Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mil: sr@mopr.bytom.pl WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dne osoby ubiegjącej się o ustlenie prw do zsiłku pielęgncyjnego Imię Nzwisko PESEL *) Dt urodzeni Stn cywilny Obywtelstwo Miejsce zmieszkni: Ulic Nr domu Nr mieszkni Miejscowość Kod pocztowy Telefon Wnoszę o ustlenie prw do zsiłku pielęgncyjnego dl **) :... (imię i nzwisko) z tytułu: (zkreślić odpowiedni kwdrt) niepełnosprwności ukończeni 75 roku życi Dne osoby, której wniosek dotyczy ***) : Dt urodzeni:..... numer PESEL *):... Stn cywilny... Obywtelstwo:... Miejsce zmieszkni:... Telefon:... *) W przypdku, gdy nie ndno numeru PESEL, nleży podć numer dokumentu potwierdzjącego tożsmość. ** ) Jeżeli osob ubiegjąc się skłd wniosek o zsiłek pielęgncyjny dl osoby pełnoletniej, jest obowiązn przedstwić upowżnienie tej osoby do złożeni wniosku w jej imieniu, chyb że jest opiekunem prwnym. ***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegjącej się.
CZĘŚĆ II Oświdczenie służące ustleniu uprwnień do zsiłku pielęgncyjnego Oświdczm, że: - powyższe dne są prwdziwe, - zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do zsiłku pielęgncyjnego, - osob, której wniosek dotyczy, nie przebyw w instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie, tj. domu pomocy społecznej, plcówce opiekuńczo-wychowwczej, młodzieżowym ośrodku wychowwczym, schronisku dl nieletnich, zkłdzie poprwczym, reszcie śledczym, zkłdzie krnym, zkłdzie opiekuńczo-leczniczym, zkłdzie pielęgncyjno-opiekuńczym, tkże szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zpewniją nieodpłtnie pełne utrzymnie, - osob, której wniosek dotyczy, nie pobier zsiłku pielęgncyjnego w innej instytucji, - osob, której wniosek dotyczy, nie jest uprwnion do dodtku pielęgncyjnego, - członkowi rodziny nie przysługuje z grnicą świdczenie n pokrycie wydtków związnych z pielęgncją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy o zbezpieczeniu społecznym stnowią, że przysługujące z grnicą świdczenie n pokrycie wydtków związnych z opieką nie wyłącz prw do tkiego świdczeni n podstwie ustwy - przebywm/nie przebywm *) poz grnicmi Rzeczypospolitej Polskiej ** ) w pństwie, w którym mją zstosownie przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego ***), - członek mojej rodziny, w rozumieniu rt. 3 pkt 16 ustwy z dni 28 listopd 2003 r. o świdczenich rodzinnych, przebyw/nie przebyw *) poz grnicmi Rzeczypospolitej Polskiej ** ) w pństwie, w którym mją zstosownie przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego ***). *) Niepotrzebne skreślić. ** ) Nie dotyczy wyjzdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związnego z podjęciem przez dziecko ksztłceni poz grnicmi Rzeczypospolitej Polskiej. ***) Przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego mją zstosownie n terenie: Austrii, Belgii, Dnii, Finlndii, Frncji, Grecji, Hiszpnii, Holndii, Irlndii, Luksemburg, Niemiec, Portuglii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytnii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Mlty, Polski, Słowcji, Słowenii, Węgier, Bułgrii, Rumunii, Norwegii, Islndii, Liechtensteinu, Szwjcrii orz od 1 lipc 2013 r. Chorwcji. W przypdku zmin mjących wpływ n prwo do zsiłku pielęgncyjnego, w szczególności zistnieni okoliczności wymienionych powyżej, osob ubiegjąc się jest obowiązn niezwłocznie powidomić o tych zminch podmiot relizujący świdczeni rodzinne. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń rodzinnych o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wrz z odsetkmi ustwowymi z opóźnienie.... (dt, podpis osoby ubiegjącej się) Do wniosku dołączm nstępujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... 2
Art. 233. 1. ustwy z dni 06.06.1992 kodeks krny (Dz. U. nr 88 poz. 533 z późn. zm.). Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w postępowniu sądowym lub w innym postępowniu prowdzonym n podstwie ustwy, zeznje nieprwdę lub ztj prwdę, podleg krze pozbwieni wolności do lt 3. N podstwie Art. 83 1 Kodeksu Postępowni Administrcyjnego młżonek strony, wstępny, zstępny i rodzeństwo, orz jej powinowci pierwszego stopni orz osoby pozostjące ze stroną w stosunku przysposobieni, opieki lub kurteli mją prwo odmowy zeznń i odpowiedzi n pytni. Jednocześnie informujemy, że n podstwie rt. 28 ust. 1 tut. Orgn m prwo wstrzymć wypłtę świdczeń rodzinnych w przypdku nie udzieleni wymgnych wyjśnień. Oświdczm, że: Oświdczm, że jestem świdom/świdomy odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni......... (miejscowość, dt) (podpis osoby ubiegjącej się skłdjącej oświdczenie) Pouczenie N podstwie rt. 16 ustwy z dni 28 listopd 2003 r. o świdczenich rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwnej dlej ustwą, zsiłek pielęgncyjny przysługuje: 3
