Załącznik Nr 1 do zaproszenia z dnia 14 04 2016r.. pieczątka firmowa FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Ja/My, niżej podpisany/-i*:... działając w imieniu i na rzecz:... ( pełna nazwa Wykonawcy )... ( adres siedziby wykonawcy ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... REGON...; NIP.... ( adres do korespondencji ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty cenowej w postępowaniu o udzielenia zamówienia publicznego na realizowanie: Dostawy Produktów jednorazowego użytku Oznaczenie sprawy: 05/ZO/2016 dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bochni 32 700 Bochnia, ul. Floris 16 składam/-y* niniejszą ofertę i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za ceny jednostkowe brutto wyszczególnione w poniższej tabeli. 1
L.p. Nazwa towaru J.m. Plan. ilość Cena jednostkowa zł NETTO VAT BRUTTO Wartość zł BRUTTO ( 4 x 7 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 1. CEWNIK DO ODSYS. CH 06 szt 5 2. CEWNIK DO ODSYS. CH 10 szt 10 3. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-08 szt 10 4. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-14 szt 2 5. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-16 szt 2 6. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-18 szt 2 7. CEWNIK DO POD. TLENU DLA NOWORODK szt 1 8. CEWNIK DO PODAWANIA TLENU szt 4 9. CEWNIK FOLEY CH-16 szt 4 10. CEWNIK FOLEY CH-18 szt 7 11. CEWNIK FOLEY CH-20 szt 2 12. CZYŚCIWO MIĘKKIE op 120 13. ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 4 x 1 op 10 14. ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 6 x 1 op 10 15. ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 8 x 1 op 1 16. FARTUCH 1 x użytku op 10 17. GAZA JAŁOWA 0,5m op 30 18. GAZA JAŁOWA 1m op 15 19. GAZIKI DO DEZYFEKCJI SKÓRY a 100 op 7 20. IGŁA 0,6 MOTYLEK (nieb) szt 50 21. IGŁY 0,7 x 30 BD op 25 22. IGŁY 0,45 x 16 BD op 15 23. IGŁY 0,6 x 30 BD op 5 24. IGŁY 0,7 x 40 BD op 100 25. IGŁY 0,8 x 40 BD op 50 26. IGŁY 0,9 x 40 BD op 50 27. IGŁY 1,1 x 40 a 100 BD op 50 28. IGŁY 1,2 x 40 a 100 BD op 10 29. IIGŁY 0,5 x 25 a 100 BD op 50 30. KIELISZKI DO LEKÓW PLASTIKOWE op 380 31. KOC RATUNK. 160x210 srebrno-złoty niejał szt 3 32. KOMPRES N.J. 7,5 x 7,5 a 100 op 25 33. KOMPRES 5 x 5 a 100 NJ 13-nitk. 8 w-w op 1000 34. KOMPRES ŻELOWY op 1 35. KOMPRESY 5 x 5 ster. a 3szt MATOCOMP op 1800 36. KOMPRESY 10 x 10 a 3szt jał. MATOCOMP op 20 37. KOMPRESY 7 x 7 ster a 3szt MATOCOMP op 350 38. KOMPRESY 9 x 9 ster. a 3 szt MATOCOMP op 500 39. KOMPRESY GAZ. NIEJ. 5 x 5 17 nitk 8 w-w op 200 40. LIGNINA ROLKA rol 200 41. LIGNINA W ARKUSZACH a 5kg op 5 42. LÓD SZTUCZNY op 2 43. MASECZKA RATOWNICZA szt 5 44. MASKA jednorazowa szt 400 2
