Małgorzata Sarzalska Z-ca Dyrektora Departamentu Analiz Ekonomicznych i Prognoz Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej Warszawa, 25 lutego 2014 Szanowna Pani, Międzynarodowy Program Polityki Narkotykowej (Global Drug Policy program) w Open Society Foundations od 2008 roku aktywnie działa na gruncie polskim i międzynarodowym na rzecz przestrzegania praw osób używających i uzależnionych od substancji psychoaktywnych, w tym osób żyjących z HIV http://www.opensocietyfoundations.org/about/programs/global-drug-policy-program W Polsce współpracujemy z licznymi instytucjami i organizacjami, w tym z Helsińską Fundacją Praw Człowieka, która poinformowała nas o trwających konsultacjach w sprawie sprawozdania Polski z wykonywania Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Socjalnych i Kulturalnych. Pozwalam sobie przesłać kilka uwag dotyczących przestrzegania na gruncie polskim prawa do ochrony zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji użytkowników (rekreacyjnych i uzależnionych) substancji psychoaktywnych i osób zakażonych HIV, odnotowując fakt, iż zapobieganie zaburzeniom psychicznym przez działania prewencyjno-promocyjne; ograniczenie używania substancji psychoaktywnych i związanych z tym szkód zdrowotnych; oraz zwiększenie skuteczności zapobiegania chorobom zakaźnym i zakażeniom znalazły się wśród celów Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007-2015. Odnośnie punktu 583 Sprawozdania Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z HIV, 2007-2011, 2012-2016 i punktu 584 Sprawozdania Paragraf 30 konkluzji: ograniczony dostęp nosicieli wirusa HIV do terapii, szczególnie osób uzależnionych od narkotyków. Stwierdzenie, iż "wszyscy pacjenci zakażeni HIV i chorzy na AIDS wymagający leczenia antyretrowirusowego ze wskazań klinicznych i medycznych mają dostęp do ujednoliconego systemu opieki medycznej i nowoczesnej terapii HAART" nie odpowiada prawdzie. Pracownicy programów pomocowych skierowanych do użytkowników substancji psychoaktywnych, zwłaszcza do użytkowników iniekcyjnych, raportują wciąż luki w dostępie do leczenia swoich klientów. Co więcej, nie możemy mówić w Polsce o dostępie do leczenia dla wszystkich zakażonych, podczas gdy nie znana jest ich liczba. Od lat kraj nasz ma jeden z najniższych wskaźników testowania na obecność HIV w Europie. Jest to zaledwie 4,9 testu na 1000 mieszkańców. Dla porównania ten wskaznik na Słowacji wynosi 20,1, na
Łotwie 26,2, w Czechach 33,6, a w krajach o najlepszych wynikach sięga 60,1 w Belgii i 76,9 we Francji (na podst. ECDC and WHO (2011) Surveillance Report: HIV/AIDS Surveillance in Europe 2011). Bardzo ograniczona jest także nasza wiedza epidemiologiczna o drogach zakażenia u osób, u których wykryto wirusa. Według danych z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego np. we wrześniu 2012 w przypadku 88,1% zarejestrowanych 101 nowowykrytych zakażeń HIV nie podano drogi zakażenia. Z powodu niekompletności danych pochodzących z Polski, Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC, ang. European Centre for Disease Prevention and Control) nie uwzględnia ich w swoich raportach nt. trendów panujących w Europie, mogłyby bowiem zafałszować obraz regionu. Taka sytuacja ma miejsce poza Polską jeszcze tylko w jednym państwie europejskim. Nie tylko samo poszerzenie dostępności do testowania jest więc naglącą potrzebą, również pełna informacja na temat tego, w jaki sposób zakaziły się osoby juz przetestowane, to konieczność. Dopiero kompletna wiedza na temat rozwoju epidemii HIV w naszym kraju pozwoli na stwierdzenie, że wszyscy potrzebujący mają zagwarantowane nieodpłatne i adekwatne leczenie. Odnośnie punktu 672 Sprawozdania Działania wynikające z Krajowego programu przeciwdziałania narkomanii na lata 2006-2010 oraz 2011-2016 i punktu 678 Sprawozdania Paragraf 26 konkluzji: zapewnienie wszystkim dostępu do skutecznej terapii zastępczej, w tym osobom przebywającym w zakładach karnych. Jakkolwiek prawdą jest, że dostęp do terapii zastępczej dla uzależnionych od opiatów, przebywających w zakładach karnych poprawił się w ciągu ostatnich miesięcy, to dostęp do programów leczenia substytucyjnego dla osób pozostających na wolności jest nadal niewystarczający. Jest ono dostępne zaledwie dla 8% potrzebujących według danych Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA, ang. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) (na podst. EMCDDA (2012) Opioid substitution treatment coverage. Statistical bulletin 2012) lub dla 15% według danych Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii (na podst. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii (2012) Leczenie substytucyjne. http://www.kbpn.gov.pl/portal?id=1069927; oraz Sierosławski J (2012) Oszacowanie liczby problemowych użytkowników opioidów w Polsce. Alkoholizm i Narkomania 25, 4, 347 356). Dla porównania, w tym samym czasie w Niemczech leczonych substytucyjnie było 49% potrzebujących, a w Czechach 54% (na podst. EMCDDA (2012) Opioid substitution treatment coverage. Statistical bulletin 2012). Odnośnie punktu 672 Sprawozdania Działania wynikające z Krajowego programu przeciwdziałania narkomanii na lata 2006-2010 oraz 2011-2016 i punktu 674 Sprawozdania Działania z zakresu ograniczania ryzyka szkód zdrowotnych wśród okazjonalnych użytkowników narkotyków...