1) niepełnosprwnemu dziecku; 2) osobie niepełnosprwnej w wieku powyżej 16 roku życi, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności; 3) osobie, któr ukończył 75 lt. Zsiłek pielęgncyjny przysługuje tkże osobie niepełnosprwnej w wieku powyżej 16 roku życi, legitymującej się orzeczeniem o umirkownym stopniu niepełnosprwności, jeżeli niepełnosprwność powstł w wieku do ukończeni 21 roku życi. Zsiłek pielęgncyjny przysługuje: 1) obywtelom polskim, 2) cudzoziemcom: ) do których stosuje się przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego, b) jeżeli wynik to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zbezpieczeniu społecznym, c) przebywjącym n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej n podstwie zezwoleni n pobyt stły, zezwoleni n pobyt rezydent długoterminowego Unii Europejskiej, zezwoleni n pobyt czsowy udzielonego w związku z okolicznościmi, o których mow w rt. 127 lub rt. 186 ust. 1 pkt 3 ustwy z dni 12 grudni 2013 r. o cudzoziemcch (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskniem w Rzeczypospolitej Polskiej sttusu uchodźcy lub ochrony uzupełnijącej, jeżeli zmieszkują z członkmi rodzin n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posidjącym krtę pobytu z dnotcją dostęp do rynku prcy, z wyłączeniem obywteli pństw trzecich, którzy uzyskli zezwolenie n prcę n terytorium pństw członkowskiego n okres nieprzekrczjący sześciu miesięcy, obywteli pństw trzecich przyjętych w celu podjęci studiów orz obywteli pństw trzecich, którzy mją prwo do wykonywni prcy n podstwie wizy jeżeli zmieszkują n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zsiłkowy, w którym otrzymują świdczeni rodzinne, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy międzynrodowe o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej (rt. 1 ust. 2 i 3 ustwy). Zsiłek pielęgncyjny nie przysługuje: osobie przebywjącej w instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie, tj. domu pomocy społecznej, plcówce opiekuńczo-wychowwczej, schronisku dl nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowwczym, zkłdzie poprwczym, reszcie śledczym, zkłdzie krnym, zkłdzie opiekuńczo-leczniczym, zkłdzie pielęgncyjnoopiekuńczym, tkże szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zpewniją nieodpłtnie pełne utrzymnie, 4
osobie uprwnionej do dodtku pielęgncyjnego n podstwie przepisów ustwy z dni 17 grudni 1998 r. o emeryturch i rentch z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 748, z późn. zm.) orz n podstwie innych ustw, jeżeli członkowi rodziny z grnicą przysługuje świdczenie n pokrycie wydtków związnych z pielęgncją osoby, n którą jest skłdny wniosek, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej (rt. 16 ust. 5 ustwy). Osob ubiegjąc się jest obowiązn niezwłocznie powidomić podmiot wypłcjący zsiłek pielęgncyjny o kżdej zminie mjącej wpływ n prwo do zsiłku pielęgncyjnego, w tym również o przypdku wyjzdu osoby uprwnionej lub członk rodziny tej osoby poz grnicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń rodzinnych o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wrz z odsetkmi ustwowymi z opóźnienie. UWAGA: Zsdy ustlni prw do zsiłku pielęgncyjnego: Jeżeli wniosek o ustlenie prw do zsiłku pielęgncyjnego zostnie złożony w okresie trzech miesięcy, licząc od dni wydni orzeczeni o niepełnosprwności lub orzeczeni o stopniu niepełnosprwności, prwo to ustl się począwszy od miesiąc, w którym złożono wniosek o ustlenie niepełnosprwności lub stopni niepełnosprwności (rt. 24 ust. 2 ustwy). W przypdku złożeni wniosku o ustlenie prw do zsiłku pielęgncyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dni wydni orzeczeni o niepełnosprwności lub orzeczeni o stopniu niepełnosprwności, prwo do tego świdczeni ustl się, począwszy od miesiąc, w którym złożono wniosek o ustlenie prw do zsiłku pielęgncyjnego (rt. 24 ust. 2 ustwy). Prwo do zsiłku pielęgncyjnego ustl się n czs nieokreślony, chyb że orzeczenie o niepełnosprwności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprwności zostło wydne n czs określony. W przypdku wydni orzeczeni o niepełnosprwności lub orzeczeni o stopniu niepełnosprwności n czs określony prwo do zsiłku pielęgncyjnego ustl się do osttniego dni miesiąc, w którym upływ termin wżności orzeczeni (rt. 24 ust. 4 ustwy). Oświdczm, że zpoznłm/zpoznłem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, dt i podpis osoby skłdjącej oświdczenie) 5
6