45. MASKA TLENOW. dla DZIECI I DOROSŁYCH szt 3 46. MISKA NERKOWATA z PCW rozm. 28cm szt 10 47. MISKA NERKOWATA jednorazowa 0,7 L szt 40 48. x x x x x x x 49. OLIWKA 500ml szt 30 50. OPASKA DZIANA 5cm x 4m szt 50 51. OPASKA DZIANA 10cm x 4 szt 300 52. OPASKA DZIANA 15cm x 4 szt 40 53. OPASKA DZIANA 15cm x 4m szt 10 54. OPASKA elastyczna 4 x 10 szt 2 55. OPASKA elastyczna 5 x 12 szt 6 56. OPASKA elastyczna 5 x 15 szt 5 57. OPASKA elastyczna 5 x 8 szt 4 58. OSŁONKA na termometr op 3 59. x x x x x x x 60. OSTRZA jednorazowe op 4 61. PAPIER DO EKG ASCARD B56 A4 rol 150 62. PAPIER DO USG MITSUBISHI K65 HM rol 40 63. PENSETA j.u szt 80 64. x x x x x x x 65. PLASTER 5cm x 10m op 10 66. PLASTER CHIR. 10 x 10 op 2 67. PLASTER COSMOPOR 10 x 6 op 2 68. PLASTER COSMOPOR 10 x 8 op 2 69. PLASTER COSMOPOR 15 x 8 op 5 70. PLASTER COSMOPOR 25 x 10 op 5 71. PLASTER COSMOPOR 7,2 x 5 op 10 72. PLASTER DO VENFLONU szt 500 73. PLASTER MEDIPORE 10x10 op 2 74. PLASTER MEDIPORE 5x10 op 2 75. PLASTER POLO-POR 5 x 1,25 op 10 76. PLASTER POLO-VIS 1,25 x 5 op 900 77. X X X X X X X 78. x PLASTER POLO-VIS jedw. 2,5 x 5 szt 10 79. PLASTER PRESTOVIS 1x6 op 10 80. PLASTER PRESTOVIS 1x8 op 150 81. PLASTER STERIL 10x 25 op 1 82. PLASTER STERIL 6x 10 op 1 83. PLASTER TKANINA z opatr. 6 x 1 op 10 84. PLASTER TKANINA 2,5 x 5 op 10 85. PODKŁAD OCHRONNY 51 x 80 szt 4 86. PODKŁAD ochronny foliow. 51x50 szt 4 87. POJEMNIK NA ODPADY 0,7L szt 70 88. POJEMNIK NA ODPADY 10 BENE szt 100 89. POJEMNIK NA ODPADY 10L szt 300 90. POJEMNIK NA ODPADY 1L szt 400 91. POJEMNIK NA ODPADY 2L szt 300 92. POJEMNIK NA ODPADY 3,5L szt 90 3
93. POJEMNIK NA ODPADY 4L BENE szt 60 94. POJEMNIK NA ODPADY 5L szt 300 95. POŚCIEL jednorazowa komplet op 1 96. PRZEŚCIERADŁO 1 x użytku szt 70 97. PRZEŚCIERADŁO PAPIEROWE 50cm rol 400 98. PRZEŚCIERADŁO PAPIEROWE 60cm rol 70 99. PRZYLEPIEC OMNIFIX 10 x 15 op 2 100. PRZYLEPIEC OMNIFIX 10 x 5 op 1 101. PRZYLEPIEC PLAST. NA ROLCE szer. 1,25cm szt 6 102. PRZYLEPIEC PLAST. NA ROLCE szer. 2,5cm szt 12 103. PRZYRZĄD DO INFUZJI op 200 104. RĘKAWICE LATEX L pudrowe op 10 105. RĘKAWICE LATEX M pudrowe op 130 106. RĘKAWICE LATEX S pudrowe op 30 107. RĘKAWICE LATEX L bezpudrowe op 10 108. RĘKAWICE LATEX M bezpudrowe op 250 109. RĘKAWICE LATEX S bezpudrowe op 60 110. RĘKAWICE nitrylowe M a200 op 200 111. RĘKAWICE nitrylowe XS a100 op 20 112. RĘKAWICE STERYLNE - 1 para pr 200 113. RĘKAWICE VINYL L a 100 bezpudrowe op 20 114. RĘKAWICE VINYL M a 