Według zapisów Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2011-2016 (w rozdziale Leczenie, rehabilitacja, ograniczanie szkód zdrowotnych i reintegracja społeczna. Kierunek 2: Poprawa stanu zdrowia osób używających szkodliwie i osób uzależnionych od narkotyków 2.2-2.6) Polska zobowiązała się do realizowania założeń redukcji szkód. Filozofia ta i wynikający z niej szeroki wachlarz działań, nastawionych na zmniejszanie negatywnych konsekwencji używania i nadużywania substancji psychoaktywnych, dotykających osoby używające, ale także ich rodziny i całe społeczeństwo - jest jednym z filarów skutecznej i opartej na faktach naukowych polityki narkotykowej. Jej efektywność została niejednokrotnie potwierdzona badaniami (m.in. na podst. UNAIDS (2005) Joint UNAIDS statement on HIV Prevention and Care Strategies for Drug Users; Hunt N, Ashton M, Lenton S, Mitcheson L, Nelles B, Stimson G (2003) A review of the evidence-base for harm reduction approaches to drug use. UK: Forward Thinking on Drugs; Degenhardt L, Mathers B, Vickerman P, Rhodes T, Latkin C, Hickman M (2010) Prevention of HIV infection for people who inject drugs: Why individual, structural, and combination approaches are needed. Lancet, July 24, 376, 285 301). Do przykładowych działań z zakresu redukcji szkód należą: wymiana igieł i strzykawek oraz rozdawanie prezerwatyw; prowadzenie terapii substytucyjnej osób uzależnionych od opioidów; zapewnienie dostępu do leczenia w szczególności związanego z zakażeniami HIV, HCV i gruźlicą; prowadzenie rzetelnych, opartych na badaniach naukowych i uczciwych programów profilaktycznych i prewencyjnych (tj. wszelkich działań mających przyczynić się do zwiększenia wiedzy na temat substancji psychoaktywnych). Tymczasem Sprawozdanie odnosi się tylko do działań podejmowanych w miejscach o zwiększonym narażeniu na kontakt ze środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i środkami zastępczymi (kluby, dyskoteki, imprezy masowe), z pominięciem wszelkich pozostałych typów oddziaływań. A trzeba zauważyć, że (poza ograniczonym dostępem do terapii substytucyjnej oraz testów i terapii w przypadku zakażenia HIV): - liczba i zakres programów wymiany igieł i strzykawek, rekomendowanych jako najskuteczniejsza forma zapobiegania zakażeniom HIV wśród iniekcyjnych użytkowników substancji psychoaktwynych (na podst. UNAIDS (2007) Practical Guidelines for Intensifying HIV Prevention: Towards Universal Access), w Polsce od lat systematycznie spade (co potwierdzają dane z Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii); - naloksonem, czyli substancją ratującą życie osobom uzależnionym w momencie przedawkowania, nie dysponują nawet wszystkie polskie karetki; - nie istnieją w Polsce tzw. pokoje iniekcyjne, które z powodzeniem funkcjonują w Szwecji, Norwegii, Portugalii, Holandii, Hiszpanii, Luksemburgu, Niemczech, Kanadzie, a od niedawna także we Francji. Na opisane powyżej kwestie zwrócił uwagę Anand Grover, Specjalny Sprawozdawca ONZ ds. Zdrowia podczas misji do Polski w 2009 roku. W przedstawionym później przed Radą Praw Człowieka ONZ raporcie (Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, Anand Grover, 2010) wezwał on Polskę do realizowania polityki redukcji szkód, w tym do zapewnienia szerokiego dostępu do wymiany igieł i
