ,00 zł 5. Bezpłatne seanse filmowe dla dzieci (1075) ,00 zł 6. Słoneczny Jar (383) ,00 zł 7. Czyste powietrze na Ursynowie - cykl spotkań edukacyjnych (1841) ,00 zł 8. Reksio - wybieg dla psów (460) ,00 zł 9. Fontanna w Parku przy Bażantarni (1184) ,00 zł 10. Gra planszowa/zestaw-integracja, ćwiczenie pamięci, funkcji poznawczych, wsparcie rodzin, w których wystąpił udar mózgu/demencja (1692) ,00 zł 11. Zielona Oś Ursynowa - stwórzmy nowy park! (174) ,00 zł Wybrukowanie dojścia do przystanków Ursynów Płd. 01 przy ul. Ciszewskiego - wyjście z KEN Center (1079) Kurs bezpiecznego przechodzenia przez jezdnię i przejeżdżania przez pasy, plakaty, ulotki, filmy. (443) Mobilne planetarium do pokazów astronomicznych dla dzieci i młodzieży z Ursynowa (797) Zumba - bezpłatne zajęcia dla wszystkich z równoczesnymi zajęciami dla dzieci (638) 3 000,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł 16. Ścianka wspinaczkowa w parku im. Romana Kozłowskiego (1905) ,00 zł 17. Modernizacja chodnika przy ul. Bartoka przy północnej stronie ulicy. (1126) ,00 zł 18. Oznaczmy dojazdy (1030) ,00 zł 19. Przygodowy plac zabaw (1302) ,00 zł Udar mózgu? Demencja? O co chodzi, jak z tym żyć? Nie boimy się! Szkolimy się! (1689) "Józiek, na pustynię nas dają" Balcerkowa podczas eksmisji na blokowiska przy Alternatywy 4- wycieczki po Ursynowie (100) Rowerowy plac zabaw w okolicy górki Kazury (Trzech Szczytów) - Pumptrack Warszawa Ursynów (1235) ,00 zł 5 250,00 zł ,00 zł 23. Bezpieczne przejścia dla pieszych na al. KEN (355) ,00 zł 24. Narysowana Warszawa - Ursynów (676) ,00 zł 25. Warsztaty Modelarskie Made in Warsaw (2050) ,00 zł 26. Centrum Aktywności Wszelakich - Kuźnia Inspiracji (2415) ,00 zł Strona 2 / 6

3 Co łączy rycerza Andrzeja Ciołka z Julianem Ursynem Niemcewiczem? - wycieczki historyczne po Ursynowie (1084) Kosmos na Puławskiej! By ursynowski odcinek ulicy Puławskiej stał się przyjaźniejszy mieszkańcom obsiewamy go kosmosem. (2043) Pełna Kultura - zajęcia kulturalne dla dzieci i młodzieży w Domu Tradycji na Zielonym Ursynowie (1887) 5 250,00 zł ,00 zł ,00 zł 30. Wolna wola nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Ursynowa (854) ,00 zł 31. Bliżej siebie dalej od dopalaczy! (1309) ,00 zł 32. Miasteczko Ruchu Drogowego (510) ,00 zł "Weź mnie, przeczytaj mnie", czyli dzieci wymieniają się książkami w szkołach na Ursynowie (1856) Budki lęgowe dla ptaków na drzewach wzdłuż ulic osiedlowych SM "Na Skraju" - ochrona przyrody. (1100) ,00 zł 9 000,00 zł 35. Kolejne 50 drzew dla Ursynowa (244) ,00 zł Czterdziestolatek. Wystawa plenerowa i trasa turystyczna na 40-lecie Ursynowa. (457) Kosze na śmieci i ławeczki wzdłuż Rosoła i Ciszewskiego - Ursynów - Ochrona środowiska (1070) ,00 zł ,00 zł 38. Pracownia ceramiczna u Księżnej Izabeli (816) ,00 zł 39. Przykrycie boiska Orlik halą namiotową (1436) ,00 zł 40. Piękne i zadbane w każdym wieku kosmetyczne spotkania dla Seniorek z Ursynowa (1995) ,00 zł 41. Oznaczenie trasy biegu parkrun Warszawa - Ursynów (331) ,00 zł 42. Szkoła bez obowiązkowych prac domowych (641) ,00 zł 43. Wspólne potańcówki ursynowskie letnie spotkania z tańcami dla mieszkańców (2113) ,00 zł 44. Upiększamy ursynowskie ronda (175) ,00 zł 45. Rozgłośnia radiowa Radio Ursynów, z działającym telefonem zaufania jako miejsce pracy dla osób niepełnosprawnych. (2338) ,00 zł 46. Wspieraj swoje dziecko! Ocenianie kształtujące dla rodziców! - Ursynów (1627) ,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł Strona 3 / 6

4 B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Ursynów m.st. Warszawy dla obszaru Ursynów Wysoki Północny Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi ,00 zł 1. Ursynowskie Murale 2 (1874) ,00 zł 2. Biblioteka społeczna Imielin (665) 9 200,00 zł 3. Gimnastyka usprawniająca dla Seniorów w małych grupach (2303) ,00 zł 4. Cyfryzacja SP 310 Warszawa-Ursynów (943) ,00 zł 5. Bezpieczny plac zabaw dla dzieci (679) ,00 zł 6. Dzieciaki lubią ptaki - projekt pilotażowy (1244) 3 000,00 zł 7. Integracyjny plac zabaw przy Szkole Podstawowej Nr 343 (1989) ,00 zł 8. Renowacja i doposażenie placu zabaw przy ul.przybylskiego 11 na Ursynowie (691) ,00 zł 9. Czyste powietrze na Ursynowie - cykl spotkań edukacyjnych (1846) ,00 zł 10. Światła dla rodziców. (835) 3 000,00 zł 11. Imielin street workout park (664) ,00 zł Chrońmy przyrodę Ursynowa. Usuńmy jemiołę z terenu Spółdzielni Mieszkaniowej Na Skraju, Fortu Służew i okolic. (2462) Zadaszenie kompleksu boisk do siatkówki plażowej, beach soccera oraz piłki nożnej. (629) ,00 zł ,00 zł 14. Pracownia doświadczeń Młodzi Odkrywcy (951) ,00 zł 15. Estetyzacja szczytu Kopy Cwila (2103) ,00 zł 16. Bezpieczne dziecko na pasach - doświetlenie przejść dla pieszych (584) ,00 zł 17. Łączymy parki na Ursynowie Północnym (924) ,00 zł 18. Tulipanowe dywany na Ursynowie (1979) ,00 zł 19. Bezpieczna droga do szkoły i przedszkola - skwer na ul. ZWM bez parkowania pojazdów. (864) ,00 zł 20. Muzyka, która buduje - koncerty zespołów chrześcijańskich na Ursynowie (2530) ,00 zł 21. Modernizacja placu zabaw za Warusem ul. Kopcińskiego 9/Nugat 4 (872) ,00 zł Strona 4 / 6

5 22. Park im. R. Kozłowskiego - ścieżka piesza wzdłuż ścieżki rowerowej (1577) ,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 5 / 6

6 Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok ). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie.... Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi... (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 6 / 6