100 bezpudrowe op 500 115. RĘKAWICE VINYL S a 100 bezpudrowe op 20 116. RĘKAWICE VINYL XS a 100 bezpudrowe op 10 117. RĘKAWICE VINYL L a 100 pudrowe op 40 118. RĘKAWICE VINYL M a 100 pudrowe op 100 119. RĘKAWICE VINYL S a 100 pudrowe op 10 120. RĘKAWICE VINYL XS a 100 pudrowe op 10 121. RURKA GUEDEL nr 0 szt 2 122. RURKA GUEDEL nr 00 szt 2 123. RURKA GUEDEL nr 1 szt 2 124. RURKA GUEDEL nr 2 szt 2 125. RURKA GUEDEL nr 3 szt 2 126. RURKA GUEDEL nr 4 szt 2 127. RURKA INTUBAC. Z MANK. 3 szt 2 128. RURKA INTUBAC. Z MANK. 4 szt 2 129. RURKA INTUBAC. Z MANK. 5,5 szt 2 130. RURKA INTUBAC. Z MANK. 7 szt 2 131. RURKA INTUBAC. Z MANK. 7,5 szt 2 132. RURKA INTUBAC. Z MANK. 8 szt 2 133. RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 3 szt 2 134. RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 4 szt 2 135. STAZA wielokrotnego uzycia szt 20 136. STRZYKAWKA 10ml a 100 BD op 10 137. STRZYKAWKA 20ml a 100 BD op 10 138. STRZYKAWKA 2ml a 100 BD op 70 139. STRZYKAWKA 5ml a 100 BD op 120 140. STRZYKAWKA cewnikowa - 100ml szt 150 141. SZPATUŁKI DREWNIANE a 100 op 150 4
142. TERMOMETR BEZRTĘCIOWY szt 1 143. TOREBKA NA WYMIOCINY op 5 144. X X X X X X X 145. X X X X X X x 146. WATA 500g op 4 WENFLON zastawka Safeflow koreczek niekapek 147. nieb. szt 20 WENFLON zastawka Safeflow koreczek niekapek 148. róż. szt 20 149. WENFLON PRO SAFETY NIEBIESKI BD szt 70 150. DWENFLON PRO SAFETY RÓŻOWY BF szt 70 151. WENFLON NIEBIESKI 0,8 szt 200 152. WENFLON RÓŻOWY 1,0 szt 40 153. WENFLON ZIELONY 1,2 szt 20 154. WENFLON ŻÓŁTY 0,7 szt 20 155. WOREK NA MOCZ szt 10 156. WZIERNIK DO OTOSKOPU 2,75mm szt 20 157. WZIERNIK DO OTOSKOPU 4,25mm szt 15 158. ZATYCZKA DO CEWNIKA szt 5 159. ZESTAW DO CEWNIKOWANIA op 5 160. ŻEL DO EKG 0,5L szt 4 161. ŻEL do fluoryzacji op 15 162. ŻEL DO USG a 5L szt 5 163. ŻEL DO USG AQUASONIC a 5L szt 10 164. ŻELOWY OKŁAD CIEPŁO-ZIMNY szt 2 165. RĘKAWICE nitrylowe S a100 op 20 166. CHUSTA TRÓKĄTNA bawełniana szt 10 167. SZYNA KRAMERA 1000 x 100 szt 5 168. SZYNA KRAMERA 1500 x 100 szt 5 169. SZYNA KRAMERA 600 x 50 szt 5 RAZEM X X X X X Oświadczamy, że: 1. zamówione partie produktów będziemy dostarczać w terminie. dni roboczych licząc od dnia od otrzymania zamówienia 2. dostarczane produkty będą wysokiej jakości i charakteryzują się trwałością oraz niezawodnością, posiadają wszelkie niezbędne dopuszczenia i certyfikaty oraz spełniają wszystkie określone obowiązującymi przepisami normy. 3. produkty nie oferowane wykreślić lub kolumny cenowe pozostawić nie zapisane. dnia 2016r. ( miejscowość ) 5
6... podpis i pieczątka Wykonawcy