strzykawek, terapii substytucyjnej oraz innych form redukcji szkód na terenie całego kraju, (...) nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii tak, by uniknąć penalizacji posiadania małych ilości narkotyków, (...) zapewnienia aktywnego udziału użytkowników narkotyków oraz innych marginalizowanych grup w stanowieniu polityki i programów na poziomie lokalnym, regionalnym i krajowym. W swoim raporcie Specjalny Sprawozdawca pisze: 57. Państwa będące stronami Międzynarodowego Paktu Praw Ekonomicznych, Społecznych i Kulturalnych są zobligowane do przestrzegania, chronienia i realizowania prawa do zdrowia i muszą znaleźć środki, by zapobiegać rozwojowi epidemii. (...) 58. Profilaktyka i leczenie HIV opiera się w znaczącym stopniu na redukcji szkód prowadzonej przez państwo. Redukcja szkód może być rozumiana szeroko jako redukcja zdrowotnych i społecznych szkód związanych z używaniem narkotyków. 59. Strategie redukcji szkód obejmują dystrybucję czystych igieł i strzykawek, pracę w środowisku (outreach) i edukację rówieśniczą (peer education), promocję używania prezerwatyw wśród sięgających po narkotyki i ich partnerów. Jest również powszechnie uznane, że do interwencji z zakresu redukcji szkód należy też leczenie substytucyjne jako niezwykle skuteczna metoda zapobiegania transmisji HIV oraz poprawy jakości życia osób stosujących narkotyki drogą iniekcyjną. (...) 60. Specjalny Sprawozdawca pragnie podkreślić, że krajowe zapisy prawa karnego oraz inne regulacje prawne mają ogromne znaczenie dla sukcesu działań reduk cji szkód prowadzonych w danym państwie. Krajowe prawo karne musi być komplementarne ze strategiami i programami redukcji szkód. W tym sensie prawo karne nie powinno utrudniać, ale wspierać środki podejmowane przez państwo w celu redukcji przenoszenia zakażenia HIV, zapewnienia opieki i lecze nia związanego z zakażeniem HIV ludziom używającym substancji psychoaktywnych. Badania wykazały, że prawo zakazujące posiadania strzykawek i promujące takie praktyki organów ścigania, które skierowane są przeciwko użytkownikom narkotyków, zwiększają ryzyko rozprzestrzeniania się HIV oraz pośrednio i bezpośrednio prowadzą do innymi konsekwencji związanych ze zdrowiem. Ponadto bardzo prawdopodobne, że takie prawo wywoła u użytkowników narkotyków strach przed szukaniem leczenia i innych form pomocy, sprzyjając dalszym niebezpiecznym praktykom i ryzykownym zachowaniom. (...) 70. (...) trendy wskazują, że choć leczenie substytucyjne jest [w Polsce] dostępne, to leczenie polegające na utrzymaniu całkowitej abstynencji wciąż jest metodą dominującą. Jest to przedmiotem szczególnej troski, ponieważ badania wykazują, że leczenie substytucyjne jest znacznie skuteczniejszym i mniej kosztownym sposobem leczenia uzależnienia. 71. (...) należy kontynuować wysiłki, by zapewnić szerszy i łatwiejszy dostęp do metadonu. Każdy, kto jest uzależniony od opiatów, ma prawo do skutecznego leczenia opartego na dowodach naukowych. (...) 76. Co więcej, bardzo niepokoi, że ludzie nie traktują poważnie ryzyka zakażenia HIV, że zakażenie HIV jest często wykrywane za późno, że istnieje stała konieczność zwiększania dostępności do leczenia antyretrowirusowego oraz że niewiele środków finansowych przeznacza się na profilaktykę HIV, w
wyniku czego punktów konsultacyjno-diagnostycznych jest niewiele, a organizacjom pozarządowym brakuje środków finansowych na wdrażanie programów. (...) 79. Ponieważ większość funduszy wydawana jest na leczenie HIV, martwi luka w finansowaniu i realizowaniu profilaktyki. Ma to wpływ na działania profilaktyczne, także w postaci redukcji szkód. W związku z tym potrzebny jest rozwój profilaktyki, łącznie z redukcją szkód. Mam nadzieję, że powyższe uwagi będą przydatne w uzupełnianiu Sprawozdania Polski z wykonywania Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Socjalnych i Kulturalnych. Liczę, że znajdą swój oddźwięk zarówno w jego treści, jak i w dalszych strategiach z dziedziny polityki narkotykowej opracowywanych i wdrażanych w przyszłości w Polsce. Ze swojej strony deklaruję gotowość do współpracy, jeśli doświadczenia Global Drug Policy program okazałyby się dla Ministerstwa użyteczne. Z wyrazami szacunku, Kasia Malinowska-Sempruch Dyrektor Global Drug Policy program, Open Society Foundations Kontakt w Polsce poprzez: Magdalena Dąbkowska, krajowy konsultant Global Drug Policy program e-mail: drug.policy@opensocietyfoundations.org tel. + 48 511 966 107