UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:"

Alicja Wójtowicz
7 lat temu
Przeglądów:

(miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Stare Bielany UWAGA!

1 (miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Stare Bielany UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi ,00 zł 1. Projekt 50+ kurs języka angielskiego dla dorosłych (1226) ,00 zł 2. Klub Gier Wszelakich (918) 6 000,00 zł 3. Chronimy jerzyki i wróble na Bielanach - skrzynki lęgowe (2534) ,00 zł Strona 1 / 5

2 4. Podaruj ciepło Warszawskim Amazonkom (2016) ,00 zł 5. Konkurs fotograficzny i wystawa plenerowa "Bielany okiem mieszkańców" (1907) ,00 zł 6. "Leć głosie po rosie..." - śpiewamy pieśni tradycyjne na Bielanach (2180) ,00 zł Park dla mieszkańców, czyli zabawa i odpoczynek między ul. Wilkońskiego a ul. Fukierów (1878) Dofinansowanie zakupu książek, audiobooków i literatury obcojęzycznej dla Biblioteki Publicznej w dzielnicy Bielany (1777) ,00 zł ,00 zł 9. Bezpłatne zajęcia z relaksacji i łagodnej jogi na Bielanach (1253) ,00 zł 10. Serek - Miejsce spotkań i relaksu przy metrze Słodowiec (2375) ,00 zł 11. Bielańskie multimedia (1325) ,00 zł 12. Cykl 7 spotkań rozwoju osobistego. "Doświadcz. Poczuj. Poznaj siebie" (1283) 8 800,00 zł 13. Organizacja miejsca do nauki pozalekcyjnej dla dzieci i młodzieży (2240) ,00 zł 14. Dziecko z natury - warsztaty świadomego rodzicielstwa (912) 9 900,00 zł 15. Chodnik wzdłuż ścieżki rowerowej Gwiaździsta - Pergaminów (737) ,00 zł 16. Przebudowa placu zabaw między budynkami przy ul. Andersena 2 i Reymonta 21 (2511) ,00 zł 17. Fortepian gabinetowy dla BOK na Goldoniego 1 (2705) ,00 zł 18. Warsztaty z alternatywnych metod komunikacji dla osób niepełnosprawnych ze znacznie ograniczonymi możliwościami porozumiewania się (1016) ,00 zł 19. Strefa aktywności dla Seniorów w Parku Kępa Potocka (1664) ,00 zł 20. Łąka kwietna w rejonie południowej stacji metra Wawrzyszew - Ekomiasto (1673) ,00 zł 21. Wypożyczalnia gier planszowych oraz miejsce do grania w Miejscu Aktywności Lokalnej (1865) 7 200,00 zł 22. Pij, Warszawo - na Bielanach (1101) ,00 zł 23. Snooker w bielańskich podstawówkach. Droga do Crucible (1923) ,00 zł 24. Serial dokumentalny "Nasze Bielany" (1891) ,00 zł 25. Bielańska Edukacyjna Telewizja Internetowa - BETI (2542) ,00 zł 26. Kort tenisowy i ścianka do treningu (2639) ,00 zł 27. Teatrzyki dla dzieci w Bibliotece dla Dzieci i Młodzieży nr 49, Al. Reymonta 6 (2735) 5 000,00 zł 28. Koszenie bez spalin i hałasu - Ekomiasto 1 (1667) ,00 zł Strona 2 / 5

3 29. Bezpłatne warsztaty rozwojowe dla rodziców, dziadków, opiekunów dzieci oraz osób stojących na progu rodzicielstwa (2722) ,00 zł 30. Chodnik przy ulicy Maczka (522) ,00 zł 31. Bezpłatne lekcje języka angielskiego dla mieszkańców Bielan oraz dostęp do aplikacji rozbudowującej słownictwo (1194) ,00 zł 32. Zagospodarowanie skweru przy ul. Schroegera (2537) ,00 zł 33. Eko Bielany - cykl spotkań i warsztatów na temat ekologicznego stylu życia (1257) ,00 zł 34. Ulica Podleśna - jasno i bezpiecznie (992) ,00 zł 35. Remont piwnicy Warszawskiego Stowarzyszenia Amazonek na Bielanach (2203) ,00 zł 36. Czysta Wisła na Bielanach (1824) ,00 zł 37. Badanie sprawności fizycznej i cech postawy ciała dzieci (1138) ,00 zł 38. Dzień walki z rakiem piersi na Bielanach (2387) 5 000,00 zł 39. Straż Pożarna - rewitalizacja placu przed bielańską remizą (2277) ,00 zł 40. "Nasz ogród" (2540) ,00 zł 41. Słoń Bielański przy Stawach Brustmana - zjeżdżalnia (535) ,00 zł 42. Bielańska plaża nad Wisłą (230) ,00 zł 43. Zajęcia pozalekcyjne językowe dla dzieci młodzieży (1938) ,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Stare Bielany Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi ,00 zł 1. Skwer bielański - Salonik Reymontowski (1983) ,00 zł 2. Naprawa trasy przez Las Lindego dla rowerzysty i pieszego (1924) ,00 zł 3. Przyjazne podwórko dla juniora i seniora na Przybyszewskiego 55 (1080) ,00 zł Strona 3 / 5

4 4. Film dokumentalny o Akademii Wychowania Fizycznego (1962) ,00 zł 5. Powstańcze śpiewanie przy muralu (978) ,00 zł 6. Piechotkowy okrąglak - podaruj mu drugą młodość (746) ,00 zł 7. Ławki na skwerze przy ul. Schroegera na wysokości Fontany i Lisowskiej (1293) ,00 zł Wygodniej i Bezpieczniej - remont ścieżki rowerowej wzdłuż Al. Zjednoczenia (Kasprowicza-Cegłowska) (2195) Muszla na placu zabaw - renowacja betonowej rzeźby z lat 50. i prezentacja historyczno-fotograficzna (1957) "Podwórko otwarte na świat" - przywrócenie dawnej świetności terenu przy ul. Marymonckiej 93/97 (1282) ,00 zł ,00 zł ,00 zł 11. Wymiana chodnika przy budynku Marymoncka 93/97 (1260) ,00 zł Modernizacja deptaków na Kasprowicza nad linią Metra Stare Bielany od Al. Zjednoczenia do ul. Podczaszyńskiego (298) Wypoziomowanie i modernizacja chodnika przy ulicy Grębałowskiej. Znaki informujące kierowców o obecności osób niepełnosprawnych (1550) Wygodniej i Bezpieczniej - remont ścieżki rowerowej wzdłuż Al. Reymonta (Broniewskiego-Żeromskiego) (2186) ,00 zł ,00 zł ,00 zł 15. Film dokumentalny "Stare Bielany we wspomnieniach" (1971) ,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5

5 Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok ). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1500/2016 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5

Podobne dokumenty

UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:

UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty: (miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Radiowo, Wólka Węglowa, Placówka, Huta UWAGA!